關燕，彭麗華，李克，段紅福

(鄭州市中醫(yī)院 藥學部，河南 鄭州 450007)

我國獨創(chuàng)新劑型中藥注射劑是中醫(yī)藥理論與現(xiàn)代技術結合的產(chǎn)物，該藥物能直接作用于肌肉、血液中，與傳統(tǒng)中藥相比，中藥注射劑具有生物利用度高、血藥濃度高、作用迅速等優(yōu)勢，臨床治療中應用廣泛，發(fā)揮著重要作用[1-2]。但隨著中藥注射劑的使用和種類不斷增多，該藥物不合理使用的情況日漸凸顯，增加了患者的用藥風險。據(jù)報告[3]顯示，2021年藥品不良反應/事件中，中藥占比13.0%；嚴重不良反應/事件中，中藥占比5.1%，其中27.5%是注射給藥。住院部患者病情相對門診患者嚴重復雜，加強住院患者用藥醫(yī)囑審核，分析不合理用藥因素，是提高住院患者安全用藥的重要保障。帕累托圖(柏拉圖)[4]在EXCEL中亦稱主次分析圖、排列圖，由V.Pareto名字命名，是用來識別消耗最多資源的少部分因素統(tǒng)計分析方法，其目的是組織、優(yōu)化最高至最低的數(shù)據(jù)，能從大量數(shù)據(jù)庫中找出主要、次要因素，并以圖形形式直觀表達出來。臨床分析中可通過帕累托圖區(qū)分藥物使用的主要、次要因素。本研究對鄭州市中醫(yī)院住院部患者中藥注射劑不合理醫(yī)囑情況用帕累托圖進行分析，了解本院中藥注射劑應用不合理現(xiàn)狀，為臨床中藥注射劑的合理使用提供數(shù)據(jù)支撐?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過本院醫(yī)院信息系統(tǒng) (HIS系統(tǒng))隨機抽取2020年1月至2021年12月住院使用中藥注射劑的1317份病歷。中藥注射劑納入標準為國藥準字“Z”開頭的注射劑。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

按照《藥品說明書》[5]、《中藥注射劑臨床應用基本原則》[6]、《中成藥臨床用藥指導原則》[7]等資料，采取回顧性分析的方法，分析中藥注射劑的使用合理性情況。

1.3 繪制帕累托圖

數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析采用Excel 2016軟件，將中藥注射劑醫(yī)囑不合理用藥情況進行分類，同時按照構成比對其進行排序。根據(jù)帕累托圖分類原則，將因素按照重要性分為A、B、C三類。其中A、B、C類分別為主要、次要、一般因素，累計構成比區(qū)間范圍為主要因素0%～80%、次要因素81%～90%、一般因素91%～100%。將不合理用藥類型作為橫坐標，不合理用藥類型出現(xiàn)的總頻次為縱坐標做直方圖，累計構成比做縱坐標做折線圖，最后以橫坐標為基準，將直方圖和折線圖合并進行帕累托圖繪制。

2 結 果

2.1 中藥注射劑醫(yī)囑不合理用藥類型分布及因素類型

在篩選出的1317份中藥注射劑病歷中，不合理用藥情況存在415份(占比31.51%)；不合理用藥累計頻次為474次，不合理用藥類型共9種，其中頻次數(shù)排序居前三位的為超劑量用藥、稀釋比例不適宜和適應癥不適宜。次數(shù)構成比分別為31.01%、30.17%和10.55%。見表l。

表1 中藥注射劑醫(yī)囑不合理用藥類型分布及因素類型

2.2 不合理用藥類型的帕累托圖

中藥注射劑醫(yī)囑不合理應用的主要因素為超劑量用藥、稀釋比例不適宜及適應證不適宜；次要因素為未單獨使用；一般因素為選擇溶媒不適宜、超療程用藥、未沖管或沖管劑量不足、重復用藥，給藥途徑不適宜。見圖1。

圖1 中藥注射劑醫(yī)囑不合理用藥類型的帕累托圖

3 討 論

中藥注射劑是遵循中醫(yī)藥理論并結合實踐經(jīng)驗，利用先進技術通過藥材提純、配液、過濾、裝罐、滅菌、印子包裝等過程制成的我國獨創(chuàng)新制劑，具有起效快、療效好等優(yōu)勢，中藥注射劑的研制打破了傳統(tǒng)中藥只適合治療慢性疾病的傳統(tǒng)觀念，彌補了中醫(yī)臨床急救用藥的空缺，但隨著中藥注射劑品種日益增多、使用越發(fā)廣泛，不合理用藥情況出現(xiàn)愈加頻繁，而用藥醫(yī)囑在中藥注射劑在臨床治療環(huán)節(jié)中起重要作用。

3.1 不合理用藥主要因素分析

3.1.1 超劑量用藥情況

本院住院部分病歷中存在中藥注射劑單次超劑量用藥情況。例如，藥品說明書中規(guī)定天麻素注射液單次劑量為6 mL，但調查中發(fā)現(xiàn)有82例病歷中天麻素注射液單次劑量為8～10 mL；血塞通粉針單次劑量為200～400 mg，但有醫(yī)囑使用600～800 mg的單次劑量。臨床超劑量用藥是導致中藥注射液治療發(fā)生不良反應的一項重要原因，中藥注射劑的超劑量使用，尤其是靜脈滴注給藥，可能會增加無效療效和不良反應發(fā)生率，對患者的治療造成不良影響[8]，中藥注射劑超劑量使用會導致藥物進入人體后血藥濃度過高，如果超出治療窗范圍會引起毒性反應。尤其是老年患者、未成年患者及肝功能受損的患者等，若隨意超劑量使用中藥注射劑，易增加不良反應發(fā)生的風險。建議用藥時要充分結合患者病情，臨床醫(yī)師需嚴格按照藥品說明書中標注劑量開具醫(yī)囑，避免加大用量造成不良反應的發(fā)生。

3.1.2 稀釋比例不適宜

稀釋比例不適宜多見于使用的溶媒體積不足，從而導致藥物配伍濃度過高。例如，艾迪注射液說明書要求溶媒為400～450 mL，而調查中發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)囑中所用溶媒是250 mL，從而藥物濃度過高；有病歷中使用益氣復脈粉針5.2 g+5%葡萄糖注射液100 mL，但益氣復脈粉針說明書中注明需用250～500 mL溶媒進行稀釋；參附注射液需用250～500 mL溶媒稀釋后使用，但有12例病歷中未進行稀釋直接靜脈滴注。中藥注射劑溶液中的微粒數(shù)隨配伍濃度升高而增加，不溶性微粒數(shù)增加，可能引發(fā)靜脈炎等不良反應[9-10]。有文獻報道[11]：一患者在靜滴稀釋配比為100 mL∶250 mL的艾迪注射液后，出現(xiàn)面部發(fā)熱、心悸等癥狀。稀釋比例不適宜產(chǎn)生的原因除了部分醫(yī)師對說明書內(nèi)容不夠了解外，還有臨床醫(yī)師在考慮疾病原因、患兒特質時擔心輸液量過多，從而減少溶媒體積，進而導致因稀釋比例不適宜造成藥物濃度過高。臨床中應根據(jù)中藥注射劑說明書規(guī)定選擇合適的溶媒體積，不可隨意改變?nèi)苊接昧?，避免對患者造成傷害?/p>

3.1.3 適應證不適宜

中藥注射劑使用適應癥不適宜主要表現(xiàn)為超說明書用藥，如丹參多酚酸鹽注射劑在說明書中的規(guī)定用于治療中風病中經(jīng)絡(輕中度腦梗死)恢復期瘀血阻絡證，但臨床被用于頸椎病、腰椎間盤突出；血栓通粉針說明書中標注主要用于瘀血阻絡、中風偏癱、胸痹心痛等的治療，而該藥在本院胃炎、膝關節(jié)骨關節(jié)病患者中也有使用；瓜蔞皮注射液說明書中標注主要用于痰濁阻絡之冠心病、穩(wěn)定型心絞痛，而臨床中有用于骨折患者的治療；丹紅注射液說明書中標注主要用于胸痹、中風等疾病中，而臨床中該藥也有用于外科手術的骨折患者中。相關指導原則[12]指出：中藥注射劑在應用時不能超說明書規(guī)定的功能主治用藥。作為以中醫(yī)藥理論為指導的藥物，中藥注射劑應用時需遵循中醫(yī)辨證理念，有研究[13]證實，在一定程度上辨證用藥具有減少不良反應的作用，而辨證有誤，藥不對癥時可能會時機體陰陽偏盛或偏衰，以致疾病更趨嚴重。亦有研究指出[14]非適應證用藥更易導致不良反應的發(fā)生。相關研究認為，超說明書用藥會發(fā)生藥品不良事件，對于超說明書用藥目前已有相關報道，但缺乏高質量評價依據(jù)，需臨床進一步研究判定[15]。因此，臨床中藥注射劑的使用中建議不得隨意擴大適應證范圍，避免不對癥用藥，如需超適應證用藥要有充分的循證醫(yī)學證據(jù)支持且在醫(yī)務科備案，并有患者簽署的知情同意書。

3.2 不合理用藥次要因素分析

不合理用藥次要因素為未單獨使用。調查中發(fā)現(xiàn)48例病歷中中藥注射劑如丹參多酚酸鹽注射液、瓜蔞皮注射液等和胰島素注射液或氯化鉀注射液混合靜脈滴注。但《中藥注射劑臨床使用基本原則》中有規(guī)定，中藥注射劑需忌與其他藥物配伍，藥物應單獨使用，以減少藥物相互作用及不良反應。

中藥注射劑的成分十分復雜，與其他藥物混合使用時，可能會引起酸堿度改變，過高或過低的酸堿度會使不溶性微粒超標，甚至可能生成新的致敏物質而發(fā)生藥品不良反應[16]。因此，臨床應慎用中藥注射劑聯(lián)合其他注射劑治療疾病，在對藥物相互作用不了解情況下應盡量避免盲目與其他藥物聯(lián)合使用，建議醫(yī)師使用中藥注射劑時單獨用藥，防止因與其他藥物混合配伍而降低用藥安全性，產(chǎn)生不良反應。

3.3 不合理用藥一般因素分析

3.3.1 溶媒選擇不適宜

本院住院患者中溶媒選擇不適宜多集中在大株紅景天注射液、復方苦參注射液中。大株紅景天注射液說明書中，注明了溶媒為5%的葡萄糖注射液，而實際發(fā)現(xiàn)有醫(yī)囑使用0.9%氯化鈉注射液；復方苦參注射液說明書中，注明了溶媒為0.9%的氯化鈉注射液，而實際中發(fā)現(xiàn)有醫(yī)囑使用5%葡萄糖注射液。因中藥注射劑成分復雜，若溶媒選擇不適宜容易導致鹽析或藥液酸堿度改變等致有效成分析出不溶性微粒的數(shù)量增加，造成局部血腫、損傷，甚至壞死，使不良反應發(fā)生率上升[17]。有不良反應/事件回顧性分析研究發(fā)現(xiàn)[18]，某監(jiān)測中心收集的1369例中藥注射液不良事件中，涉及溶媒選擇不適宜的有765例。臨床用藥時應選擇藥品說明書規(guī)定的溶媒品種。

3.3.2 超療程用藥

銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液說明書規(guī)定療程為14 d，而實際中發(fā)現(xiàn)有患者用藥療程為19 d；血栓通粉針規(guī)定療程為15 d，實際發(fā)現(xiàn)用藥療程17～19 d；丹參多酚酸鹽規(guī)定療程為14 d，實際中發(fā)現(xiàn)用藥療程為14～17 d。中藥注射劑是一類高風險的特殊制劑，對于有一定毒性或半衰期較長的藥物，長期應用會在體內(nèi)蓄積從而引起毒性反應，增加不良反應發(fā)生風險。部分中藥注射劑說明書中規(guī)定了該藥的用藥療程，因此，臨床用藥時應嚴格保證用藥療程，使患者獲得滿意的臨床療效。

3.3.3 未沖管或沖管劑量不足、重復用藥、給藥途徑不適宜

調查中發(fā)現(xiàn)有病例中熱毒寧注射液聯(lián)用其他藥物時僅使用30 mL液體沖管，甚至不沖管，而熱毒寧說明書要求使用50 mL以上液體沖洗輸液管。沖管可以有效降低不良反應發(fā)生率，建議醫(yī)護人員按照說明書規(guī)定規(guī)范用藥。我國藥品種種較多，特別是我國獨有的中藥、中成藥、中藥與西藥的復方制劑較多，藥名復雜，一藥多名、同音字藥名、同名異藥現(xiàn)象多見，臨床配伍使用中導致重復用藥情況較多，如益氣復脈粉針和參附針中都含有紅參，聯(lián)用時成分重復，重復用藥得當可收到良好的療效，使用不當則會給患者造成經(jīng)濟損失，嚴重時甚至危及生命安全。給藥途徑不適宜表現(xiàn)為有喜炎平注射液通過霧化吸入給藥，因中藥注射劑中所含成分較多，安全、有效性方面證據(jù)不夠充足，不推薦霧化吸入給藥[19]。因此，臨床用藥中應加強沖管劑量、藥物重復使用、給藥途徑的把控，避免對患者安全造成威脅。

4 結 論

綜上所述，本研究通過對中藥注射劑不合理醫(yī)囑的篩選分析，發(fā)現(xiàn)本院在中藥注射劑臨床應用方面仍需加大管理力度，適當加強行政干預，督促醫(yī)師嚴格按照藥品說明書和相關管理規(guī)范合理用藥；臨床藥師應逐漸建立系統(tǒng)的同質化評價標準，通過醫(yī)囑審核、處方點評，及時發(fā)現(xiàn)中藥注射劑的不合理用藥問題并進行干預，同時針對不合理用藥因素進行監(jiān)測，并積極開展合理用藥培訓，促進本院中藥注射劑的合理使用，保障患者用藥安全。