王雨嬋 周嬙 胡鈺 李莎 趙新△

（1.成都市第三人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610031）

（2.成都市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 610031）

在中國，腦卒中發(fā)病率逐年上升，其導(dǎo)致的功能障礙也嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。腦卒中后肩痛（poststroke shoulder pain，PSSP）是腦卒中的最常見并發(fā)癥之一[2]。腦卒中后肩痛不僅直接影響患者上肢功能的恢復(fù)，還會導(dǎo)致焦慮情緒、睡眠障礙，降低患者的生活質(zhì)量[3]。腦卒中后肩痛發(fā)病原因較多，發(fā)病機制復(fù)雜，可源于肌張力的改變、肌肉軟組織病變、中樞或周圍神經(jīng)的損傷等多種原因。PSSP病因的多樣也導(dǎo)致治療方式多樣，難以有針對性治療，治療效果欠佳。超聲和X片檢查是用于檢查肩痛的常用的、無創(chuàng)的、廉價的影像學(xué)工具，可以通過影像明確不同病變類型。本研究旨在評估 PSSP影像學(xué)結(jié)果，探尋不同損傷類型與常見危險因素的相關(guān)性，以指導(dǎo)臨床早期預(yù)防及康復(fù)治療。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取成都市第三人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科2020年4月至2021年4月住院的174例腦卒中患者，根據(jù)是否存在肩痛，分為腦卒中后不伴肩痛組（133例）和腦卒中后肩痛組（41例）。

納入標準：符合腦梗死或腦出血的診斷[4-5]。

排除標準：（1）腦卒中前已存在肩痛癥狀；（2）既往有患側(cè)肩關(guān)節(jié)手術(shù)史；（3）患者存在意識障礙、嚴重精神疾病等。

1.2 方法

采集受試者的基本信息，包括性別、年齡、腦卒中類型（腦出血或腦梗死）、基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿　⒏哐獕海?。采用NIHSS上肢肌力評分評估受試者患上肢肌力。Brunnstrom 分期評估受試者患上肢的運動功能水平。改良Ashworth 評分評估受試者患上肢肌肉痙攣狀態(tài)。所有受試者均接受患側(cè)肩關(guān)節(jié)超聲及X線檢查。

1.3 觀察指標

肩部超聲檢查使用Philips IU Elite彩色超聲系統(tǒng)，5-15MHZ線陣探頭，分別對肱二頭肌長頭腱、肩胛下肌腱、岡上肌腱、岡下肌腱、小圓肌腱及肩峰一三角肌下滑囊進行檢查。肱二頭肌腱長頭周圍的無回聲區(qū)域被解釋為肱二頭肌腱鞘內(nèi)有積液。與對側(cè)相比，肩袖的肌腱變性通過肌腱厚度不同的低回聲和腫脹變化來確定。肩袖撕裂被定義為肌腱縱向和橫向平面內(nèi)的低回聲或無回聲裂隙。肩峰下-三角肌滑囊中的無回聲積液被解釋為滑囊積液。

肩部X片檢查采用GE Definium 6000數(shù)字X線機，對患側(cè)肩關(guān)節(jié)進行攝片。測量肱骨頭中心的水平延長線與關(guān)節(jié)盂中心的水平延長線間的垂直距離，或肩峰與肱骨頭間隙的距離，超過14mm或兩側(cè)間隙之差大于10 mm，被定義為肩關(guān)節(jié)半脫位。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本次研究數(shù)據(jù)均應(yīng)用 SPSS 26 統(tǒng)計軟件分析處理。計量資料用（±s）表示，符合正態(tài)分布和方差齊性采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]表示，兩組比較采用χ2檢驗；PSSP的危險因素分析、PSSP分型與危險因素相關(guān)性分析均采用二分類的 logistic回歸分析，存在肩痛、肩痛的影像學(xué)分型為因變量，性別、年齡、卒中類型、糖尿病、高血壓、上肢肌力、Brunnstrom分期、改良Ashworth評分作為自變量，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中后肩痛與不伴肩痛患者人口學(xué)及危險因素比較

按腦卒中患者是否合并肩痛分組，兩組患者資料比較，肩痛患者在年齡、腦出血、上肢肌力、Brunnstrom 分期、改良Ashworth評分方面，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 PPSP與不伴肩痛患者人口學(xué)及危險因素比較[n（%），（±s）]

表1 PPSP與不伴肩痛患者人口學(xué)及危險因素比較[n（%），（±s）]

變量 腦卒中后不伴肩痛（n=133）腦卒中后肩痛（n=41） χ2 /t P性別（男） 87（65.41%）29（70.73%）0.399 0.528年齡 70.03±13.496 64.07±14.136 2.443 0.016卒中類型（腦出血）26（19.55%）18（43.90%）9.838 0.002糖尿病 52（39.10%）17（41.46%）0.073 0.787高血壓 110（82.71%）34（82.93%）0.001 0.974上肢肌力 3.02±1.712 1.95±1.284 4.295 0.000 Brunnstrom分期 3.39±1.718 2.39±1.181 4.222 0.000改良Ashworth評分0.38±0.67 1.05±1.094-3.728 0.000

2.2 腦卒中后肩痛患者危險因素的logistic回歸分析

在腦卒中的兩種類型中，腦出血出現(xiàn)肩痛的發(fā)生率是腦梗死的2.88倍（P=0.037；OR：2.884，95%CI1.068～7.788），合并糖尿病的患者PSSP發(fā)生率是非糖 尿 病 患 者 的3.01倍（P=0.028；OR：3.013，95%CI 1.129～8.038），改良Ashworth評分每高一級，發(fā)生肩痛 的 風(fēng) 險 提 升123%（P=0.001；OR：2.228，95%CI1.378～3.601）。見圖1。

圖1 PPSP患者危險因素的logistic回歸分析

2.3 PSSP患者不同影像學(xué)檢查結(jié)果危險因素的logistic回歸分析

根據(jù)影像學(xué)結(jié)果，我們將肩關(guān)節(jié)病變分為肱二頭肌長頭腱肌腱炎、腱鞘積液或炎癥、肩峰下-三角肌下滑囊積液或炎癥、肩袖肌腱病、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩袖撕裂5類。PSSP患者中，腦出血患者出現(xiàn)肱二頭肌長頭腱肌腱病變的概率是腦梗死患者的43倍（P=0.019；OR：43.026，95%CI1.832～1010.351）。女性與肩峰下-三角肌下滑囊積液或炎癥相關(guān)（P=0.047；OR：0.088，95%CI0.008～0.966），女性較男性不易患肩峰下-三角肌下滑囊積液或炎癥。Brunnstrom分期與PSSP肩袖肌腱病相關(guān)（P=0.020；OR：4.987，95%CI1.285～19.358），Brunnstrom分期每上升1期，腦卒中后發(fā)生肩袖肌腱病的風(fēng)險增加398%。見圖2。

圖2 PSSP患者不同影像學(xué)檢查結(jié)果危險因素的logistic回歸分析

3 討論

我們此次研究發(fā)現(xiàn)糖尿病、腦出血、高肌張力是PSSP的危險因素，其中糖尿病OR值最大，說明糖尿病是PSSP風(fēng)險最高的危險因素。多項研究表明合并糖尿病的腦卒中患者更易患肩痛[6-7]。Holmes等[8]通過Meta分析表明糖尿病是PSSP發(fā)生的危險因素，且糖尿病患者發(fā)生PSSP的可能性是非糖尿病患者的2.09倍。在普通人群中，患糖尿病者較非糖尿病者更容易出現(xiàn)肩痛[9]，因此糖尿病也可作為PSSP的危險因素。PSSP常見的肌腱病變也在糖尿病患者中更易出現(xiàn)[10]。這可能是因為糖尿病增加的糖化終產(chǎn)物導(dǎo)致結(jié)締組織強直、無力[11]，加上腦卒中后肢體運動功能降低，進一步損害肩關(guān)節(jié)局部組織所致。Van Ouwenaller等[12]研究腦卒中偏癱患者，其中85%的肌肉痙攣患者經(jīng)歷過肩痛。Choi等對6例PSSP患者進行偏癱側(cè)肩胛下肌肉毒毒素A注射，注射后肩部內(nèi)旋肌肉Ashworth評分顯著降低，肩痛明顯改善[13]，間接證實肩部肌張力的增高與肩痛可能有關(guān)[14]。腦卒中后上肢肌張力逐漸增高，繼發(fā)肌肉攣縮導(dǎo)致肌肉組織結(jié)構(gòu)改變[14]、刺激具有感受器的骨膜、肌肉附件等，產(chǎn)生疼痛感，可能進而導(dǎo)致肩痛發(fā)病率增加。本研究與相關(guān)研究結(jié)果相符[15]。

通過分析我們發(fā)現(xiàn)腦出血不僅是PSSP的危險因素，也是肱二頭肌長頭腱病變的危險因素，且腦出血PSSP患者出現(xiàn)肱二頭肌長頭腱病變的發(fā)生率顯著高于腦梗死PSSP患者。在既往研究中，有少數(shù)文獻報道腦出血患者更易出現(xiàn)肩痛[16]，也有不同研究結(jié)果[2]。Anwer等[17]的系統(tǒng)評價顯示，出血性腦卒中是PSSP的重要預(yù)測因素之一，但未進行深入分析。目前尚未發(fā)現(xiàn)腦出血與肩部軟組織病變相關(guān)性的研究。

在本次研究中我們發(fā)現(xiàn)Brunnstrom分期（即高運動功能恢復(fù)水平）是肩袖肌腱病的危險因素，目前可查的研究中尚未發(fā)現(xiàn)類似的研究及結(jié)論。肩關(guān)節(jié)超聲的異常表現(xiàn)與運動功能水平的關(guān)系尚存在爭議[18]。Lee等人發(fā)現(xiàn)肩部軟組織病變與運動功能恢復(fù)沒有明顯相關(guān)[19]。肩袖肌腱是維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定和肩部活動的重要結(jié)構(gòu)，我們推測運動恢復(fù)較好的患者，訓(xùn)練強度更大，不適當(dāng)?shù)倪^肩運動時肩峰撞擊，加劇了對肩袖肌腱的刺激和微損傷，從而增加病變可能。此次研究還發(fā)現(xiàn)女性是肩峰下-三角肌下滑囊積液或炎癥發(fā)生的保護因素，目前查閱相關(guān)文獻，尚未發(fā)現(xiàn)類似結(jié)論。

本次研究仍然存在許多局限性，所有患者僅來自同一康復(fù)中心研究，不能代表所有腦卒中患者。將來，我們可采取多中心大樣本進一步研究，以指導(dǎo)臨床治療。

綜上所述，PSSP及其分型危險因素多樣，包括腦出血、糖尿病、高肌張力、高運動功能恢復(fù)水平以及性別（男性）。對于合并糖尿病的腦出血男性患者，可盡早采取肩托，給予科學(xué)合理的康復(fù)運動等手段，預(yù)防、減少肩痛的發(fā)生。對于高肌張力的患者，可以予以口服降肌張力藥物、肉毒毒素局部注射等治療手段，減少肩痛的發(fā)生，為PSSP患者提供有效的個體化治療。