蔡滿航 鐘造茂 張浩 賈玉明 楊曉東 劉杰 鄭智輝 鐘躍思

絳蟲(chóng)病是由豬帶絳蟲(chóng)、牛帶絳蟲(chóng)和亞洲帶絳蟲(chóng)的成蟲(chóng)寄生于人體腸道所引起的疾病，是一類(lèi)重要的食源性人獸共患寄生蟲(chóng)病。人類(lèi)是唯一的最終宿主。2014 至2015 年第3 次全國(guó)人體重點(diǎn)寄生蟲(chóng)病現(xiàn)狀調(diào)查中，全國(guó)31 ?。ㄖ陛犑?、自治區(qū)，未包括港澳臺(tái)地區(qū)）共調(diào)查的帶絳蟲(chóng)感染者1752 例，加權(quán)感染率為 0.06%， 推算感染人數(shù)約為37 萬(wàn)，絳蟲(chóng)感染流行呈明顯區(qū)域性分布，其中加權(quán)感染率最高的為西藏（9.83%），帶絳蟲(chóng)感染者的主要職業(yè)為牧民、其他職業(yè)和農(nóng)民等［1-2］。絳蟲(chóng)病的潛伏期為2～3 個(gè)月，最典型的表現(xiàn)是糞便有成蟲(chóng)節(jié)片排出，非特異性癥狀包括肛門(mén)瘙癢、腹部不適、消化不良、腹脹、腹瀉或體質(zhì)量減輕等，偶爾伴有腸道穿孔、腹膜炎、腸梗阻、闌尾炎等并發(fā)癥［3-7］。帶絳蟲(chóng)病引起嚴(yán)重腸道并發(fā)癥相對(duì)少見(jiàn)，容易延誤診斷，處理失當(dāng)，導(dǎo)致病情惡化，甚至危及生命。因此盡快明確絳蟲(chóng)病的診斷，針對(duì)病因采取相應(yīng)治療尤為重要。該文報(bào)道一例絳蟲(chóng)感染致急腹癥的患者診治經(jīng)過(guò)，以期為絳蟲(chóng)感染引起的不完全性腸梗阻的診治及后續(xù)研究提供有價(jià)值線索。

病 例 資 料

一、病史和體格檢查

患者男，28 歲，藏區(qū)農(nóng)牧民。因腹痛伴惡心1 d于2022 年4 月9 日在察雅縣人民醫(yī)院急診就診?；颊? d 前進(jìn)食辣條后出現(xiàn)腹部疼痛，呈持續(xù)性隱痛，開(kāi)始以劍突下為主，后逐漸蔓延至全腹，無(wú)明顯陣發(fā)性加劇，無(wú)腰背部放射痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃液食物混合物，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)胸悶、憋氣，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)腹瀉。其后疼痛未有明顯緩解，疼痛以臍周最為明顯，隨即前來(lái)求診，急診科完善檢查后擬“腹痛”收入院。自起病以來(lái)，患者神志清晰，精神、睡眠、飲食正常，入院日清晨排2 次少量成形大便，小便正常，近期體質(zhì)量未見(jiàn)明顯變化。患者自述既往身體健康，否認(rèn)其他重大內(nèi)科疾病史，否認(rèn)食物或者藥物過(guò)敏史，否認(rèn)手術(shù)以及外傷史，否認(rèn)輸血史。

入院體格檢查：體溫36.8℃，脈搏83 次/分，呼吸20 次/ 分，血壓126/63 mmHg （1 mmHg =0.133 kPa）。神志清晰，腹部膨隆，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，全腹稍緊張，劍突下以及臍周壓痛明顯，右下腹輕度壓痛及反跳痛，墨菲征（-），肝、脾未觸及腫大，未觸及其他包塊，肝、腎叩擊痛（-），移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音2 次/分。

二、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

入院血常規(guī)示紅細(xì)胞5.05×1012/L，白細(xì)胞14.68×109/L，中性粒細(xì)胞比例0.872，淋巴細(xì)胞比例0.076，嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.06×109/L，血小板80×109/L。CRP 57.926 mg/L。ALT 153.44 U/L，AST 56.87 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶63.89 U/L，總膽紅素23.14 μmol/L，直接膽紅素13.49 μmol/L，堿性磷酸酶115.75 U/L。糞便隱血試驗(yàn)（-），糞便寄生蟲(chóng)卵檢查（-），尿常規(guī)檢查未見(jiàn)異常。

腹部立臥位X 線片示腹腔腸道散在積氣以及糞便影。腸管、闌尾彩色多普勒超聲（彩超）檢查示右下腹闌尾區(qū)可探及一端為盲端的腸管樣回聲，長(zhǎng)徑約50 mm、外徑約13 mm，未見(jiàn)蠕動(dòng)波。彩色多普勒血流成像（CDFI）示未見(jiàn)血流信號(hào)，右下腹闌尾區(qū)腸管樣回聲。查腹部CT 示闌尾稍腫脹，未見(jiàn)闌尾積氣積糞影，周?chē)鸁o(wú)明顯滲出，未見(jiàn)明顯闌尾炎征象（圖1A）。

三、診斷及治療

初步診斷：腹痛。結(jié)合患者癥狀、體征以及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果排除闌尾炎可能，予患者禁飲、禁食、灌腸、抗炎、補(bǔ)液等保守治療?；颊咛弁摧^前緩解。由于患者來(lái)自藏區(qū)，結(jié)合流行病學(xué)資料，考慮為腸道寄生蟲(chóng)所致的急腹癥。繼續(xù)給予患者禁飲、禁食及灌腸、抗炎、補(bǔ)液等治療?；颊呷朐旱? 日可排便，糞便中可見(jiàn)3 條白色帶狀節(jié)片，未見(jiàn)頭節(jié)以及頸部節(jié)片，中部的成節(jié)近方形，末端的節(jié)片則為長(zhǎng)方形（圖1B、C）。修正診斷：腸帶絳蟲(chóng)病，不完全性腸梗阻?；颊吲疟愫蟾雇窗Y狀明顯緩解，當(dāng)日復(fù)查白細(xì)胞6.73×109/L。確診后予口服阿苯達(dá)唑400 mg/d 3 d 進(jìn)行驅(qū)蟲(chóng)治療。入院后第4 日，患者一般情況正常，半流質(zhì)飲食，睡眠正常，大小便正常?；颊邿o(wú)訴腹痛，予出院。出院前體格檢查：心、肺查體未見(jiàn)異常；腹部無(wú)膨隆，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腹肌無(wú)明顯緊張，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，墨菲征（-），肝、脾未觸及腫大，未觸及其他包塊，肝、脾叩擊痛（-），移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音4 次/分。

圖1 一例絳蟲(chóng)感染致急腹癥患者的相關(guān)檢查結(jié)果

討 論

絳蟲(chóng)病的傳播和流行主要與居民的飲食、衛(wèi)生習(xí)慣、糞便處理，以及牲畜如豬、牛的養(yǎng)殖方式有關(guān)。人可因誤食生的或者未熟的含有活的囊尾蚴的豬肉、牛肉以及其內(nèi)臟，或者生、熟食物未分開(kāi)存放，食用了受污染的熟食而感染。小腸內(nèi)的膽汁刺激使囊尾蚴翻出頭節(jié)并附著在腸壁上，約3 個(gè)月后會(huì)逐漸發(fā)育為成蟲(chóng)，成蟲(chóng)可以其原頭節(jié)附著在小腸黏膜上，并從大便中排出蟲(chóng)卵和孕節(jié)。成蟲(chóng)在腸腔內(nèi)爭(zhēng)奪營(yíng)養(yǎng)，頭節(jié)附著腸壁造成腸黏膜損傷，引起感染者消化不良、食欲不振、腹痛、腹瀉等癥狀。成蟲(chóng)活動(dòng)穿破腸壁，會(huì)引起腸穿孔、腹膜炎、腸出血等并發(fā)癥。牛帶絳蟲(chóng)和亞洲帶絳蟲(chóng)在腸道內(nèi)也有活躍的運(yùn)動(dòng)。這些寄生蟲(chóng)偶爾出現(xiàn)在膽道中，包括膽囊和胰腺［4］。成蟲(chóng)纏繞成團(tuán)會(huì)導(dǎo)致腸梗阻。此外，寄生在胃腸道的帶絳蟲(chóng)與黏膜接觸會(huì)導(dǎo)致炎癥和免疫反應(yīng)［8］。絳蟲(chóng)滯留在回腸末端，蟲(chóng)體與黏膜接觸增加，可能導(dǎo)致回腸末端和闌尾出現(xiàn)炎性水腫。因此，絳蟲(chóng)感染所致的腸道并發(fā)癥需與其他急腹癥仔細(xì)鑒別。

急腹癥是以腹痛為主要臨床表現(xiàn)，同時(shí)伴有全身反應(yīng)的腹部病癥，該病起病急、變化多、進(jìn)展快。急腹癥的診斷、鑒別診斷、處理時(shí)機(jī)和方法的正確把握很重要，一旦延誤診斷，處理失當(dāng)，會(huì)造成嚴(yán)重后果。急腹癥按病因可分為空腔臟器病變、實(shí)質(zhì)性臟器病變和血管病變?？涨慌K器病變包括臟器穿孔、出血、梗阻和炎癥感染。實(shí)質(zhì)性臟器病變包括出血和炎癥感染。血管病變包括腹主動(dòng)脈瘤破裂、腸系膜血管栓塞形成或栓塞和其他原因造成的器官供血障礙。急腹癥的診斷、鑒別診斷主要是依據(jù)患者現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查。所收集的病史應(yīng)該包括現(xiàn)病史、既往史、外傷史等，若患者為女性需采集其月經(jīng)及生育史。

臨床醫(yī)師在診斷急腹癥時(shí)應(yīng)掌握以下要點(diǎn)：①腹痛的誘因，進(jìn)食油膩食物引起的腹痛可考慮為膽道疾病，急性胰腺炎多有過(guò)量飲酒史或暴飲暴食史，胃或十二指腸潰瘍穿孔往往在飽餐后，腸扭轉(zhuǎn)有劇烈運(yùn)動(dòng)史；②腹痛的部位，全腹痛可能與內(nèi)臟器官破裂有關(guān)，轉(zhuǎn)移性右下腹痛多是急性闌尾炎、急性十二指腸穿孔的表現(xiàn)，右上腹疼痛與膽道疾病、急性胰腺炎、十二指腸后壁穿孔有關(guān)，左上腹疼痛可由AMI、胃穿孔、胃潰瘍等引起；③腹痛的緩急，空腔臟器破裂導(dǎo)致的腹痛往往發(fā)生突然而且劇烈，腹部炎癥性疾病的腹痛呈逐漸性加重；④腹痛的性質(zhì)，持續(xù)性隱痛由炎癥或出血引起如胰腺炎、肝破裂，陣發(fā)性劇痛與空腔臟器梗阻如腸梗阻有關(guān)，持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加劇為梗阻和炎癥并存；⑤可能伴隨的癥狀，嘔吐、便秘與腸道梗阻有關(guān)，根據(jù)血便顏色判斷大致消化道出血位置，腹部器官炎癥病變往往伴隨不同程度的發(fā)熱，如急性膽管炎［9］。

本例患者以腹痛癥狀入院，疼痛以臍周最為明顯，表現(xiàn)為持續(xù)性隱痛，體格檢查全腹稍緊張，劍突下、臍周壓痛明顯，右下腹輕度壓痛及反跳痛，腸鳴音減弱，超聲提示右下腹闌尾稍腫脹，血常規(guī)白細(xì)胞較高，入院不能排除急性闌尾炎。但是患者闌尾炎癥狀不典型，復(fù)查腹部CT 未見(jiàn)明顯闌尾炎征象，考慮其他原因的急腹癥。患者的影像學(xué)未報(bào)告明顯腸道擴(kuò)張，而典型的腸梗阻臨床癥狀是腹部絞痛、惡心、嘔吐、腹脹和停止排便、排氣。在腸梗阻中，腸道為克服阻塞，蠕動(dòng)能力會(huì)增強(qiáng)，腹痛表現(xiàn)為絞痛發(fā)作。隨后，由于蠕動(dòng)和擴(kuò)張減少而引起的持續(xù)疼痛取代了這種疼痛。如果出現(xiàn)絞窄性腸梗阻或穿孔，則腹痛程度劇烈［10］。此外，當(dāng)氣體、液體或糞便可以通過(guò)腸道狹窄點(diǎn)時(shí)，而不是完全不能通過(guò)時(shí)，可認(rèn)定為不完全性腸梗阻。本例患者的臨床癥狀、體征與不完全性腸梗阻相符。經(jīng)過(guò)禁飲、禁食、灌腸、抗炎及補(bǔ)液等保守治療后，患者恢復(fù)排便、排氣，并在糞便中找到絳蟲(chóng)成蟲(chóng)節(jié)片，故確診為腸帶絳蟲(chóng)病、不完全性腸梗阻。明確診斷后，根據(jù)病因行針對(duì)性驅(qū)蟲(chóng)治療，患者癥狀緩解并順利出院，避免了不必要的手術(shù)創(chuàng)傷。本例患者的腹痛癥狀可能是刺激性食物刺激絳蟲(chóng)活動(dòng)，促使絳蟲(chóng)纏繞成團(tuán)導(dǎo)致梗阻近端腸管內(nèi)容物不能向下運(yùn)行，腸管強(qiáng)烈蠕動(dòng)所致。此外，積聚的氣體和液體而擴(kuò)張的腸道會(huì)引起局部炎癥和反射性活動(dòng)，也會(huì)增加腸管的蠕動(dòng)。由于梗阻部位所處位置較低、腸管未完全梗阻，因此患者嘔吐、腹脹癥狀不明顯。絳蟲(chóng)位置在腸管內(nèi)可能比較靠近回盲部，活動(dòng)加劇，并與腸腔內(nèi)黏膜接觸增加，導(dǎo)致繼發(fā)性的闌尾炎性水腫。

在絳蟲(chóng)病的預(yù)防和控制策略上可采取以下措施：①管理傳染源，防止豬與牛感染，改放牧為圈養(yǎng)，人畜分居，人類(lèi)糞便集中無(wú)害化處理，防止飼料被人類(lèi)糞便污染；②切斷疾病傳播途徑，嚴(yán)格把關(guān)肉類(lèi)檢疫，禁止含囊尾蚴的牛肉、豬肉出售；③保護(hù)易感人群，加強(qiáng)宣教，提高人群對(duì)寄生蟲(chóng)病的認(rèn)識(shí)，定期篩查、驅(qū)蟲(chóng)。治療上，阿苯達(dá)唑是廣譜驅(qū)蟲(chóng)藥，連續(xù)3 d 服用400 mg/d 對(duì)絳蟲(chóng)病的治愈率達(dá)96.4%，不良反應(yīng)短暫且輕微［11］。

該例的診治過(guò)程提示，對(duì)于來(lái)自帶絳蟲(chóng)病較高發(fā)地區(qū)的患者，初診時(shí)需注意詳細(xì)詢問(wèn)飲食、生活習(xí)慣、病史并進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查。詢問(wèn)患者是否有嘔吐或糞便中帶成蟲(chóng)節(jié)片以及進(jìn)行糞便常規(guī)檢查，是簡(jiǎn)單而可靠的絳蟲(chóng)病診斷方法。