李凱 林松斌 黃海珍 李佰福 郭英 陳鴻

廣東省韶關(guān)市第一人民醫(yī)院麻醉科，廣東韶關(guān) 512000

臨床消化道腫瘤中食管癌是常見的腫瘤之一，我國是食管癌高發(fā)地區(qū)，大部分發(fā)病患者為40歲以上的中老年群體，而手術(shù)是現(xiàn)階段最常采用的治療方案[1-2]。但食管癌患者術(shù)前處于高應(yīng)激狀態(tài)下介導(dǎo)終末激素皮質(zhì)醇、兒茶酚胺、胰高血糖水平等異常表達(dá)，在手術(shù)與麻醉刺激下加快患者應(yīng)激反應(yīng)，增加神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)異常風(fēng)險(xiǎn)，使血流動力學(xué)紊亂，嚴(yán)重影響手術(shù)的安全性[3-5]。手術(shù)屬于侵入性操作，術(shù)后患者會伴嚴(yán)重疼痛，不利于術(shù)后康復(fù)，所以臨床中選擇合適的麻醉方式十分關(guān)鍵。目前，隨超聲技術(shù)水平的提升，區(qū)域神經(jīng)阻滯廣泛在臨床麻醉中應(yīng)用[6-7]，而胸椎旁神經(jīng)阻滯（thoracic paravertebral block，TPVB）已在食管癌手術(shù)中有良好的效果，但單次注射局部麻醉藥物較難達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛目[8]。右美托咪定作為右美托咪為全新研發(fā)的α腎上腺受體激動劑，用于神經(jīng)阻滯可產(chǎn)生協(xié)同作用，對提高食管癌手術(shù)患者圍手術(shù)期安全性具有臨床意義?；诖耍狙芯坑^察TPVB復(fù)合右美托咪定麻醉在食管癌手術(shù)中的應(yīng)用，評估患者血流動力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后疼痛情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年12月廣東省韶關(guān)市第一人民醫(yī)院收治的88例擇期食管癌根治手術(shù)患者作為研究對象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因組（R組）與羅哌卡因組（C組），每組各44例。C組中，男27例，女17例；年齡44～69歲，平均（47.41±3.72）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ級34例，Ⅱ級10例。R組中，男29例，女15例；年齡45～70歲，平均（48.34±3.81）歲；ASA分級：Ⅰ級36例，Ⅱ級8例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會研究同意（倫理批準(zhǔn)號：2018L021），并與患者及家屬簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①88例患者均符合《食管癌規(guī)范化診治指南》[9]中食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)超聲及內(nèi)鏡確診；②ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；③符合食管癌手術(shù)指征，均在我院完成手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重呼吸及循環(huán)疾??；②穿刺部位感染，凝血功能異常；③長時(shí)間的非甾體類藥物服用史；④對本研究所用藥物過敏；⑤既往長期服用影響疼痛評分藥物史者。

1.2 方法

88例患者常規(guī)行術(shù)前準(zhǔn)備與生命動態(tài)（血壓、心率、心電圖、動脈血?dú)狻⒛X電雙頻譜指數(shù)）監(jiān)測后，在右邊鎖骨下開放靜脈，穿刺橈動脈進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)前行TPVB。患者給予咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：20180514）2 mg、舒芬太尼（湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號：20180927）5 μg靜脈注射后，引導(dǎo)患者保持側(cè)臥位，弓背屈曲，常規(guī)消毒后采用超聲引導(dǎo)定位，位置為T5椎旁間隙，穿刺深度：T5棘突下緣旁3 cm；工具：16號硬膜穿刺針，穿刺方法：平面內(nèi)穿刺法；穿刺進(jìn)入胸椎旁間隙后，回抽并無出血的情況下將硬膜外導(dǎo)管植入到深度2.5 cm時(shí)固定。C組經(jīng)導(dǎo)管復(fù)合0.5%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：20181011）20 ml；R組經(jīng)導(dǎo)管復(fù)合0.75 μg/kg右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：20180628）+0.5%羅哌卡因20 ml，利用針刺法評估阻滯平面情況。

麻醉誘導(dǎo)：胸椎旁間隙給藥30 min時(shí)，通過微量泵對靜脈泵入依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：20181015）0.1 mg/kg；當(dāng)腦電雙頻指數(shù)≤60時(shí)，暫停依托咪酯，給予4 μg/kg芬太尼、0.1 mg/（kg·h）維庫溴銨靜脈注射，氣管插管行機(jī)械通氣，維持呼氣末二氧化碳范圍在30～35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

麻醉維持：把控輸注丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：20180704）血漿靶濃度2～4 mg/L，舒芬太尼0.2～0.3 μg/（kg·min）、維庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：20180817）0.05～0.08 mg/（kg·h）靜脈輸注。兩組手術(shù)結(jié)束時(shí)，將硬膜外導(dǎo)管連接鎮(zhèn)痛泵，C組泵中為0.5%羅哌卡因100 ml；2 ml/h，一次按壓4 ml，鎖定25 min；R組泵中為右美托咪定0.1 μg/（kg·h）混合0.5%羅哌卡因100 ml；2 ml/h，一次按壓4 ml，鎖定25 min。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者不同時(shí)刻血流動力學(xué)、圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后24、48 h疼痛情況。①血流動力學(xué)。麻醉誘導(dǎo)前（T0）、切皮時(shí)（T1）、手術(shù)30 min（T2）、手術(shù)1 h（T3）、手術(shù)2 h（T4）、拔管即刻（T5）及術(shù)后24 h（T6）血流動力學(xué)（心率、平均動脈壓）與圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后24、48 h疼痛情況。②應(yīng)激反應(yīng)：分別在T0～T6監(jiān)測血糖，同時(shí)抽取空腹肘靜脈血2 ml，靜置離心后去上清液后采用放射免疫法測定腎上腺素（epinephrine，E）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）水平。③術(shù)后疼痛。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[10]評分法在拔管即刻，術(shù)后24、48 h評估，0分：無痛；1～3分：輕度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～9分：重度疼痛；10分：極度疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動力學(xué)監(jiān)測的比較

兩組患者T0時(shí)刻心率、平均動脈壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組心率、平均動脈壓時(shí)間、組別、交互作用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動力學(xué)監(jiān)測的比較（n=44，±s）

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動力學(xué)監(jiān)測的比較（n=44，±s）

注R組：右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因組；C組：羅哌卡因組；與本組T0時(shí)刻比較，aP＜0.05

組別例數(shù)心率（次/min）T0T1T2T3T4T5T6 C組R組44 44 76.57±8.91 75.91±9.03 112.91±9.34a 102.23±9.46a 105.76±9.14a 97.03±9.37a 98.32±8.56a 90.87±9.11a 88.07±9.13a 79.73±9.23 F時(shí)間，P時(shí)間F組別，P組別F時(shí)間×組別，P時(shí)間×組別104.71±10.05a 92.56±9.38a 7.676 17.783 5.979 92.41±9.02a 82.17±9.28a＜0.001＜0.001＜0.001組別例數(shù)平均動脈壓（次/min）T0T1T2T3T4T5T6 C組R組44 44 86.83±9.87 86.97±10.02 127.45±10.14a 114.79±9.64a 119.76±10.32a 109.35±10.46a 110.34±9.91a 101.61±10.12a 98.87±9.97a 88.97±10.03 F時(shí)間，P時(shí)間F組別，P組別F時(shí)間×組別，P時(shí)間×組別106.79±9.81a 98.12±9.53a 9.794 28.560 6.454 106.76±10.12a 97.35±10.35a＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血糖水平的比較

兩組患者T0時(shí)刻血糖水平比較；差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組血糖水平時(shí)間、組別、交互作用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血糖水平的比較（nmol/L，±s）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血糖水平的比較（nmol/L，±s）

注R組：右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因組；C組：羅哌卡因組；與本組T0時(shí)刻比較，aP＜0.05

組別例數(shù)T0T1T2T3T4T5T6 C組R組44 44 4.65±0.93 4.71±0.87 10.82±1.02a 9.31±0.93a 9.24±0.91a 7.12±1.04a 8.91±1.03a 6.42±0.95a 6.94±0.92a 5.47±0.85a F時(shí)間，P時(shí)間F組別，P組別F時(shí)間×組別，P時(shí)間×組別9.14±0.91a 7.09±0.84a 5.713 18.641 6.824 8.12±0.87a 6.05±0.89a＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)NE水平的比較

兩組患者T0時(shí)刻N(yùn)E水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組NE水平時(shí)間、組別、交互作用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)NE水平的比較（nmol/L，±s）

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)NE水平的比較（nmol/L，±s）

注R組：右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因組；C組：羅哌卡因組，NE：去甲腎上腺素；與本組T0時(shí)刻比較，aP＜0.05

組別例數(shù)T0T1T2T3T4T5T6 C組R組44 44 198.41±62.13 195.55±59.42 189.21±59.31 162.18±60.17a 178.17±60.81 151.35±55.24a 167.97±60.51a 146.87±58.49a 437.45±67.55a 352.33±62.45a F時(shí)間，P時(shí)間F組別，P組別F時(shí)間×組別，P時(shí)間×組別191.76±61.25 164.47±60.52a 6.048 31.170 9.095 159.73±58.37a 138.29±60.54a＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)E水平的比較

兩組患者T0時(shí)刻E水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組E水平時(shí)間、組別、交互作用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)E水平的比較（nmol/L，±s）

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)E水平的比較（nmol/L，±s）

注R組：右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因組；C組：羅哌卡因組；E：腎上腺素；與本組T0時(shí)刻比較，aP＜0.05

組別例數(shù)T0T1T2T3T4T5T6 C組R組44 44 171.98±29.34 173.76±31.13 142.19±30.55a 122.87±25.45a 128.10±29.37a 102.29±28.31a 86.34±28.03a 71.97±30.01a 209.53±35.56a 168.35±34.67a F時(shí)間，P時(shí)間F組別，P組別F時(shí)間×組別，P時(shí)間×組別151.79±30.13a 129.43±28.06a 5.027 24.560 8.375 64.29±30.46a 50.86±28.12a＜0.001＜0.001＜0.001

2.5 兩組患者術(shù)后VAS評分的比較

兩組術(shù)前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組VAS評分時(shí)間、組別、交互作用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表5）。

表5 兩組患者術(shù)后VAS評分的比較（分，±s）

表5 兩組患者術(shù)后VAS評分的比較（分，±s）

注R組：右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因組；C組：羅哌卡因組；與本組T0時(shí)刻比較，aP＜0.05；與本組術(shù)后24 h比較，bP＜0.05；VAS：視覺模擬評分法

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)后48 h C組R組44 44 1.92±0.51a 1.25±0.43a F時(shí)間，P時(shí)間F組別，P組別F時(shí)間×組別，P時(shí)間×組別0.21±0.32 0.18±0.27 12.761 41.892 10.463 2.65±0.47ab 1.87±0.36ab＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

TPVB利用局麻藥物注射于脊神經(jīng)四周，使該領(lǐng)域的感覺、運(yùn)動及交感神經(jīng)阻滯，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)對該區(qū)域軀體的阻滯，操作難度低且麻醉成功率理想[11]。臨床報(bào)道，與傳統(tǒng)全身麻醉比較，TPVB更高效、安全、可靠，具有良好的鎮(zhèn)痛性且對機(jī)體并無明顯影響，已廣泛應(yīng)用于開胸手術(shù)、乳腺手術(shù)等領(lǐng)域[12-15]。食管癌手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)時(shí)間較長，易造成血流動力學(xué)波動與應(yīng)激反應(yīng)，所以提升麻醉的安全性，保障血流動力學(xué)穩(wěn)定，減輕應(yīng)激反應(yīng)至關(guān)重要[16]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者T0時(shí)刻心率、平均動脈壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；R組T1～T6時(shí)刻心率、平均動脈壓低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示TPVB復(fù)合右美托咪定可維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定。這與吳瑤等[17]報(bào)道在全麻下行子宮切除術(shù)時(shí)給藥右美托咪定可促進(jìn)血流動力學(xué)穩(wěn)定等研究結(jié)論一致。原因分析，食管癌手術(shù)時(shí)血流動力學(xué)波動是因交感神經(jīng)受刺激后異常興奮，刺激心率與血壓上升，而右美托咪定可緩解外周血管的緊張度，調(diào)節(jié)異常升高血壓，抑制去甲腎上腺素過度表達(dá)，緩解中樞交感神經(jīng)張力，可調(diào)節(jié)心率及血壓的穩(wěn)定性，保障麻醉安全性。機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)易受手術(shù)、麻醉、術(shù)后疼痛及負(fù)面情緒等誘導(dǎo)機(jī)體有顯著的應(yīng)激表現(xiàn)，從而介導(dǎo)交感神經(jīng)異常興奮，垂體-腎上腺皮質(zhì)大量釋放，如血漿E、NE異常表達(dá)，從而引發(fā)心率過快、血壓、血糖升高等[18-19]。醫(yī)師較難通過調(diào)整手術(shù)刺激來減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，但合適的麻醉藥物與麻醉方式可有效預(yù)防與控制應(yīng)激反應(yīng)。本研究中，兩組患者T1～T6時(shí)刻E、NE水平低于T0時(shí)刻，而T6時(shí)刻E、NE水平高于T0～T2時(shí)刻，推測由于術(shù)前患者不良情緒介導(dǎo)交感神經(jīng)異常興奮，而本研究采用TPVB可減少外周傷害性刺激，抑制交感神經(jīng)興奮性[20]，所有T1～T6時(shí)刻E、NE水平降低，而T6時(shí)刻再度升高，因所采用右美托咪定與羅哌卡因具有短效性，故術(shù)后麻醉消失較快，但本研究中發(fā)現(xiàn)而R組T1～T6時(shí)刻N(yùn)E、E水平低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示右美托咪定對應(yīng)激反應(yīng)的控制更好，因該藥物直接調(diào)控神經(jīng)，與具有抑制性作用的G蛋白結(jié)合協(xié)同發(fā)揮抑制作用，介導(dǎo)細(xì)胞膜出現(xiàn)超極化從而控制細(xì)胞的興奮性，降低神經(jīng)元放電而控制應(yīng)激反應(yīng)[21]，與既往羅瑞等[22]、于文春等[23]學(xué)者研究報(bào)道結(jié)果相符。本研究還發(fā)現(xiàn)R組術(shù)后24、48 h的VAS評分顯著低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示右美托咪定復(fù)合TVPB對術(shù)后疼痛具有良好的減輕效果。鹽酸右美托咪定作為高度特異性α2-腎上腺受體激動劑，人體的α2受體按照亞型差異性所分散的位置各異，所以鹽酸右美托咪定存在多重效應(yīng)作用[24-26]；α2A型受體通常位于人體大腦，作用于人體抗鎮(zhèn)痛反應(yīng)[27-28]。因此，鹽酸右美托咪定能夠減輕疼痛程度。

綜上所述，TPVB復(fù)合右美托咪定麻醉在食管癌手術(shù)中應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，患者血流動力學(xué)變化較為穩(wěn)定，減弱應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果佳，在臨床中值得推廣應(yīng)用。