賴耿良 葉中綠

1.廣東醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東湛江 524000；2.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心，廣東湛江 524000

急性淋巴細(xì)胞白血?。╝cute lymphoblastic leukemia，ALL）是兒童最常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，接近95%的患兒在經(jīng)過誘導(dǎo)治療后可以達(dá)到完全緩解，同時(shí)在高收入國(guó)家中ALL患兒的5年生存率超過90%[1-2]，良好的療效得益于化療方案的不斷優(yōu)化、積極的支持治療、造血干細(xì)胞移植及嵌合抗原受體T細(xì)胞（chimeric antigen receptor T-cell，CAR-T）免疫療法等技術(shù)的發(fā)展。但復(fù)發(fā)仍然是臨床實(shí)踐中治療ALL所面臨的主要問題[3]。因此，綜合評(píng)估影響患兒預(yù)后的因素，采用以個(gè)體化治療為指導(dǎo)，化療藥物不斷優(yōu)化組合為策略，以使兒童ALL患者的預(yù)后得到改善。本文對(duì)兒童ALL預(yù)后相關(guān)因素的研究進(jìn)展作一綜述。

1 臨床特征與兒童ALL預(yù)后的相關(guān)性

1.1 初診外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和年齡

有研究證實(shí)，初診時(shí)的外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)是兒童B系A(chǔ)LL的重要獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，診斷時(shí)的外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)較高（≥100×109/L）的患者與較低的患者相比具有更差的無事件生存率（events free survival，EFS）、無復(fù)發(fā)生存率（relapse free survival，RFS）和總生存率（overall survival，OS）[4]。根據(jù)相關(guān)研究顯示，高白細(xì)胞計(jì)數(shù)跟急性B淋巴細(xì)胞白血?。╝cute B-cell lymphoblas tic leukemia，B-ALL）患者的長(zhǎng)期生存率存在顯著相關(guān)，但對(duì)急性T淋巴細(xì)胞白血?。╝cute T-cell lymphoblastic leukemia，T-ALL）患者的預(yù)后影響較小[5]。在T系A(chǔ)LL中，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>100×109/L與中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，同時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)>400×109/L的患者極有可能發(fā)生早期并發(fā)癥，例如中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血[6]。另一方面，年齡也是ALL最重要的預(yù)后因素之一，柏林-法蘭克福-明斯特協(xié)作組指出<1歲和≥10歲的ALL兒童預(yù)后較差[7]，往往接受中高危方案的治療。嬰兒ALL的總體治療效果最差，并且通常具有高白細(xì)胞計(jì)數(shù)和KMT2A基因重排，如果在出生后一個(gè)月內(nèi)就診斷為ALL，通常是致命的[8-9]。

1.2 種族

目前普遍認(rèn)為種族在兒童ALL的發(fā)病率和治療結(jié)果方面存在差異，是預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立因素。在一項(xiàng)對(duì)流行病學(xué)進(jìn)行分析的研究中顯示，2009—2013年，西班牙裔白人兒童比非西班牙裔白人、非西班牙裔黑人或非西班牙裔亞裔兒童更有可能被診斷為ALL，而且ALL的發(fā)病率僅在西班牙裔白人兒童中有所增加，其余沒有觀察到明顯增加的發(fā)病率[10]。另一項(xiàng)針對(duì)B前體細(xì)胞的研究發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整了年齡、性別、治療年代、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和白血病母細(xì)胞倍體等其他因素后，黑人兒童的死亡率高于白人兒童[11]，但亞洲兒童的結(jié)局比白人兒童更好[12]?；加蠥LL的黑人兒童的EFS顯著下降，并且5年OS也呈下降趨勢(shì)。另一方面，與白人兒童相比，患有高危疾病的黑人兒童的預(yù)后更差，其5年OS分別為52%和79%，更為重要的是，與任何其他種族/族裔群體相比，其更有可能面臨死亡或復(fù)發(fā)[13]。

1.3 血小板計(jì)數(shù)

血小板可分泌并儲(chǔ)存β-轉(zhuǎn)化因子及組織因子，是由巨核細(xì)胞成熟后分裂而成的血液中的有形成分，其對(duì)骨髓造血干細(xì)胞的正常生長(zhǎng)、骨髓造血祖細(xì)胞的持續(xù)分化、增生創(chuàng)造了一個(gè)良好的內(nèi)環(huán)境[14]。另一方面，腫瘤細(xì)胞與血小板的相互作用是成功血行轉(zhuǎn)移播散的先決條件[15]。Dai等[16]的研究表明，誘導(dǎo)治療后血小板恢復(fù)時(shí)間或血小板計(jì)數(shù)與急性白血病患者的無病生存期（disease free survival，DFS）和OS顯著相關(guān)。張傲利等[17]報(bào)告，初診血小板計(jì)數(shù)<20×109/L的患者10年預(yù)期EFS、OS明顯降低，預(yù)后較差。Pushpam等[18]的研究表明誘導(dǎo)化療期間血小板的恢復(fù)程度和速度可以作為經(jīng)濟(jì)及科技發(fā)展有限的地區(qū)微小殘留病變（minimal residual disease，MRD）的替代指標(biāo)。同時(shí)也有研究表明，誘導(dǎo)治療后血小板恢復(fù)時(shí)間或血小板計(jì)數(shù)與急性白血病的治療結(jié)果顯著相關(guān)[19]。因此血小板計(jì)數(shù)對(duì)了解骨髓造血情況及對(duì)ALL的預(yù)后具有重要參考價(jià)值。

2 分子生物學(xué)與兒童ALL預(yù)后的相關(guān)性

2.1 免疫分型

目前T-ALL的發(fā)病率約占兒童ALL病例的15%，臨床上被認(rèn)為是不良的預(yù)后預(yù)測(cè)因子。近幾十年來研究者們對(duì)T細(xì)胞生物學(xué)的理解有了實(shí)質(zhì)性的提高，例如在T-ALL中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)的基因病變與TALL的成熟亞型有關(guān)，如今在某些T細(xì)胞白血病患者中，5年生存率約為65%～70%，但與B細(xì)胞前體ALL不同，T-ALL仍需進(jìn)一步研究[20]。B-ALL相對(duì)T-ALL來說更為常見一點(diǎn)，約占ALL的80%，其特征在于CD19+B細(xì)胞前體的克隆擴(kuò)增，骨髓微環(huán)境在其發(fā)病機(jī)制中尤為重要，同時(shí)骨髓也是殘留白血病細(xì)胞存活的主要部位[21]。目前很多協(xié)作組將B-ALL的5年EFS提高到了85%以上，5年OS提高到90%以上[22]。

2.2 染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)異常

染色體數(shù)目構(gòu)成了ALL分類的基礎(chǔ)，例如亞二倍體ALL、近單倍體、低亞二倍體、高亞二倍體等[23]。其中最常見的細(xì)胞遺傳學(xué)異常之一是超二倍體，它被認(rèn)為是一個(gè)有利的預(yù)后因素。超二倍體白血病母細(xì)胞在二倍體染色體互補(bǔ)物的頂部帶有額外的染色體。具有51～65條染色體且DNA指數(shù)>1.16的高度超二倍體通常與染色體4、6、10、14、17、18、21和X的增加有關(guān)[24]。具有24～30條染色體的近單倍體ALL和具有31～39條染色體的低亞二倍體ALL是比較罕見的亞型，通常被認(rèn)為預(yù)后比較差，是不良預(yù)后標(biāo)志物[25-26]。

染色體片段的易位、中間缺失或倒置可造成基因表達(dá)水平的改變，缺失或形成新的融合基因，而染色體畸變所形成的某些特定的融合基因可能與ALL的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[27]，已成為重要的獨(dú)立預(yù)后因素。目前研究顯示，染色體數(shù)目/結(jié)構(gòu)異常是影響B(tài)-ALL預(yù)后的危險(xiǎn)因素，兒童B-ALL常見的異常染色體包括：BCR/ABL融合基因，t（9；22）（q34；q11）；MLL/AF4融合基因，t（4；11）（q21；q23）；TEL/AMLI（又稱為ETV6/RUNXI）融合基因，t（12；21）（p13；q22）；E2A/PBXl融合基因，t（1；19）（q23；p13）等。其中TEL/AMLI融合基因常提示預(yù)后良好[28-29]。但在T-ALL中研究較少，未發(fā)現(xiàn)染色體異常與預(yù)后不良相關(guān)。

3 治療相關(guān)因素與兒童ALL預(yù)后的相關(guān)性

3.1 潑尼松試驗(yàn)反應(yīng)

糖皮質(zhì)激素與細(xì)胞質(zhì)中的糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，導(dǎo)致NR3C1同源二聚化，這些同源二聚體隨后被轉(zhuǎn)移到細(xì)胞核與特定的DNA序列結(jié)合來調(diào)節(jié)GTG的表達(dá)。糖皮質(zhì)激素激活會(huì)導(dǎo)致白血病細(xì)胞凋亡，從而減少原始細(xì)胞計(jì)數(shù)[30]。所以糖皮質(zhì)激素是ALL多藥治療方案中的基本藥物，誘導(dǎo)治療期間對(duì)其反應(yīng)不佳是兒童ALL預(yù)后較差的一個(gè)重要預(yù)測(cè)因素[31]。在ALLBFM83試驗(yàn)中，BFM合作組開始發(fā)現(xiàn)潑尼松反應(yīng)可用于評(píng)估兒童ALL的早期預(yù)后[32]。多數(shù)研究也發(fā)現(xiàn)激素反應(yīng)不良較激素反應(yīng)良好患兒的EFS低、復(fù)發(fā)率高，且預(yù)后不良的亞組，往往會(huì)表現(xiàn)出對(duì)激素反應(yīng)不良的征象，甚至出現(xiàn)激素抵抗[33]。

3.2 骨髓緩解狀態(tài)

早期骨髓反應(yīng)已成為兒童ALL治療方案中風(fēng)險(xiǎn)分層的一個(gè)重要組成部分。多項(xiàng)試驗(yàn)對(duì)第7天和第14天骨髓反應(yīng)的預(yù)后重要性和兩個(gè)評(píng)估點(diǎn)的綜合影響進(jìn)行了探究，以及產(chǎn)生了很多根據(jù)NCI標(biāo)準(zhǔn)或高風(fēng)險(xiǎn)患者的差異效應(yīng)的數(shù)據(jù)[34-36]。1970年，兒童癌癥研究小組的研究顯示，第14天骨髓反應(yīng)是預(yù)測(cè)早期復(fù)發(fā)和停藥后復(fù)發(fā)的唯一預(yù)后因素[37]。Lauten等[38]的研究顯示，第15天骨髓緩解狀態(tài)為M1、M2和M3的患者的8年EFS分別為86.1%、74.5%和46.4%。與潑尼松反應(yīng)相比，第15天骨髓反應(yīng)在預(yù)測(cè)前體B細(xì)胞白血病和T細(xì)胞白血病的預(yù)后方面優(yōu)于潑尼松反應(yīng)，但其影響取決于原始細(xì)胞譜系。同時(shí)在第15天具有M3骨髓的患者在誘導(dǎo)結(jié)束時(shí)仍有很大的機(jī)會(huì)實(shí)現(xiàn)完全緩解（complete response，CR），在第15天骨髓原始細(xì)胞為25%～50%的那些患者中，有92%實(shí)現(xiàn)了CR。

3.3 微小殘留病

在ALL中，MRD被定義為顯微鏡無法檢測(cè)到的白血病細(xì)胞的存在，并且可以通過靈敏度為10-4（即0.01%）的標(biāo)準(zhǔn)化方法進(jìn)行測(cè)量。盡管強(qiáng)化誘導(dǎo)/鞏固化療的血液學(xué)CR率已經(jīng)達(dá)到80%～90%，但10%～20%的兒童ALL患者出現(xiàn)MRD。MRD的持續(xù)存在或復(fù)發(fā)表明對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化療耐藥，是T細(xì)胞和B細(xì)胞ALL血液學(xué)復(fù)發(fā)的最重要危險(xiǎn)因素[39]，當(dāng)誘導(dǎo)治療結(jié)束時(shí)MRD細(xì)胞水平超過0.01%時(shí)，具有重要的預(yù)后價(jià)值[40]。有研究表明，第15天MRD≥10%的超二倍體患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（36.4%）高于ETV6-RUNX1患者[41]。Yu等[42]的研究顯示，D19 MRD<1%組3年EFS為（97.6±1.7）%，D19 MRD≥1%組為（71.6±9.8）%。有文獻(xiàn)報(bào)道，第33天的MRD水平是獨(dú)立的預(yù)后影響因素，在第33天未檢測(cè)到（<0.01%）MRD的患者具有良好的結(jié)果，5年EFS和OS率分別為92.9%±2.6%和95.0%±2.2%[43]。對(duì)于MRD的檢測(cè)方法目前最常用的包括流式細(xì)胞術(shù)、實(shí)時(shí)定量聚合酶鏈反應(yīng)和新一代測(cè)序。將臨床和細(xì)胞遺傳學(xué)特征與MRD水平相結(jié)合以用來指導(dǎo)指導(dǎo)治療，進(jìn)一步提高OS。

4 基因多態(tài)性與兒童ALL預(yù)后的相關(guān)性

隨著遺傳藥理學(xué)的發(fā)展，人們逐漸認(rèn)識(shí)到疾病的個(gè)體差異主要是由于遺傳多態(tài)性，尤其是單核苷酸多態(tài)性（single nucleotide polymorphism，SNP）所致[44]。Migliorini等[45]通過對(duì)歐洲兒童的全基因組關(guān)聯(lián)分析，將GATA3 rs3824662確定為兒童ALL的新型易感基因座。GATA3 rs3824662也與不良的ALL結(jié)果有關(guān)。硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（thiopurine S-methyltransferase，TPMT）是一種重要的細(xì)胞質(zhì)酶，可催化硫嘌呤藥物代謝的限速步驟。它由TPMT基因編碼并通過作為S-甲基供體的S-腺苷-L-蛋氨酸和作為副產(chǎn)物的S-腺苷-L-高半胱氨酸發(fā)揮其作用。一項(xiàng)早期研究報(bào)告稱，與對(duì)照組相比，長(zhǎng)期接受6-MP治療的ALL患者血液樣本中的TPMT活性更高。還有報(bào)告稱，較高的TPMT活性與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)。這些研究結(jié)果表明，TPMT活性的基因篩查可能在影響對(duì)兒童ALL的治療反應(yīng)中發(fā)揮作用[46]。甲基四氫葉酸還原酶（methylenetetrahydrofolate reductase，MTHFR）作為葉酸代謝途徑中的關(guān)鍵酶，催化5，10-二甲基四氫葉酸還原為5-甲基四氫葉酸，在DNA的甲基化、合成和修復(fù)中起關(guān)鍵作用。MTHFR基因編碼區(qū)存在多個(gè)SNP，可導(dǎo)致MTHFR活性不同程度的降低。常見的MTHFR多態(tài)位點(diǎn)是C677（rs1801133）和A1298C（rs1801131），而另一個(gè)錯(cuò)義變異位點(diǎn)MTHFR G1793A（rs2274976）可能會(huì)影響蛋白質(zhì)的結(jié)構(gòu)和功能[47]。MTHFR C677T基因型可能是用于調(diào)整MTX劑量和監(jiān)測(cè)兒童ALL HD-MTX治療不良反應(yīng)的標(biāo)志物[48]。MYBL2通過調(diào)節(jié)包括細(xì)胞凋亡、增殖、分化、侵襲、轉(zhuǎn)移和復(fù)制應(yīng)激在內(nèi)的各種細(xì)胞過程促進(jìn)癌癥的惡性發(fā)展，在華南兒童白血病組方案組中，rs285207 AC/CC基因型似乎增加了MRD陰性（<0.01%）患者的發(fā)生率[49]。

5 總結(jié)

近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，盡管在兒童ALL的總體療效方面取得了很大的進(jìn)展，大部分能獲得長(zhǎng)期治愈，不會(huì)伴隨出現(xiàn)化療后潛在的不良晚期影響，但重大挑戰(zhàn)仍然存在，因?yàn)槎噙_(dá)五分之一的兒童仍然患有難治性疾病、復(fù)發(fā)或與治療相關(guān)性的死亡。在整個(gè)漫長(zhǎng)而又艱巨的治療過程中，通過對(duì)ALL患兒的各項(xiàng)預(yù)后因素進(jìn)行評(píng)估，按照危險(xiǎn)度分層進(jìn)行診療，早期識(shí)別復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患兒，有利于改善整體預(yù)后，對(duì)進(jìn)一步提高兒童ALL的總體生存率有重大意義。