葉建美 陳德梅

1.福建省廈門市同安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理部，福建廈門 361100；2.福建省廈門市第三醫(yī)院內(nèi)分泌科，福建廈門 361100

糖尿病主要指多因素導(dǎo)致體內(nèi)胰島素絕對或相對分泌不足，外周組織對胰島素敏感性降低致使機(jī)體不能有效利用胰島素，從而引起血糖水平長時間處于高水平狀態(tài)[1-2]。糖尿病是導(dǎo)致心腦血管疾病、截肢、失明、腎功能衰竭等病癥的危險因素，也是患者致殘、致死的主要原因之一，同時還會影響患者的生活質(zhì)量，給其家庭、社會帶來沉重的壓力，因此輔以有效的護(hù)理干預(yù)措施必不可少[3-4]。但常規(guī)護(hù)理僅從疾病恢復(fù)角度出發(fā)實施護(hù)理對策，并未切身考慮到患者內(nèi)在的實際護(hù)理需求[5]。黃娟[6]的研究指出，相對應(yīng)用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，應(yīng)用集束化護(hù)理干預(yù)的效果更為突出，集束化護(hù)理干預(yù)可集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，繼而為患者提供優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[7]。鑒于此，為選擇出一種更為合理、有效的護(hù)理方案，本研究主要分析集束化護(hù)理干預(yù)對糖尿病患者血糖水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年12月福建省廈門市同安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的54例糖尿病患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組（n=27）和觀察組（n=27）。對照組中，男15例，女12例，年齡42～75歲，平均（58.56±5.54）歲；病程1～10年，平均（5.53±1.49）年；疾病類型：1型糖尿病5例，2型糖尿病22例；觀察組中，男14例，女13例；年齡43～74歲，平均（58.57±5.25）歲；病程1～10年，平均（5.51±1.52）年；疾病類型：1型糖尿病6例，2型糖尿病21例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《美國糖尿病學(xué)會2018年版糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》[8]中關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)實驗室檢查證實；②臨床資料較為完整；③患者均知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能進(jìn)行基本的溝通交流；②伴有惡性腫瘤、精神疾患、心肝腎功能嚴(yán)重?fù)p傷等；③遵醫(yī)依從性較差。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理：按照本院糖尿病護(hù)理的相關(guān)規(guī)章制度實施護(hù)理干預(yù)措施。具體包括密切監(jiān)測患者生命體征、血糖監(jiān)測、遵醫(yī)囑用藥、向患者發(fā)放糖尿病健康知識手冊，對患者進(jìn)行簡單健康宣教等。持續(xù)干預(yù)1個月。

觀察組采用集束化護(hù)理，且常規(guī)護(hù)理的干預(yù)措施與對照組保持一致。具體是針對患者的特點，制定適當(dāng)?shù)膫€體化護(hù)理策略，教育是核心，飲食是根本，運動是關(guān)鍵，藥物是武器，監(jiān)測是保障，心態(tài)平和是治療的基礎(chǔ)，并發(fā)癥的有效預(yù)防是目標(biāo)。自患者入院第1天開始實施，具體干預(yù)措施如下。①集束化護(hù)理小組職責(zé)和分工。小組由1名主管醫(yī)生、1名營養(yǎng)師、1名護(hù)士長、4名責(zé)任護(hù)士組成。護(hù)士長負(fù)責(zé)對護(hù)士定期進(jìn)行心理干預(yù)、飲食、運動指導(dǎo)、思想教育、用藥跟蹤、血糖監(jiān)測等護(hù)理工作的培訓(xùn)。責(zé)任護(hù)士在接受培訓(xùn)后，負(fù)責(zé)集束化護(hù)理方案落實。主管醫(yī)生、營養(yǎng)師、責(zé)任護(hù)士共同制定干預(yù)方案，定期評價效果。小組成員每周召開例會，主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士分別匯報患者出現(xiàn)的問題，進(jìn)行分析討論并提出解決方案。②健康宣教。先對患者進(jìn)行糖尿病相關(guān)檢查，評估患者病情，建立電子檔案；其次了解并掌握患者的病情變化和對糖尿病的認(rèn)知程度，有針對性地講解糖尿病相關(guān)基礎(chǔ)知識，通過圖片、影像資料、發(fā)放健康知識宣傳手冊等使患者能正確認(rèn)識自身疾病，增強(qiáng)患者對糖尿病危害性的認(rèn)識，并耐心解答患者提出的問題。同時教會患者如何進(jìn)行自我血糖監(jiān)測，以及日常防控措施。掌握宣教時機(jī)，治療護(hù)理過程中、巡視病房時，隨時隨地進(jìn)行健康宣教，血糖升高時，患者及家屬主動提問時為最佳時機(jī)。告知患者不合理控制飲食、不保持適宜的運動、不正確用藥，血糖會控制不好。血糖控制不好會增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響自己及家人的生活。合理的飲食、規(guī)律的運動、遵醫(yī)囑服藥有利于控制血糖。健康宣教提高了患者對糖尿病知識的了解、增強(qiáng)了治療信心、增加了治療依從性，對保證療效具有良好作用。③心理護(hù)理。糖尿病患者病程長，反復(fù)住院，經(jīng)濟(jì)、心理負(fù)擔(dān)重，容易出現(xiàn)焦慮及恐懼、抑郁、悲觀與消極等負(fù)面情緒，對治療依從性、治療效果造成負(fù)面影響。共情、尊重、真誠、溫暖和熱情是基本態(tài)度，與患者進(jìn)行面對面的溝通交流，觀察患者的情緒狀態(tài)，評估其心理反應(yīng)特點和心理需求，并輔以正念冥想訓(xùn)練法、音樂療法、注意力轉(zhuǎn)移法、心理暗示等紓解患者的負(fù)面情緒，并協(xié)同患者家屬給予患者適當(dāng)安慰、鼓勵和支持，或介紹成功案例，告知患者糖尿病進(jìn)展緩慢，只要用藥正確、生活方式規(guī)律，可以有效控制血糖，從而延緩或減少并發(fā)癥。根據(jù)心理評估結(jié)果對患者實施針對性心理干預(yù)，提高治療依從性。促使患者能意識到自身情緒狀態(tài)對疾病的影響，并幫助患者樹立信心。④飲食干預(yù)。收集患者身高、性別、體重、運動量、飲食量等基礎(chǔ)信息，定時監(jiān)測患者血糖、血壓、血脂等指標(biāo)，并以此為基礎(chǔ)由營養(yǎng)師評估營養(yǎng)狀況控制總熱量攝入。按照患者體重指數(shù)和每日熱量消耗程度制定食譜，對偏胖患者，需考慮體內(nèi)脂肪細(xì)胞對胰島素的抵抗，對體形消瘦患者，保證必需營養(yǎng)成分的含量。飲食治療的目的：通過飲食平衡，改善代謝紊亂?；驹瓌t：總量控制，合理配餐，食物多樣化，營養(yǎng)均衡，定時定量，飲食清淡。持之以恒飲食控制，使胰島的負(fù)擔(dān)減輕，有利于并發(fā)癥的預(yù)防和控制。大體上以粗糧為主，搭配各類優(yōu)質(zhì)蛋白以及含糖量較低的蔬果，多食富含膳食纖維的食物（蔬菜、粗米面、蕎麥面），每日新鮮綠葉蔬菜500 g以上。寧粗勿細(xì)，寧干勿稀。主食以全谷類、雜豆類為主，定時定量，注意每日攝入總熱量，以及飲食結(jié)構(gòu)配比，食物交換份法：四大類（八小類）食物是指：谷薯類，菜果類，肉蛋類（大豆類、奶類、肉蛋類），油脂類（堅果類、油脂類）。每份食物的熱量為90千卡。同類食物之間可選擇互換，非同類食物之間不得互換。并教會患者食物的選擇以及分配原則，盡量挑選對糖尿病防治有幫助的食物，需在保證膳食均衡的基礎(chǔ)上避免血糖升高。盡量食用植物油，烹飪盡量選擇水煮，少食動物內(nèi)臟、肥肉、蟹黃、蝦籽、魚籽等膽固醇含量較高的食物。戒煙限酒。每天食鹽<5 g。不食甜食。吃水果的時機(jī)：血糖控制較理想，病情穩(wěn)定，空腹血糖＜7.0 mmol/L，餐后2 h血糖＜10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白＜7.5%。時間：餐前、餐間。數(shù)量100～200 g。如蘋果、橙子、柚子、梨等。⑤運動訓(xùn)練。建議患者選擇有氧運動，如慢跑、游泳等，力量鍛煉，如杠鈴、仰臥起坐等，以及柔韌性訓(xùn)練，如廣播操、瑜伽，多種運動形式相結(jié)合。每天運動時間至少持續(xù)30 min，每周的運動時間累積至少達(dá)到150 min，不建議晨起鍛煉，避免出現(xiàn)低血糖，若習(xí)慣晨起鍛煉，建議在餐后1～3 h（以開始進(jìn)食為標(biāo)準(zhǔn)）進(jìn)行運動鍛煉，并隨身攜帶糖塊、餅干等急救食物，以防發(fā)生低血糖。需熱身5～10 min。運動末了，應(yīng)該進(jìn)行5～10 min的恢復(fù)整理運動，使心率逐漸下降至運動前水平，運動過程中不可以突然終止運動。堅持循序漸進(jìn)的原則。快樂運動、規(guī)律運動、共同運動為原則，運動鍛煉，可以迅速消耗過剩的能量，減少體脂堆積，有效地改善胰島素的敏感性、骨骼肌的功能、脂肪和蛋白質(zhì)的代謝，并發(fā)癥得到有效預(yù)防和控制，改善患者心理狀態(tài)，提高治療依從性。⑥用藥指導(dǎo)。護(hù)士要掌握各類降糖、降壓、降脂藥物的藥理作用，指導(dǎo)患者正確、規(guī)律服用，告知藥物的作用和特點、不良反應(yīng)及注意事項，并說明為什么使用此用藥方案。囑患者定時定量用藥，講解遵醫(yī)囑用藥對控制血糖水平的重要性，提升患者用藥依從性。督促患者養(yǎng)成良好的用藥習(xí)慣，期間注意叮囑患者切勿擅自調(diào)整藥物劑量，若發(fā)現(xiàn)患者有拒絕服用藥物、私藏藥物等行為，需明確告知其危害性，并反復(fù)多次強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)用藥的重要性和必要性。⑦質(zhì)量控制。將患者的飲食的攝入量、種類，運動量、時間，藥物使用情況及用藥后的反應(yīng)、血糖監(jiān)測結(jié)果、體重等信息記錄到護(hù)理記錄單。護(hù)士長每日巡視病房，督促責(zé)任護(hù)士落實集束化護(hù)理措施，發(fā)現(xiàn)患者不依從或者部分依從應(yīng)及時予以干預(yù)，確保措施落實。

以上所有措施持續(xù)干預(yù)1個月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)主要包括血糖水平、自我管理行為、遵醫(yī)行為。

①血糖水平：護(hù)理前和護(hù)理滿1個月時晨起空腹靜脈采血，測定空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)PG），并于餐后2 h靜脈采血，測定餐后2 h血糖（2 h post prandial blood glucose，2 h PBG）。

②自我管理行為：護(hù)理前和護(hù)理滿1個月時應(yīng)用糖尿病自我管理行為量表（diabetes self management behavior scale，SDSCA）進(jìn)行評估。該量表共涵蓋普通飲食、特殊飲食、運動等6個方面的內(nèi)容，共有11個條目，每個條目最低記為0分，最高記為7分，總分為77分，分?jǐn)?shù)越高表示患者自我管理行為越好[9]。

③遵醫(yī)行為：采用廈門市同安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院自制的依從性調(diào)查表（信度系數(shù)為0.869），在護(hù)理干預(yù)滿1個月時進(jìn)行問卷調(diào)查（問卷調(diào)查回收率為100%），總分為100分，依從性好：≥85分，依從性良：50～＜85分；依從性差：＜50分。依從率=（依從性好+依從性良）例數(shù)/總例數(shù)×100%[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前后血糖水平的比較

護(hù)理前兩組患者的血糖水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理滿1個月時兩組患者的血糖水平低于護(hù)理前，且觀察組的血糖水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者護(hù)理前后血糖水平的比較（mmol/L，±s）

表1 兩組患者護(hù)理前后血糖水平的比較（mmol/L，±s）

注FPG：空腹血糖；2 h PBG：餐后2 h血糖

組別FPG2 h PBG對照組（n=27）護(hù)理前護(hù)理后t值P值觀察組（n=27）護(hù)理前護(hù)理后t值P值11.23±0.61 7.01±0.35 44.094＜0.001 14.56±0.98 7.07±0.65 46.804＜0.001 t護(hù)理前組間比較值P護(hù)理前組間比較值t護(hù)理后組間比較值P護(hù)理后組間比較值11.26±0.59 6.84±0.24 50.994＜0.001 0.260 0.796 2.944 0.004 14.62±0.87 6.75±0.43 59.593＜0.001 0.336 0.737 3.017 0.003

2.2 兩組患者護(hù)理前后自我管理行為的比較

護(hù)理前兩組患者的各項自我管理行為評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理滿1個月時兩組患者的各項自我管理行為評分高于護(hù)理前，且觀察組的各項自我管理行為評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者護(hù)理前后自我管理行為的比較（分，±s）

表2 兩組患者護(hù)理前后自我管理行為的比較（分，±s）

組別普通飲食特殊飲食運動足部護(hù)理血糖監(jiān)測藥物對照組（n=27）護(hù)理前護(hù)理后t值P值觀察組（n=27）護(hù)理前護(hù)理后t值P值5.23±1.69 6.73±1.71 4.585＜0.001 5.23±1.69 6.73±1.71 4.585＜0.001 5.36±1.17 6.87±1.33 6.264＜0.001 5.35±1.26 6.69±1.53 4.968＜0.001 5.41±1.29 7.27±1.38 7.235＜0.001 6.06±1.03 7.06±1.89 3.414 0.001 t護(hù)理前組間比較值P護(hù)理前組間比較值t護(hù)理后組間比較值P護(hù)理后組間比較值5.34±1.61 7.62±1.73 7.090＜0.001 0.346 0.730 2.689 0.008 5.11±1.01 7.75±1.41 11.185＜0.001 0.346 0.730 2.689 0.008 5.22±1.28 7.63±1.52 8.912＜0.001 0.593 0.554 2.765 0.007 5.38±1.25 7.61±1.85 7.340＜0.001 0.124 0.901 2.816 0.006 5.26±1.28 8.05±1.43 10.683＜0.001 0.607 0.545 2.884 0.005 6.03±1.05 8.12±2.04 6.694＜0.001 0.150 0.881 2.801 0.006

2.3 兩組患者遵醫(yī)行為的比較

護(hù)理滿1個月時觀察組的依從率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者遵醫(yī)行為的比較（例）

3 討論

在遺傳因素和環(huán)境因素的共同作用下，免疫系統(tǒng)對產(chǎn)生胰島素的胰島細(xì)胞發(fā)動攻擊，導(dǎo)致胰島β細(xì)胞損傷和消失，最終誘發(fā)糖尿病發(fā)生發(fā)展[11-12]。糖尿病尚不能完全治愈，其病情較為復(fù)雜，且病程延續(xù)時間較長，若不及時進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷和有效的干預(yù)，極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，不僅會影響患者的身心健康，還會對其日常生活造成困擾，甚至危及患者的生命安全[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理滿1個月時觀察組的血糖水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示應(yīng)用集束化護(hù)理干預(yù)有助于調(diào)節(jié)患者的血糖水平，改善預(yù)后。血糖既能作為診斷糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)，也能作為糖尿病患者疾病控制的評判指標(biāo)[15]。集束化護(hù)理干預(yù)中，通過健康教育可提高患者的疾病認(rèn)知水平，進(jìn)而主動規(guī)避影響健康的危險因素；通過心理護(hù)理可減輕患者心理負(fù)擔(dān)，促使患者保持心態(tài)平和，積極配合各項護(hù)理措施的實施，對糖尿病的病情控制有積極意義；通過飲食干預(yù)可根據(jù)患者每日所需攝入總量，合理配餐，盡量避免患者食用高糖分食物，減少血糖波動，降低血糖峰值，控制糖尿病病情；通過運動訓(xùn)練可增加對血糖的消耗，進(jìn)而避免血糖大幅升高；通過用藥指導(dǎo)可要進(jìn)一步調(diào)整血糖水平，避免病情加重。以上各項護(hù)理措施的準(zhǔn)確落實不僅能細(xì)化護(hù)理流程，還能確保護(hù)理干預(yù)措施實施的序貫性、完整性和目標(biāo)性，進(jìn)而穩(wěn)定血糖水平，為遠(yuǎn)期預(yù)后奠定良好的基礎(chǔ)。此外，范雪能等[16]的研究結(jié)果也證實了集束化護(hù)理干預(yù)在臨床的應(yīng)用具有獨特的優(yōu)勢。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理滿1個月時觀察組的自我管理行為評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示采用集束化護(hù)理干預(yù)有利于患者自覺采取益于健康的行為。目前，大部分患者都能做到謹(jǐn)遵醫(yī)囑，合理調(diào)整自己的行為，但隨著癥狀的改善，以及經(jīng)濟(jì)、年齡等因素的影響，患者的遵醫(yī)程度逐漸下降。而集束化護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用從心理、飲食、運動、用藥等不同方面、角度出發(fā)，一方面可加強(qiáng)患者對糖尿病的健康教育，逐漸提高患者對自身疾病的重視，使患者能充分意識到不健康行為的后果，從而改善治療依從性，積極主動配合醫(yī)護(hù)人員的工作；另一方面可強(qiáng)化患者糖尿病日常管理措施、血糖監(jiān)測方法等，從而產(chǎn)生自我保護(hù)動機(jī)，充分發(fā)揮其主觀能動性，進(jìn)而在潛移默化中自行改變不健康行為[17]。此外，本研究結(jié)果顯示，護(hù)理滿1個月時觀察組的遵醫(yī)行為高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示該護(hù)理干預(yù)更容易被患者接受。

綜上所述，實施集束化護(hù)理干預(yù)效果確切，既能將患者的血糖水平控制在理想范圍內(nèi)，又能幫助患者樹立良好的行為習(xí)慣，從而有效防控糖尿病病情進(jìn)一步發(fā)展，且遠(yuǎn)期預(yù)后相對較好，故值得在臨床推廣應(yīng)用。