趙力 丁芹

1.徐州醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇徐州 221002；2.徐州醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染性疾病科，江蘇徐州 221002

在我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育中，隨著多年來的不斷發(fā)展與改革，第一代醫(yī)學(xué)教育改革早已實(shí)現(xiàn)，完善了以學(xué)科為中心的本科課程體系建設(shè)；而以勝任力導(dǎo)向?yàn)樘卣鞯牡谌t(yī)學(xué)教育改革正成為改革的新浪潮，逐漸成為畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)及繼續(xù)教育的主旋律[1]。然而，擺在醫(yī)學(xué)院校教師與學(xué)生面前的一個(gè)客觀實(shí)際困難，是如何彌合本科教育、規(guī)范化培訓(xùn)與畢業(yè)后教育在教學(xué)理念、方式、方法上的差異，更好地適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的新要求[2-3]。為此，在許多院校已經(jīng)開展了以基于問題學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）及基礎(chǔ)-臨床課程整合為特征的第二代教育改革，為醫(yī)學(xué)生適應(yīng)第三代醫(yī)學(xué)教育改革贏得時(shí)間和空間[4-11]。但是在實(shí)際操作過程中，因?yàn)檎n程整合是以“器官系統(tǒng)為中心”的，學(xué)科的界限被模糊化，打破了第一代教育改革所建立的成熟的課程體系，因此課程的整合過程面臨諸多困難，目前在我國(guó)許多醫(yī)學(xué)院校中還處在探索階段。筆者在參與徐州醫(yī)科大學(xué)新近設(shè)置基礎(chǔ)-臨床整合課程的建設(shè)過程中，也深感課程整合的艱難，需要具有“分層遞進(jìn)”的思想，從淺入深、逐步完善。

1 課程整體設(shè)計(jì)上的分層遞進(jìn)

根據(jù)全球醫(yī)學(xué)教育的基本要求，本科醫(yī)學(xué)院校應(yīng)培養(yǎng)掌握基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)且經(jīng)過基本技能訓(xùn)練的畢業(yè)生，基本目標(biāo)是“基礎(chǔ)厚、口徑寬、素質(zhì)高、能力強(qiáng)”[12]。因此，在整合課程的整體設(shè)計(jì)上，需要遵循醫(yī)學(xué)教育和人才成長(zhǎng)的規(guī)律，結(jié)合我國(guó)國(guó)情與國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新體制機(jī)制，推動(dòng)基礎(chǔ)與臨床融合，提升醫(yī)學(xué)生解決臨床實(shí)際問題的能力，探索開展整合式教學(xué)和PBL教學(xué)[13]。圍繞這一戰(zhàn)略指導(dǎo)思想，提升勝任力已經(jīng)成為臨床醫(yī)學(xué)教育改革的重要方向[14-15]。勝任力導(dǎo)向的重點(diǎn)在于臨床實(shí)踐中的培訓(xùn)和提升，要求學(xué)生“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”，以提升醫(yī)學(xué)生作為準(zhǔn)醫(yī)生的能力。要實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)，在整合課程的設(shè)計(jì)之初，就需要樹立“分層遞進(jìn)”的理念。

1.1 整合課程應(yīng)該是一個(gè)貫穿于整個(gè)醫(yī)學(xué)本科教育的課程

在整合課程尚不具備完全取代以學(xué)科為中心的本科課程體系的情況下，需要多次進(jìn)行整合課程的教學(xué)。從大一開始，直至大四臨床實(shí)習(xí)前，最好每一學(xué)年均能開展整合課程，不斷訓(xùn)練、不斷提高，使學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)呈現(xiàn)螺旋式上升的態(tài)勢(shì)。讓學(xué)生在已有知識(shí)的基礎(chǔ)上，通過自主學(xué)習(xí)，提升對(duì)相關(guān)臨床實(shí)際問題的認(rèn)識(shí)，為將來從事臨床工作打好基礎(chǔ)。

1.2 整合課程案例的設(shè)計(jì)要由淺入深，逐漸增加難度

需要結(jié)合學(xué)生現(xiàn)有的知識(shí)能力水平，合理設(shè)計(jì)一些與臨床相關(guān)的案例。例如，在二年級(jí)，設(shè)計(jì)的案例主要是以醫(yī)學(xué)生經(jīng)常會(huì)被親戚朋友咨詢的問題為主，如結(jié)核菌素試驗(yàn)（purified protein derivative，PPD）檢查、乙肝標(biāo)志物、血糖、黃疸、血壓、肺癌等，讓學(xué)生能夠熟悉這些知識(shí)的來龍去脈，做到能夠從容回答這些問題，樹立學(xué)醫(yī)的榮譽(yù)感。到了三年級(jí)，內(nèi)容就逐漸涉及臨床各科常見癥狀及疾病，往往涉及肺炎、心肌梗死、肝硬化、糖尿病、腫瘤等臨床常見疾病，用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)解釋回答相應(yīng)的臨床問題，加深對(duì)臨床疾病的認(rèn)識(shí)，了解疾病背后相關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)。到四年級(jí)時(shí)，所設(shè)計(jì)的案例包括呼吸衰竭、心力衰竭、多發(fā)性外傷、糖尿病急性代謝紊亂等較為復(fù)雜的情形，甚至嵌入一定的技能操作內(nèi)容，注重案例的內(nèi)涵質(zhì)量，提升學(xué)生綜合利用基礎(chǔ)及臨床知識(shí)的能力，為五年級(jí)的臨床實(shí)習(xí)做好鋪墊。

1.3 確保所有學(xué)生的能力都能得到逐漸提高

整合課程的成功實(shí)現(xiàn)，需要教師及學(xué)生的共同努力付出。需要摒棄以往大班教學(xué)的模式，采用小組式教學(xué)，每組人數(shù)不宜過多，學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體，教師的角色主要是引導(dǎo)。通過PBL、基于案例教學(xué)法（casebased learning，CBL）、基于團(tuán)隊(duì)教學(xué)法（team-based learning，TBL）、翻轉(zhuǎn)課堂、線上線下結(jié)合等不拘一格的形式，讓每一位學(xué)生都能有機(jī)會(huì)展示自己，分享所學(xué)。因此，需要了解各個(gè)學(xué)生間的個(gè)體差異，針對(duì)性地進(jìn)行分類分組，因材施教。在不同年級(jí)、不同層次的整合課程教學(xué)中，需要對(duì)考核內(nèi)容進(jìn)行分層遞進(jìn)。最初時(shí)要求學(xué)生能夠?qū)ふ页鰡栴}的答案，完成相應(yīng)的幻燈制作匯報(bào)及答疑討論即可；隨著課程的多次進(jìn)行，對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)更多地體現(xiàn)在其發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、解決問題的能力上；此外，團(tuán)隊(duì)合作、文獻(xiàn)檢索、語言表達(dá)、醫(yī)學(xué)人文及醫(yī)患溝通能力，都會(huì)成為課程設(shè)計(jì)及考核的因素。最終目標(biāo)是讓學(xué)生能夠逐步獲得以“臨床勝任力為導(dǎo)向，以質(zhì)量為核心”所需要的各項(xiàng)能力。

2 對(duì)教師授課能力要求上的分層遞進(jìn)

要實(shí)現(xiàn)臨床勝任力為導(dǎo)向的目標(biāo)，就需要教師按照“職業(yè)素養(yǎng)、知識(shí)技能、患者照護(hù)、溝通合作、教學(xué)能力、終身學(xué)習(xí)”這六大核心勝任力框架，進(jìn)行課程的設(shè)計(jì)及準(zhǔn)備，為保證高標(biāo)準(zhǔn)、同質(zhì)化的教學(xué)質(zhì)量奠定基礎(chǔ)。

2.1 持續(xù)不斷地提高教師綜合知識(shí)水平

隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展的快速進(jìn)步，學(xué)科水平的提高，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的高度分化成為趨勢(shì)，不斷衍生出新的三級(jí)、四級(jí)學(xué)科。讓長(zhǎng)期專注于高度某一專業(yè)領(lǐng)域的教師承擔(dān)基礎(chǔ)-臨床整合課程時(shí)，往往難以準(zhǔn)確地界定教學(xué)內(nèi)容，出現(xiàn)“本專業(yè)內(nèi)滔滔不絕、本專業(yè)外避而不談”的情況。必須要按照對(duì)醫(yī)學(xué)生知識(shí)結(jié)構(gòu)和技能的要求開展教學(xué)，讓教師能夠跨出自己專業(yè)的舒適區(qū)，在增加知識(shí)儲(chǔ)備的寬度上分層遞進(jìn)。首先，教師要拓寬自己的知識(shí)面，臨床及基礎(chǔ)的教師都需要對(duì)本專業(yè)外的知識(shí)更新有所了解，養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣，并將其傳承給學(xué)生。其次，充分發(fā)揮參加整合課程的各位教師的多學(xué)科背景優(yōu)勢(shì)，相互間思想互動(dòng)交流，集思廣益，促進(jìn)知識(shí)的融會(huì)貫通。第三，積極參加省級(jí)、國(guó)家級(jí)師資培訓(xùn)，學(xué)習(xí)教學(xué)新觀點(diǎn)、新見解、新思路，轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念，培養(yǎng)個(gè)性化、遞進(jìn)式的教學(xué)能力。此外，教師要以身作則，改變自身的學(xué)習(xí)習(xí)慣，示范并引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)結(jié)合臨床情境，利用碎片化時(shí)間，將各個(gè)零散的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行復(fù)習(xí)、回顧及再現(xiàn)，并利用思維導(dǎo)圖復(fù)習(xí)概念、梳理知識(shí)、理清邏輯。

2.2 不斷充實(shí)跨學(xué)科教學(xué)團(tuán)隊(duì)力量

現(xiàn)在的教師基本都是經(jīng)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)出來的，面對(duì)課程整合后所教內(nèi)容涉及多學(xué)科的挑戰(zhàn)，基本沒有可以直接借鑒的經(jīng)驗(yàn)。僅僅依靠自身綜合能力的提高還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還需要依托跨學(xué)科教學(xué)團(tuán)隊(duì)的支持，實(shí)現(xiàn)橫向聯(lián)系、交匯互通。首先，教學(xué)團(tuán)隊(duì)主要以臨床專家擔(dān)任負(fù)責(zé)人，這樣在整合課程內(nèi)容時(shí)，可以讓內(nèi)容更加貼近臨床工作的實(shí)際需要；其次，教學(xué)團(tuán)隊(duì)的工作人員盡量具有多元化的學(xué)科背景，讓每一個(gè)成員都能夠積極展現(xiàn)其擅長(zhǎng)的方面，從一個(gè)更寬廣、更系統(tǒng)的視角上對(duì)課程進(jìn)行更好的整合。如何合理地構(gòu)建這樣的教學(xué)團(tuán)隊(duì)，需要經(jīng)過不斷的實(shí)踐，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容的不斷變化深入，動(dòng)態(tài)地進(jìn)行充實(shí)調(diào)整。

2.3 逐漸轉(zhuǎn)換教師在課堂上的角色

伴隨著知識(shí)信息爆炸、醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變等社會(huì)背景的變化，如何在學(xué)制不變的情況下，讓醫(yī)學(xué)生能夠獲得較以往多得多的醫(yī)學(xué)知識(shí)、并同時(shí)獲得職業(yè)素養(yǎng)、溝通合作、醫(yī)學(xué)人文及教學(xué)分享方面的能力，這對(duì)教師的授課思路提出了巨大挑戰(zhàn)。以往“授人以魚”的講課方式已經(jīng)不能適應(yīng)上述變化的要求了，更重要的是“授人以漁”，教會(huì)學(xué)生如何通過自己的學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)問題、尋找答案，并學(xué)會(huì)合作與分享。而學(xué)生受傳統(tǒng)中小學(xué)灌輸式教學(xué)的影響，自主學(xué)習(xí)的能力需要在老師的引導(dǎo)下逐步提高。在整合課程的教學(xué)中，教師的作用就是分層次、逐漸地把課堂的主導(dǎo)權(quán)轉(zhuǎn)移到學(xué)生身上，推動(dòng)學(xué)生主動(dòng)獲取知識(shí)。二年級(jí)最初開設(shè)課程時(shí)，可以采用相對(duì)簡(jiǎn)單的案例，先提出幾個(gè)問題，讓學(xué)生通過自學(xué)尋找答案，逐步建立良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣及自信心；進(jìn)入三、四年級(jí)，隨著課程的逐步深入，案例的內(nèi)容也會(huì)逐漸復(fù)雜化，問題的呈現(xiàn)方式也會(huì)逐漸隱藏在案例的介紹中，需要學(xué)生自己去尋找，教師在課堂上的作用越來越表現(xiàn)在課程的宏觀組織調(diào)控上。此外，教師還需要逐漸承擔(dān)觀察員、記錄員、評(píng)價(jià)員等多種角色，掌握每個(gè)學(xué)生的狀況、水平、特長(zhǎng)及心理特點(diǎn)，發(fā)揮每個(gè)人的特長(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)課堂上的“分層互動(dòng)”。

3 對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)能力上的分層遞進(jìn)

整合課程的目標(biāo)，就是讓醫(yī)學(xué)生通過不斷的訓(xùn)練，提高自主學(xué)習(xí)能力，以便能夠更快、更早地初步適應(yīng)六大核心勝任力的要求。在這一過程中，僅有教師的努力是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，學(xué)生的積極主動(dòng)配合是必不可少的一環(huán)。課程的勝任力目標(biāo)，決定了作為學(xué)習(xí)主體的學(xué)生，必須要分層次、一步步地改變傳統(tǒng)的學(xué)習(xí)習(xí)慣及觀念。

3.1 逐步提升學(xué)生自主學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)的能力和習(xí)慣

在現(xiàn)有的課程體系尚不能完全拋棄的情況下，學(xué)生參加基礎(chǔ)-臨床整合課程是對(duì)自身能力進(jìn)一步提高的一次挑戰(zhàn)。一方面要完成傳統(tǒng)專業(yè)課程，另一方面還要抽時(shí)間完成整合課程需要的跨學(xué)科的知識(shí)學(xué)習(xí)，這樣才能在課堂上更好地配合教師完成學(xué)習(xí)任務(wù)。在此過程中，教師和學(xué)生需要相互協(xié)作，從易到難，由淺及深，共同推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育整合課程的實(shí)施。二年級(jí)整合課程實(shí)施時(shí)，學(xué)生主要的精力在于回答所提出的問題，學(xué)生只需要查閱相應(yīng)專題的有關(guān)教材內(nèi)容即可解決；但隨著課程的不斷進(jìn)行，在三、四年級(jí)，對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力要求就會(huì)明顯提高，需要從案例中自己提取問題，除了參考教材，還需要通過查閱專著、文獻(xiàn)及指南來獲取答案。通過這樣的分層次不斷提升要求的訓(xùn)練，學(xué)生的學(xué)習(xí)能力自然而然地就會(huì)得到提升。

3.2 學(xué)生的綜合能力及整體素質(zhì)需要得到不斷提高

除了上述的醫(yī)學(xué)知識(shí)自學(xué)能力，在整合課程的實(shí)施建設(shè)過程中，學(xué)生需要面對(duì)海量的知識(shí)，如何做到獲取所需要的信息，并進(jìn)行編輯、整理及匯報(bào)，這就涉及團(tuán)隊(duì)合作、文獻(xiàn)檢索、甄別挑選等多種綜合能力的應(yīng)用。此外，翻轉(zhuǎn)課堂等教學(xué)方式的使用，促使學(xué)生在幻燈制作、網(wǎng)絡(luò)素材搜尋、語言表達(dá)上的能力也相應(yīng)提高。而案例設(shè)計(jì)中，逐漸加入的醫(yī)學(xué)人文、醫(yī)患溝通及臨床思維等內(nèi)容，也在不斷地提升學(xué)生的綜合素質(zhì)水平。而“發(fā)現(xiàn)-思考-討論-解決”這一思維能力的提升，不是一蹴而就的，需要在幾年的整合課程中不斷實(shí)踐、不斷激勵(lì)、不斷改進(jìn)中分層遞進(jìn)式地實(shí)現(xiàn)。

4 對(duì)考核評(píng)價(jià)方式上的分層遞進(jìn)

我國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)課程評(píng)價(jià)體系比較單一，評(píng)價(jià)的主要方式就是看學(xué)生的考試成績(jī)，但這種評(píng)價(jià)體系無法勝任對(duì)基礎(chǔ)-臨床整合課程效果的價(jià)值判斷。在整合課程的實(shí)施過程中，結(jié)合案例提出問題、分析問題和解決問題將成為學(xué)生訓(xùn)練的核心，而學(xué)習(xí)到多少個(gè)知識(shí)點(diǎn)則將退居次要位置。這時(shí)候，評(píng)價(jià)的方法與體系需要相應(yīng)地改變，要求更加多元化，更加注重過程考核，這樣才能促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育的改革和發(fā)展。如何評(píng)價(jià)整合課程的效果是一個(gè)不斷完善的過程。在最初階段，主要是要學(xué)生轉(zhuǎn)變學(xué)習(xí)觀念、樹立正確習(xí)慣，因此，考核的主要重點(diǎn)在于學(xué)生對(duì)任務(wù)的完成度、課堂的參與度及團(tuán)隊(duì)的合作性。到了三、四年級(jí)，學(xué)習(xí)的重點(diǎn)轉(zhuǎn)變到逐漸建立正確的臨床思維，尋找解決問題所需知識(shí)的途徑、批判性思考相關(guān)知識(shí)的價(jià)值、建立臨床現(xiàn)象和基礎(chǔ)知識(shí)間的邏輯關(guān)聯(lián)成為了學(xué)習(xí)的重點(diǎn)，這時(shí)候，獨(dú)立思考、信息獲取、思維邏輯及實(shí)踐能力，就成為考核評(píng)價(jià)的重點(diǎn)。此外，學(xué)生與教師之間需要經(jīng)常相互溝通、交流及反饋，了解整合課程的效果、調(diào)整課程的內(nèi)容、解決遇到的問題，這樣才能不斷優(yōu)化改進(jìn)教學(xué)中遇到的問題，推進(jìn)整合課程的完善，達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)的效果。如何采取合理化的課程評(píng)價(jià)體系，不斷優(yōu)化整合課程的設(shè)置，都需要一步一個(gè)腳印，分層遞進(jìn)地去探索實(shí)踐。

5 對(duì)教學(xué)技術(shù)支持手段上的分層遞進(jìn)

醫(yī)學(xué)教育的改革和發(fā)展，是與信息化技術(shù)的發(fā)展以及新冠肺炎疫情的影響相伴而行的。以信息化技術(shù)手段帶動(dòng)醫(yī)學(xué)整合課程的發(fā)展，是未來醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的必然趨勢(shì)。當(dāng)前多數(shù)教師對(duì)信息化教學(xué)技術(shù)的認(rèn)知還停留在黑板向幻燈轉(zhuǎn)移、教材向視頻轉(zhuǎn)移的初始階段，而學(xué)生對(duì)新信息技術(shù)的接受、掌握程度則明顯占優(yōu)勢(shì)。所以，在整合課程的初始實(shí)施過程中，教師可以將移動(dòng)學(xué)習(xí)模式與整合課程的實(shí)踐密切結(jié)合，方便師生的互動(dòng)溝通、優(yōu)化學(xué)習(xí)體驗(yàn)、提升教學(xué)成效。在課堂上放手讓學(xué)生發(fā)揮想象力、創(chuàng)造力，大膽使用各種網(wǎng)絡(luò)信息資源及表現(xiàn)手法，豐富教學(xué)手段，提高學(xué)生的興趣與參與度。隨著學(xué)校有計(jì)劃、分層次地不斷增加教學(xué)投入，雨課堂、智慧課堂、大數(shù)據(jù)、虛擬標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patients，SP）、人工智能等各種新技術(shù)都會(huì)逐漸應(yīng)用到整合課程的教學(xué)實(shí)踐中。隨著將來第五代（fifth generation，5G）網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，5G+慕課、5G+移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)及5G+增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)（augmented reality，AR）/虛擬現(xiàn)實(shí)（virtual reality，VR）等多種信息技術(shù)必然會(huì)滲透到整合課程中，在促進(jìn)優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源共享、提高學(xué)習(xí)的探究性與沉浸感、豐富案例教學(xué)的體驗(yàn)感方面發(fā)揮巨大的作用。

6 結(jié)語

從醫(yī)學(xué)教育改革的發(fā)展方向看，基礎(chǔ)-臨床整合課程的完善是未來醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展方向。在整合理念的指導(dǎo)下，需要從課程設(shè)計(jì)、教師層面、學(xué)生角度、評(píng)價(jià)方式及技術(shù)支持等多方面進(jìn)行有計(jì)劃、分步驟地改進(jìn)。只有將醫(yī)學(xué)教育作為一個(gè)整體構(gòu)架，在整合課程的教學(xué)實(shí)踐中，分層遞進(jìn)，積累經(jīng)驗(yàn)，才能實(shí)現(xiàn)“跨越學(xué)科專業(yè)界線、多向聯(lián)系醫(yī)學(xué)內(nèi)容，綜合培養(yǎng)學(xué)生能力”的目標(biāo)，培養(yǎng)出符合當(dāng)代醫(yī)學(xué)發(fā)展需求的合格醫(yī)學(xué)生。