喻貴 萬維維 吳瑩 舒明

南昌市第三醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江西南昌 330009

腦出血在臨床中較為常見，具有發(fā)病急，病情進(jìn)展迅速等特點(diǎn)[1]。重癥腦出血患者常出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激性高血糖（stress hyperglycemia，SHG）狀況[2]，若未及時(shí)對患者進(jìn)行降血糖處理易導(dǎo)致多種并發(fā)癥產(chǎn)生，對預(yù)后造成影響[3-4]。因此，及早發(fā)現(xiàn)并改善患者SHG狀態(tài)是改善重癥急性腦出血患者預(yù)后的關(guān)鍵。目前新型降糖方式為胰島素強(qiáng)化療法[5-6]，其中持續(xù)靜脈泵注為重癥腦出血患者胰島素的常規(guī)使用方式，而近年來有學(xué)者[7]提出靜脈單次推注效果更佳。靜脈單次推注與持續(xù)靜脈泵注的區(qū)別在于前者控制單個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖而后者是將血糖控制在一定范圍?；诖?，本研究采用胰島素推注治療重癥腦出血，旨在探討臨床采用胰島素治療重癥腦出血的最佳方案，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2021年12月南昌市第三醫(yī)院收治的60例重癥腦出血患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為泵注組（30例）和推注組（30例），泵注組中，男17例，女13例；年齡41～77歲，平均（53.82±5.36）歲；出血部位：小腦5例，腦干9例，基底節(jié)區(qū)16例。推注組中，男18例，女12例；年齡45～75歲，平均（53.36±5.62）歲；出血部位：小腦5例，腦干8例，基底節(jié)區(qū)17例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國腦出血診治指南（2014）》[8]診治標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病24 h內(nèi)入院，住院時(shí)間≥7 d；③入院格拉斯哥評(píng)分（Glasgow coma score，GCS）[9]＜10分的自發(fā)性腦出血患者；④完成首次CT時(shí)間為發(fā)病24 h之內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往顱腦外傷或手術(shù)史；②合并有心、肝等臟器功能障礙；③近期服用過激素或免疫抑制劑者；④嚴(yán)重高血糖（＞22.2 mol/L）者；⑤有糖尿病酮癥酸中毒及高滲性昏迷患者?；颊呋蚣覍賹Ρ驹囼?yàn)知情并簽署同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核（2022）醫(yī)研倫審第（029）號(hào)。

1.2 方法

1.2.1 泵注組采用持續(xù)靜脈泵注將胰島素（諾和諾德（中國）制藥有限公司，XVG0315）置于ph330型胰島素泵（鄭州瑞宇科技有限公司）內(nèi)，胰島素持續(xù)緩慢皮下注射（2.5～5 U/h）。

1.2.2 推注組采用靜脈單次推注每2～4小時(shí)檢測指尖血糖，根據(jù)患者血糖水平確定監(jiān)測頻次，胰島素與葡萄糖輸注比例為1 U∶83 g。將胰島素（3 U）加入生理鹽水（30 ml），配制成胰島素溶液（l U/ml）?；颊哌B續(xù)兩次血糖>12 mmol/L時(shí)開始干預(yù)，監(jiān)測指尖血糖2 h/次，單次注射胰島素溶液4 ml?？刂颇繕?biāo)為8～10 mmol/L，單次血糖<6 mmol/L時(shí)停用胰島素，1 h后復(fù)查指尖血糖。單次血糖<4 mmol/L時(shí)靜推50%葡萄糖20 ml，半小時(shí)后復(fù)查指尖血糖。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者血糖水平與血糖變異情況、神經(jīng)功能預(yù)后情況、生存和昏迷情況以及低血糖發(fā)生率，其中血糖水平與血糖變異情況以入院7 d內(nèi)血糖水平為標(biāo)準(zhǔn)，每日對兩組患者凌晨12點(diǎn)、凌晨4點(diǎn)、早上8點(diǎn)、中午12點(diǎn)、下午4點(diǎn)以及晚上8點(diǎn)這6個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖水平進(jìn)行記錄，另外還需記錄患者治療后0～1 d、＞1～3 d和＞3～7 d這3個(gè)時(shí)間段的血糖水平，并對患者平均血糖（average blood glucose，Av）、血糖標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation，SD）、血糖變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）進(jìn)行記錄；神經(jīng)功能預(yù)后情況采用改良Rankin量表（modified Rankin scale，MRS）[10]定義患者入院1個(gè)月后的神經(jīng)功能預(yù)后情況：MRS≤2分表示神經(jīng)功能恢復(fù)良好，MRS評(píng)分＞2分表示神經(jīng)功能恢復(fù)不良；生存和昏迷情況需記錄兩組患者28 d生存率以及GCS評(píng)分；統(tǒng)計(jì)并記錄兩組患者治療期間低血糖發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，滿足正態(tài)性且兩組方差齊的資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間整體比較采用方差分析，組內(nèi)兩兩采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后不同時(shí)間點(diǎn)血糖變異情況的比較

兩組患者治療后0～1 d血糖水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），推注組治療一段時(shí)間（治療后＞1～3 d、治療后＞3～7 d）后血糖水平低于泵注組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）；兩組患者治療前血糖變異情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組患者治療后Av水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），推注組治療后SD、CV低于泵注組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表1 兩組患者治療后不同時(shí)間點(diǎn)血糖水平的比較（mmol/L，±s）

表1 兩組患者治療后不同時(shí)間點(diǎn)血糖水平的比較（mmol/L，±s）

注與同組治療后0～1 d比較，aP<0.05；與同組治療后＞1～3 d比較，bP<0.05

組別治療后0～1 d治療后＞1～3 d治療后＞3～7 dF值P值泵注組（n=30）推注組（n=30）t值P值9.67±3.18 9.06±3.29 0.730 0.468 8.69±2.37 7.34±2.15a 2.311 0.024 7.31±1.78ab 5.36±1.22ab 4.949 0.000 6.695 18.219 0.002＜0.001

表2 兩組患者治療前后血糖變異情況的比較（±s）

表2 兩組患者治療前后血糖變異情況的比較（±s）

注與治療前比較，aP<0.05；Av：平均血糖；SD：血糖標(biāo)準(zhǔn)差；CV：血糖變異系數(shù)

組別Av（mmol/L）治療前治療后SD治療前治療后CV（%）治療前治療后泵注組（n=30）推注組（n=30）t值P值13.67±1.59 13.58±1.64 0.216 0.830 7.18±2.37a 7.04±2.16a 0.239 0.812 2.61±0.28 2.58±0.37 0.354 0.725 1.51±0.16a 0.96±0.07a 17.249＜0.001 21.67±1.28 21.54±1.34 0.384 0.702 17.64±2.06a 12.22±1.69a 11.141＜0.001

2.2 兩組患者神經(jīng)功能預(yù)后情況的比較

推注組治療后神經(jīng)功能恢復(fù)良好人數(shù)（28/30）多于泵注組（21/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.455，P=0.020）（表2）。

2.3 兩組生存和昏迷情況的比較

泵注組（83.00%）與推注組（90.00%）28 d生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組治療后的GCS評(píng)分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療前與治療后GCS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

表3 兩組患者生存和昏迷情況的比較

2.4 兩組患者低血糖發(fā)生率的比較

治療期間，推注組出現(xiàn)3例（10.00%）低血糖，泵注組出現(xiàn)10例（16.67%）低血糖，推注組低血糖發(fā)生率低于泵注組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.812，P=0.028）。

3 討論

結(jié)果顯示，兩組患者治療后0～1 d血糖水平比較差異不顯著，推注組治療一段時(shí)間（治療后＞1～3 d、治療后＞3～7 d）后血糖水平低于泵注組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者治療后Av水平比較差異不顯著，推注組治療后SD、CV低于泵注組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示靜脈單次推注可顯著減低患者血糖水平、降低血糖差異；推注組治療后神經(jīng)功能恢復(fù)良好人數(shù)（28/30）多于泵注組（21/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示靜脈單次推注較持續(xù)靜脈泵注可改善患者神經(jīng)功能預(yù)后情況；泵注組（83.00%）與推注組（90.00%）28 d生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者治療前與治療后GCS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示兩種方法對患者生存和昏迷情況的影響相當(dāng)，均可有效降低患者GCS評(píng)分。治療期間，推注組出現(xiàn)3例低血糖，泵注組出現(xiàn)10例低血糖，推注組（10.00%）與泵注組（16.67%）低血糖發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示靜脈單次推注未增加患者低血糖發(fā)生率。

腦出血發(fā)病率和死亡率高，是一種嚴(yán)重的腦血管疾病[11]。重癥急性腦出血患者病情嚴(yán)重，在發(fā)病12 h內(nèi)會(huì)出現(xiàn)SHG癥狀[12]，而SHG水平與患者病情嚴(yán)重程度存在密切關(guān)聯(lián)，不僅可反映患者病情狀況，SHG嚴(yán)重者還會(huì)導(dǎo)致患者酸中毒程度加深，病情加重[13]。因此，治療重癥腦出血患者SHG也對患者預(yù)后起到至關(guān)重要作用。有研究表明[14]，高血糖狀態(tài)下患者腦細(xì)胞損傷加重且高血糖引起細(xì)胞外液濃度升高，導(dǎo)致細(xì)胞脫水，進(jìn)一步加重神經(jīng)元損傷，對患者神經(jīng)功能預(yù)后造成影響。使用胰島素一方面可降低患者血糖值，從而達(dá)到緩解患者缺血癥狀與保護(hù)神經(jīng)元的作用；另一方面胰島素使用劑量可調(diào)節(jié)，操作簡單具有較好的應(yīng)用價(jià)值。應(yīng)紀(jì)祥等[15]將不同胰島素注射方式對治療有糖尿病患者進(jìn)行比較，結(jié)果顯示泵注較單次推注對患者病情控制效果好，與本研究結(jié)果不同，分析原因可能為胰島素的注射方式對于不同患者的治療效果不同，因此本研究結(jié)果的實(shí)現(xiàn)僅限于患有重癥腦出血且有SHG的患者。另外在使用胰島素的過程中需防止胰島素過量，否則患者將會(huì)出現(xiàn)低血糖情況，引發(fā)心前區(qū)不適、眩暈等不良反應(yīng)[16]。由于本研究所用樣本量與觀察指標(biāo)少等因素的影響，結(jié)果會(huì)存在一定誤差，但本研究表明采用靜脈單次推注可顯著降低患者血糖水平、改善患者臨床癥狀且不良情況少，值得臨床推廣。

綜上所述，靜脈單次推注可降低重癥腦出血患者血糖水平、改善血糖變異情況和神經(jīng)功能預(yù)后，同時(shí)不會(huì)增加患者死亡、昏迷情況和低血糖發(fā)生情況，值得臨床推廣。