賴麗霞 朱勇美 李興

江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江西萍鄉(xiāng) 337000

胃黏膜高級別上皮內(nèi)瘤變（high-grade intraepithelial neoplasia，HGIN）是胃癌癌前病變之一，其癌變率可達(dá)63%以上，且早期患者無典型癥狀，待發(fā)現(xiàn)時(shí)已發(fā)生癌變甚至處于中晚期，錯(cuò)失最好治療時(shí)機(jī)，對患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響[1-2]。因此，早診斷、早治療對預(yù)防HGIN向胃癌轉(zhuǎn)變，改善患者預(yù)后具有重要臨床意義。隨著近些年內(nèi)鏡技術(shù)的大力發(fā)展，HGIN檢出率不斷升高，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）在早期胃癌中逐漸開展[3-4]。ESD能將腫瘤有效切除，且創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥較少，有利于術(shù)后機(jī)體快速恢復(fù)[5]。但目前國內(nèi)關(guān)于ESD在HGIN治療中的報(bào)道尚不多見，其臨床療效有待進(jìn)一步擴(kuò)大研究數(shù)據(jù)加以驗(yàn)證。此外，ESD術(shù)中胃黏膜組織保留較多，可能會增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。鑒于此，本研究觀察ESD治療HGIN的臨床療效，并探討其術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2021年3月萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院消化內(nèi)科收治的25例HGIN患者作為研究對象，其中男15例，女10例；年齡38～76歲，平均（57.16±10.47）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前胃鏡提示黏膜病變（可合并黏膜糜爛、黏膜粗糙、微隆起和淺凹陷、潰瘍等），術(shù)前或術(shù)后病理提示高級別上皮內(nèi)瘤變，CT排除淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②符合早期胃癌的適應(yīng)證；③所有患者術(shù)前均予實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等，結(jié)果均無明顯異常；術(shù)前1周內(nèi)，所有患者均未服用任何抗血小板聚集類藥物，如阿司匹林、氯吡格雷等；④患者均知情同意；⑤經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫審201548號）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心、腦、肺、腎等器官疾病不耐受手術(shù)者；②合并艾滋病、結(jié)核等傳染性疾病的患者。

1.2 方法

全部患者均行ESD術(shù)，術(shù)前禁食12 h，禁飲4 h。進(jìn)入手術(shù)室后，按常規(guī)步驟，先予靜脈藥物行全身麻醉術(shù)，再予氣管插管，且由同一麻醉師專門負(fù)責(zé)，術(shù)前準(zhǔn)備完成后，按步驟開始手術(shù)，具體如下：①明確需切除的病變部位范圍。首先，進(jìn)入胃腔后，保持可視范圍內(nèi)干凈、清晰，利用祛泡劑，可有效祛除食管、胃腔內(nèi)黏液，再使用生理鹽水（上海艾研生物科技有限公司，批號：151107、190805）沖洗食管、胃腔，保持潔凈，然后確定黏膜表面病變部位范圍，使用靛胭脂（南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司，批號：150622、191004）將其染色，另外，在病變部位周圍5 mm外黏膜表面，使用電刀進(jìn)行灼燒作為標(biāo)記，且每隔2 mm需電凝1次，最終可在病變部位黏膜外圍形成記號。②黏膜下注射。將3～5 ml靛胭脂與100 ml生理鹽水混合配制成染色液，取混合液在病變部位標(biāo)記點(diǎn)外緣黏膜下進(jìn)行注射，每次取2 ml，直到病變部位明顯凸起，高出周圍黏膜，應(yīng)從標(biāo)記部位外緣的黏膜下層開始逐步注射。③環(huán)形切開。在病變部位外緣，使用鉤形電刀沿標(biāo)記點(diǎn)邊緣切開黏膜，形成的切口圍繞于病變部位外側(cè)，切割病變部位黏膜時(shí)，按由遠(yuǎn)及近的順序，直到肉眼可見被染色的黏膜下層時(shí)停止。④黏膜剝離。利用透明帽的輔助作用，在黏膜下進(jìn)行多次注射及分離，根據(jù)具體情況的不同，按需使用鉤形電刀或IT刀在黏膜下層剝離病變組織，通常按照由遠(yuǎn)及近的順序進(jìn)行剝離，開始于病變部位遠(yuǎn)處的黏膜下層，然后依次剝離病變部位近處的黏膜下層，在此過程中，利用重力特點(diǎn)，將已剝離的病變組織黏膜保持下垂?fàn)顟B(tài)，同時(shí)，在電刀的主導(dǎo)作用下，使黏膜層與黏膜下層剝離，而手術(shù)成功與否的關(guān)鍵因素在于，手術(shù)過程中能否隨時(shí)止血。⑤創(chuàng)面處理。包括處理創(chuàng)傷面的所有血管處理，并檢查創(chuàng)面邊緣。一般情況下，為了防止出現(xiàn)遲發(fā)性出血和急性穿孔等意外情況，在處理創(chuàng)面范圍較大的潰瘍時(shí)，應(yīng)使用氬氣刀、金屬鈦夾、熱活檢鉗等器械；若發(fā)現(xiàn)穿孔，則立即使用金屬鈦夾進(jìn)行封閉。⑥術(shù)后處理。切除病變組織標(biāo)本時(shí)，使用大頭針進(jìn)行固定，測量病變組織直徑，分別記錄最大值與最小值，使用4%甲醛溶液（西安眾森醫(yī)藥有限公司，批號：151008、191206）將其固定后立即送檢，明確切除組織的病理性質(zhì)，判斷病變部位鄰近及基底組織是否出現(xiàn)癌變。手術(shù)后第1、2天，患者必須禁食，保持胃腸減壓狀態(tài)，可按常規(guī)療法輸注黏膜保護(hù)劑及質(zhì)子泵抑制劑補(bǔ)充能量，維持機(jī)體生理功能。術(shù)后第3天，若患者未出現(xiàn)出血、腹痛等癥狀，且影像學(xué)檢查顯示正常，可適量攝入流質(zhì)食品；術(shù)后第4天，可攝入軟食；若發(fā)生遲發(fā)性出血事件，可在內(nèi)鏡的輔助作用下，采取緊急措施盡快止血。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)后觀察并記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況、整塊切除率（在內(nèi)鏡幫助下，將病變組織整塊切除，獲取的標(biāo)本）、完整切除率（確定整塊切除標(biāo)本的病理性質(zhì)，及病灶邊緣和基底組織是否出現(xiàn)癌變）及治愈性切除率（病理觀察病變切緣、基底部和淋巴血管無腫瘤侵犯）等指標(biāo)。②術(shù)后3、6、12個(gè)月患者來院復(fù)查胃鏡，共隨訪1年，記錄患者術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)情況。③按照患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況分為復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組，對其性別、年齡、病變大小、病變位置、病變層次、整塊切除、潰瘍形成等資料進(jìn)行單因素分析，并將其中有差異的變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析以篩選高危因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用Fisher精確檢驗(yàn)；采用logistic回歸分析分析影響ESD術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后臨床療效及復(fù)發(fā)情況

25例HGIN患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.00%（3/25），整塊切除率為92.00%（23/25），完整切除率為92.00%（23/25），治愈性切除率為92.00%（23/25）。術(shù)后隨訪1年，2例失訪，23例患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為8.69%（2/23）。

2.2 ESD術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析

按照術(shù)后復(fù)發(fā)情況將患者分為復(fù)發(fā)組（2例）與未復(fù)發(fā)組（21例）。單因素分析結(jié)果顯示，ESD術(shù)后復(fù)發(fā)與病變層次、伴潰瘍形成有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與性別、年齡、病變大小、病變位置無關(guān)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)中均予整塊切除，無比較意義（表1）。

表1 ESD術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析

2.3 多因素分析結(jié)果

以ESD術(shù)后復(fù)發(fā)作為因變量，以單因素分析中有差異的指標(biāo)病變位于黏膜下層、潰瘍形成為自變量，進(jìn)行量化賦值（表2）。采用logistic回歸分析顯示，病變位于黏膜下層、伴潰瘍形成均為影響ESD術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的高危因素（P＜0.05）（表3）。

表2 量化賦值

表3 ESD術(shù)后復(fù)發(fā)的logistic回歸分析

3 討論

2000年WHO首次提出HGIN這一概念，2010年又進(jìn)一步規(guī)范其定義，包括胃原位癌、可疑浸潤癌與黏膜內(nèi)浸潤癌，病理上表現(xiàn)為異性細(xì)胞占據(jù)上皮全層，但沒有突破基底膜[6]。臨床研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)HGIN發(fā)現(xiàn)時(shí)已發(fā)生癌變，若無及時(shí)有效的治療措施，病情將迅速進(jìn)展，對患者身體健康造成嚴(yán)重威脅[7]。ESD為胃癌癌前病變及早期胃癌的主要治療術(shù)式[8]，是在內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)基礎(chǔ)上演變而來，具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)[9]，可切除較大面積的病變，但一些患者治療后療效仍不理想，甚至出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)[10]。因此，明確ESD治療HGIN的臨床療效及術(shù)后復(fù)發(fā)高危因素，從而及時(shí)實(shí)施有效預(yù)防措施已成為臨床重點(diǎn)研究問題。

本研究中，HGIN患者ESD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.00%（3/25），整塊切除率為92.00%（23/25），完整切除率為92.00%（23/25），治愈性切除率為92.00%（23/25），提示ESD治療HGIN安全有效。馬吉德等[11]報(bào)道，對胃早癌患者進(jìn)行ESD治療療效顯著，可提高腫瘤完全切除率，減少術(shù)后發(fā)熱感染。相關(guān)研究顯示，ESD治療胃黏膜病變術(shù)后復(fù)發(fā)率為0.1%～15.4%[12-13]。本研究術(shù)后復(fù)發(fā)率為8.69%，與既往報(bào)道類似。當(dāng)前，對HGIN患者ESD術(shù)后復(fù)發(fā)高危因素進(jìn)行分析，有助于提高患者遠(yuǎn)期療效[14]。為了解影響HGIN患者ESD術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素，本研究先從性別、年齡、病變大小、病變位置、病變層次、整塊切除、潰瘍形成等可能因素進(jìn)行查詢分析，并對以上有差異的指標(biāo)進(jìn)一步行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示HGIN患者ESD術(shù)后復(fù)發(fā)高危因素包括病變位于黏膜下層、伴潰瘍形成，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。李韶華等[15]指出，早期胃癌ESD術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素之一為腫瘤浸潤達(dá)黏膜下層。吉棟德等[16]研究發(fā)現(xiàn)，病變大小與浸潤深度為早期胃癌ESD術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。本研究中未發(fā)現(xiàn)病變大小與術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)，可能與樣本量少有關(guān)，理論上胃黏膜病變過大或浸潤深度過深均會導(dǎo)致ESD術(shù)中內(nèi)膜剝離困難，同時(shí)操作者受剝離面積過大或過深均會引起胃出血、穿孔等因素影響而未徹底剝離病變，增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。此外，與上述研究不同的是本研究還發(fā)現(xiàn)潰瘍形成亦是術(shù)后復(fù)發(fā)高危因素，分析原因可能與潰瘍會對術(shù)中內(nèi)膜剝離造成影響，導(dǎo)致術(shù)后病變殘留，延緩病灶愈合有關(guān)。因此，HGIN患者不僅需做好術(shù)前檢查，利用超聲內(nèi)鏡等影像學(xué)方法對病變大小、浸潤深度及有無潰瘍等因素進(jìn)行詳細(xì)評估，還需提高操作者手術(shù)水平，以提高療效，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)[19-21]。

綜上所述，ESD治療胃黏膜HGIN臨床效果良好，病變位于黏膜下層、伴潰瘍形成均為患者術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素，臨床需對其進(jìn)行有效防治，以提高治愈率。