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        內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療胃黏膜高級別上皮內(nèi)瘤變的臨床效果及術(shù)后復(fù)發(fā)高危因素

        2022-11-28 13:40:08賴麗霞朱勇美李興
        中國當(dāng)代醫(yī)藥 2022年30期
        關(guān)鍵詞:整塊切除率下層

        賴麗霞 朱勇美 李興

        江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院消化內(nèi)科,江西萍鄉(xiāng) 337000

        胃黏膜高級別上皮內(nèi)瘤變(high-grade intraepithelial neoplasia,HGIN)是胃癌癌前病變之一,其癌變率可達(dá)63%以上,且早期患者無典型癥狀,待發(fā)現(xiàn)時(shí)已發(fā)生癌變甚至處于中晚期,錯(cuò)失最好治療時(shí)機(jī),對患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響[1-2]。因此,早診斷、早治療對預(yù)防HGIN向胃癌轉(zhuǎn)變,改善患者預(yù)后具有重要臨床意義。隨著近些年內(nèi)鏡技術(shù)的大力發(fā)展,HGIN檢出率不斷升高,內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)在早期胃癌中逐漸開展[3-4]。ESD能將腫瘤有效切除,且創(chuàng)傷小,手術(shù)時(shí)間短,術(shù)后并發(fā)癥較少,有利于術(shù)后機(jī)體快速恢復(fù)[5]。但目前國內(nèi)關(guān)于ESD在HGIN治療中的報(bào)道尚不多見,其臨床療效有待進(jìn)一步擴(kuò)大研究數(shù)據(jù)加以驗(yàn)證。此外,ESD術(shù)中胃黏膜組織保留較多,可能會增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。鑒于此,本研究觀察ESD治療HGIN的臨床療效,并探討其術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取2016年1月至2021年3月萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院消化內(nèi)科收治的25例HGIN患者作為研究對象,其中男15例,女10例;年齡38~76歲,平均(57.16±10.47)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前胃鏡提示黏膜病變(可合并黏膜糜爛、黏膜粗糙、微隆起和淺凹陷、潰瘍等),術(shù)前或術(shù)后病理提示高級別上皮內(nèi)瘤變,CT排除淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;②符合早期胃癌的適應(yīng)證;③所有患者術(shù)前均予實(shí)驗(yàn)室檢查,如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等,結(jié)果均無明顯異常;術(shù)前1周內(nèi),所有患者均未服用任何抗血小板聚集類藥物,如阿司匹林、氯吡格雷等;④患者均知情同意;⑤經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(倫審201548號)。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重的心、腦、肺、腎等器官疾病不耐受手術(shù)者;②合并艾滋病、結(jié)核等傳染性疾病的患者。

        1.2 方法

        全部患者均行ESD術(shù),術(shù)前禁食12 h,禁飲4 h。進(jìn)入手術(shù)室后,按常規(guī)步驟,先予靜脈藥物行全身麻醉術(shù),再予氣管插管,且由同一麻醉師專門負(fù)責(zé),術(shù)前準(zhǔn)備完成后,按步驟開始手術(shù),具體如下:①明確需切除的病變部位范圍。首先,進(jìn)入胃腔后,保持可視范圍內(nèi)干凈、清晰,利用祛泡劑,可有效祛除食管、胃腔內(nèi)黏液,再使用生理鹽水(上海艾研生物科技有限公司,批號:151107、190805)沖洗食管、胃腔,保持潔凈,然后確定黏膜表面病變部位范圍,使用靛胭脂(南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司,批號:150622、191004)將其染色,另外,在病變部位周圍5 mm外黏膜表面,使用電刀進(jìn)行灼燒作為標(biāo)記,且每隔2 mm需電凝1次,最終可在病變部位黏膜外圍形成記號。②黏膜下注射。將3~5 ml靛胭脂與100 ml生理鹽水混合配制成染色液,取混合液在病變部位標(biāo)記點(diǎn)外緣黏膜下進(jìn)行注射,每次取2 ml,直到病變部位明顯凸起,高出周圍黏膜,應(yīng)從標(biāo)記部位外緣的黏膜下層開始逐步注射。③環(huán)形切開。在病變部位外緣,使用鉤形電刀沿標(biāo)記點(diǎn)邊緣切開黏膜,形成的切口圍繞于病變部位外側(cè),切割病變部位黏膜時(shí),按由遠(yuǎn)及近的順序,直到肉眼可見被染色的黏膜下層時(shí)停止。④黏膜剝離。利用透明帽的輔助作用,在黏膜下進(jìn)行多次注射及分離,根據(jù)具體情況的不同,按需使用鉤形電刀或IT刀在黏膜下層剝離病變組織,通常按照由遠(yuǎn)及近的順序進(jìn)行剝離,開始于病變部位遠(yuǎn)處的黏膜下層,然后依次剝離病變部位近處的黏膜下層,在此過程中,利用重力特點(diǎn),將已剝離的病變組織黏膜保持下垂?fàn)顟B(tài),同時(shí),在電刀的主導(dǎo)作用下,使黏膜層與黏膜下層剝離,而手術(shù)成功與否的關(guān)鍵因素在于,手術(shù)過程中能否隨時(shí)止血。⑤創(chuàng)面處理。包括處理創(chuàng)傷面的所有血管處理,并檢查創(chuàng)面邊緣。一般情況下,為了防止出現(xiàn)遲發(fā)性出血和急性穿孔等意外情況,在處理創(chuàng)面范圍較大的潰瘍時(shí),應(yīng)使用氬氣刀、金屬鈦夾、熱活檢鉗等器械;若發(fā)現(xiàn)穿孔,則立即使用金屬鈦夾進(jìn)行封閉。⑥術(shù)后處理。切除病變組織標(biāo)本時(shí),使用大頭針進(jìn)行固定,測量病變組織直徑,分別記錄最大值與最小值,使用4%甲醛溶液(西安眾森醫(yī)藥有限公司,批號:151008、191206)將其固定后立即送檢,明確切除組織的病理性質(zhì),判斷病變部位鄰近及基底組織是否出現(xiàn)癌變。手術(shù)后第1、2天,患者必須禁食,保持胃腸減壓狀態(tài),可按常規(guī)療法輸注黏膜保護(hù)劑及質(zhì)子泵抑制劑補(bǔ)充能量,維持機(jī)體生理功能。術(shù)后第3天,若患者未出現(xiàn)出血、腹痛等癥狀,且影像學(xué)檢查顯示正常,可適量攝入流質(zhì)食品;術(shù)后第4天,可攝入軟食;若發(fā)生遲發(fā)性出血事件,可在內(nèi)鏡的輔助作用下,采取緊急措施盡快止血。

        1.3 觀察指標(biāo)

        ①術(shù)后觀察并記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況、整塊切除率(在內(nèi)鏡幫助下,將病變組織整塊切除,獲取的標(biāo)本)、完整切除率(確定整塊切除標(biāo)本的病理性質(zhì),及病灶邊緣和基底組織是否出現(xiàn)癌變)及治愈性切除率(病理觀察病變切緣、基底部和淋巴血管無腫瘤侵犯)等指標(biāo)。②術(shù)后3、6、12個(gè)月患者來院復(fù)查胃鏡,共隨訪1年,記錄患者術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)情況。③按照患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況分為復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組,對其性別、年齡、病變大小、病變位置、病變層次、整塊切除、潰瘍形成等資料進(jìn)行單因素分析,并將其中有差異的變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析以篩選高危因素。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示,組間比較采用Fisher精確檢驗(yàn);采用logistic回歸分析分析影響ESD術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 術(shù)后臨床療效及復(fù)發(fā)情況

        25例HGIN患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.00%(3/25),整塊切除率為92.00%(23/25),完整切除率為92.00%(23/25),治愈性切除率為92.00%(23/25)。術(shù)后隨訪1年,2例失訪,23例患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為8.69%(2/23)。

        2.2 ESD術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析

        按照術(shù)后復(fù)發(fā)情況將患者分為復(fù)發(fā)組(2例)與未復(fù)發(fā)組(21例)。單因素分析結(jié)果顯示,ESD術(shù)后復(fù)發(fā)與病變層次、伴潰瘍形成有關(guān),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);與性別、年齡、病變大小、病變位置無關(guān),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組術(shù)中均予整塊切除,無比較意義(表1)。

        表1 ESD術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析

        2.3 多因素分析結(jié)果

        以ESD術(shù)后復(fù)發(fā)作為因變量,以單因素分析中有差異的指標(biāo)病變位于黏膜下層、潰瘍形成為自變量,進(jìn)行量化賦值(表2)。采用logistic回歸分析顯示,病變位于黏膜下層、伴潰瘍形成均為影響ESD術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的高危因素(P<0.05)(表3)。

        表2 量化賦值

        表3 ESD術(shù)后復(fù)發(fā)的logistic回歸分析

        3 討論

        2000年WHO首次提出HGIN這一概念,2010年又進(jìn)一步規(guī)范其定義,包括胃原位癌、可疑浸潤癌與黏膜內(nèi)浸潤癌,病理上表現(xiàn)為異性細(xì)胞占據(jù)上皮全層,但沒有突破基底膜[6]。臨床研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)HGIN發(fā)現(xiàn)時(shí)已發(fā)生癌變,若無及時(shí)有效的治療措施,病情將迅速進(jìn)展,對患者身體健康造成嚴(yán)重威脅[7]。ESD為胃癌癌前病變及早期胃癌的主要治療術(shù)式[8],是在內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)基礎(chǔ)上演變而來,具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)[9],可切除較大面積的病變,但一些患者治療后療效仍不理想,甚至出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)[10]。因此,明確ESD治療HGIN的臨床療效及術(shù)后復(fù)發(fā)高危因素,從而及時(shí)實(shí)施有效預(yù)防措施已成為臨床重點(diǎn)研究問題。

        本研究中,HGIN患者ESD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.00%(3/25),整塊切除率為92.00%(23/25),完整切除率為92.00%(23/25),治愈性切除率為92.00%(23/25),提示ESD治療HGIN安全有效。馬吉德等[11]報(bào)道,對胃早癌患者進(jìn)行ESD治療療效顯著,可提高腫瘤完全切除率,減少術(shù)后發(fā)熱感染。相關(guān)研究顯示,ESD治療胃黏膜病變術(shù)后復(fù)發(fā)率為0.1%~15.4%[12-13]。本研究術(shù)后復(fù)發(fā)率為8.69%,與既往報(bào)道類似。當(dāng)前,對HGIN患者ESD術(shù)后復(fù)發(fā)高危因素進(jìn)行分析,有助于提高患者遠(yuǎn)期療效[14]。為了解影響HGIN患者ESD術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素,本研究先從性別、年齡、病變大小、病變位置、病變層次、整塊切除、潰瘍形成等可能因素進(jìn)行查詢分析,并對以上有差異的指標(biāo)進(jìn)一步行l(wèi)ogistic回歸分析,結(jié)果顯示HGIN患者ESD術(shù)后復(fù)發(fā)高危因素包括病變位于黏膜下層、伴潰瘍形成,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。李韶華等[15]指出,早期胃癌ESD術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素之一為腫瘤浸潤達(dá)黏膜下層。吉棟德等[16]研究發(fā)現(xiàn),病變大小與浸潤深度為早期胃癌ESD術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。本研究中未發(fā)現(xiàn)病變大小與術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān),可能與樣本量少有關(guān),理論上胃黏膜病變過大或浸潤深度過深均會導(dǎo)致ESD術(shù)中內(nèi)膜剝離困難,同時(shí)操作者受剝離面積過大或過深均會引起胃出血、穿孔等因素影響而未徹底剝離病變,增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。此外,與上述研究不同的是本研究還發(fā)現(xiàn)潰瘍形成亦是術(shù)后復(fù)發(fā)高危因素,分析原因可能與潰瘍會對術(shù)中內(nèi)膜剝離造成影響,導(dǎo)致術(shù)后病變殘留,延緩病灶愈合有關(guān)。因此,HGIN患者不僅需做好術(shù)前檢查,利用超聲內(nèi)鏡等影像學(xué)方法對病變大小、浸潤深度及有無潰瘍等因素進(jìn)行詳細(xì)評估,還需提高操作者手術(shù)水平,以提高療效,預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)[19-21]。

        綜上所述,ESD治療胃黏膜HGIN臨床效果良好,病變位于黏膜下層、伴潰瘍形成均為患者術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素,臨床需對其進(jìn)行有效防治,以提高治愈率。

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