吳結(jié)枝 黃海平 陳沙 雷曉明 劉平安 張國(guó)民

湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙，410208

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是最常見(jiàn)的骨骼疾病之一，是一種以骨量降低、骨脆性增加、易發(fā)生骨折為主要特征的全身性退行性骨病[1]。隨著病情進(jìn)展，骨量丟失，骨微結(jié)構(gòu)破壞，出現(xiàn)骨痛、脊柱變形、甚至發(fā)生骨折等后果[2]。玄府有運(yùn)行氣機(jī)、流通津液、滲灌血脈、運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)的功能，通過(guò)學(xué)習(xí)玄府理論，與藏象結(jié)合，認(rèn)為玄府閉塞導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，從而發(fā)生OP；反之，臟腑失衡，亦會(huì)致氣機(jī)功能異常，微觀玄府郁閉而病。基于“骨玄府-藏象”理論，以精氣血津液為交界，聯(lián)系宏觀之臟腑，微觀之玄府，以豐富中醫(yī)理論對(duì)OP的認(rèn)識(shí)。

從中醫(yī)治療角度需達(dá)到“未病先防，既病防變，瘥后防復(fù)”的狀態(tài)[3]，其屬于“骨痿”“骨枯”“骨極”范疇[4]，中醫(yī)醫(yī)家認(rèn)為其主要病因病機(jī)為氣血虛弱、肝腎不足、絡(luò)脈阻滯、脾胃虛弱[5-6]，涉及肝、脾、腎等臟腑[7-9]。而筆者發(fā)現(xiàn)OP與中醫(yī)玄府-藏象理論相關(guān)，或可應(yīng)用于臨床問(wèn)題，現(xiàn)試從中醫(yī)微觀角度出發(fā)，辨治OP。

1 “玄府”理論源流考

玄府一詞源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》[10]，《素問(wèn)·水熱穴論篇》，其云：“所謂玄府者，汗空也?！敝赋鲂春箍誟11]，張景岳《類經(jīng)·針刺三十八》注釋玄府[12]“汗屬水，水色玄，汗之所居，故曰玄府。從孔而出，故曰汗空。然汗由氣化，出乎玄微，是亦玄府之義”，均將玄府歸為皮膚之汗孔。隨著中醫(yī)理論的發(fā)展，其概念也進(jìn)一步延伸，金元四大家之一的劉完素在《素問(wèn)玄機(jī)原病式·六氣為病》中提到“皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也……名玄府者，謂玄微府也；然玄府者，無(wú)物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬(wàn)物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門(mén)戶也”[13]。玄府內(nèi)涵擴(kuò)大，遍布臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸、五官九竅等。玄府乃氣液出入之門(mén)戶，說(shuō)明玄府不僅存在于宏觀臟腑，亦有其微細(xì)結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。發(fā)揮滲灌氣血、運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)、調(diào)理陰陽(yáng)之功。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)玄府理論再次發(fā)展，延伸出腦玄府、腎玄府、骨玄府、眼玄府、肝玄府等[14-18]。王小強(qiáng)等[19]從腦玄府出發(fā)，考慮開(kāi)闔障礙所致的“水毒”病因結(jié)合開(kāi)玄利水法辨治腦出血后腦水腫，使腦內(nèi)瘀血、氣滯、水毒等因素減少。王龍等[20]認(rèn)為肝絡(luò)玄府與肝血竇內(nèi)皮細(xì)胞(LSECs)窗孔具有共同的科學(xué)內(nèi)涵，LSECs可能是肝絡(luò)玄府的微觀實(shí)質(zhì)。曹金鳳等[15]從骨膜、骨質(zhì)、骨髓等對(duì)骨玄府理論進(jìn)行探討，認(rèn)為骨骼中的孔、竅、道等空腔結(jié)構(gòu)以及形態(tài)各異的血管、淋巴管是骨玄府的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。張攸若等[21]以開(kāi)通目玄府，結(jié)合瀉實(shí)補(bǔ)虛法暢通氣液，保護(hù)青光眼視神經(jīng)。李婷等[22]以通玄府、化瘀法治視網(wǎng)膜靜脈阻塞。綜上學(xué)者的論述，玄府理論作用廣而深，有輸布津液、滲灌血脈、轉(zhuǎn)運(yùn)神機(jī)等功能[23]，后世醫(yī)家對(duì)其繼續(xù)豐富，如清代周學(xué)海提出“細(xì)絡(luò)即玄府也”[24]，認(rèn)為玄府是人體最為細(xì)小的絡(luò)脈，由經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中孫絡(luò)進(jìn)一步分化，有運(yùn)行氣血之功。

2 中醫(yī)藏象與玄府學(xué)說(shuō)的關(guān)聯(lián)

中醫(yī)對(duì)藏象的描述見(jiàn)《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》[11]，云“帝曰：藏象何如？岐伯曰：心者，生之本，神之變也，其華在面，其充在血脈，為陽(yáng)中之太陽(yáng)，通于夏氣”。“藏”指藏于體內(nèi)的臟腑組織器官，“象”即表現(xiàn)于外的生理、病理現(xiàn)象，藏象學(xué)說(shuō)對(duì)于中醫(yī)闡釋生理病理和預(yù)防診療疾病提供了理論基礎(chǔ)，在中醫(yī)體系中有重要地位[25]，藏象內(nèi)涵廣，包括體內(nèi)的五臟、六腑等有形之物及臟腑生命活動(dòng)的規(guī)律等動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，是一門(mén)包括了人類生理學(xué)說(shuō)、病理學(xué)說(shuō)、觀察診斷學(xué)說(shuō)、治療學(xué)說(shuō)的醫(yī)學(xué)理論體系[26]。如《靈樞·本神》曰：“視其外應(yīng)：以知其內(nèi)臟，則知其所病矣?！北砻鞑叵罄碚撌且酝庵跋蟆睖y(cè)內(nèi)之“藏”。象是藏的表征，藏是象的規(guī)律。藏象思想蘊(yùn)含了五臟六腑的原理，臟腑功能牽涉了人體健康，精、氣、血、津液的通暢與臟腑相關(guān)，劉完素提出的“然玄府者，無(wú)物不有，乃氣出入升降之道路門(mén)戶也”[13]的觀點(diǎn)，揭示了玄府細(xì)微難辨的特點(diǎn)，且與臟腑、經(jīng)絡(luò)、腠理等密不可分，共同闡釋人體運(yùn)行的基本規(guī)律。

人體氣機(jī)升降出入、精氣血津液代謝正常均離不開(kāi)臟腑的協(xié)調(diào)平衡，臟腑功能又責(zé)之于藏象理論，而無(wú)形之物的精氣血津液又賴于玄府的通暢。此即微觀與宏觀兩種角度的結(jié)合。玄府郁閉是中醫(yī)學(xué)的基本病機(jī)，從微觀角度出發(fā)，玄府閉塞則氣液不通，因而百病始生。氣液不僅包括氣、血、精、津、液、神等生理性物質(zhì)，也包括機(jī)體的各種代謝廢物、病理產(chǎn)物等，若玄府開(kāi)闔失常，氣機(jī)升降出入失司，則成氣之病、血之病、水之病、神之病，簡(jiǎn)言之，均是玄府病變，即“玄病”之義。從宏觀角度來(lái)看，若臟腑功能失衡，氣化不利，氣血津液等代謝紊亂，痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物堆積，致使微觀的氣血通道阻塞，即玄府閉塞，兩者互為因果，互相聯(lián)系。綜上所述，宏觀的臟腑與微觀的玄府之間息息相通，兩者共通，達(dá)成運(yùn)行氣機(jī)、流通津液、滲灌血脈的功能，維持機(jī)體的平衡。玄府作為氣血滲灌的微觀通道，溝通臟腑與形體九竅之間的關(guān)系，因此“藏象-玄府”既補(bǔ)充了人體臟腑之間的微觀聯(lián)系，又豐富了精、氣、血、津、液的代謝理論。

3 從“藏象-玄府”論骨質(zhì)疏松癥的病機(jī)之理

中醫(yī)對(duì)于OP的病因病機(jī)論述集中于肝脾腎三臟，血瘀是其促進(jìn)因素。中醫(yī)古籍對(duì)其記載多歸為骨枯、骨極，如《素問(wèn)·痿論》曰：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”[27]，《千金要方·骨極》云：“骨極者，主腎也。腎應(yīng)骨，骨與腎合……若腎病則骨極，牙齒苦痛，手足疼……”[28]。

在OP的演變中，多以虛貫穿疾病始終，腎虛是其發(fā)病的始動(dòng)因素，《素問(wèn)·血?dú)庑螒B(tài)篇》論述了腎藏精，主骨生髓[11]，指出腎精乃骨骼的化生之源，腎虛陰液不足，陽(yáng)氣無(wú)以化，故腎虛是其主要病因。脾虛是其發(fā)病的重要病因，《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》曰：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，……筋骨肌肉，皆無(wú)氣以生，故不用焉”[11]，脾為后天之本，化生精微物質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢百骸。因此，脾的運(yùn)化和升清與肌肉強(qiáng)弱、四肢功能有關(guān)。肝虛是OP發(fā)病的重要方面，如《證治準(zhǔn)繩·雜病》云：“肝虛無(wú)以養(yǎng)筋，故機(jī)關(guān)不利”[29]，《素問(wèn)·五臟生成篇》記載“肝藏血，故人臥血?dú)w于肝……足受血而能步，掌受血而能握”[27]，都表明肝虛與OP發(fā)生關(guān)系密切，肝能貯藏血液和調(diào)節(jié)血量，肝疏泄功能正常，則氣血運(yùn)行輸布順暢，人體的臟腑、器官、組織、氣血的生理功能便會(huì)處于正常狀態(tài)；反之，肝失疏泄，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，影響血和津液的運(yùn)行，使肝筋失養(yǎng)，筋病及骨，發(fā)為骨痹。而肝脾腎臟腑的虛損即藏象理論的征象。

劉完素言[13]“人之眼耳鼻舌身意神識(shí)能為用者，皆由升降出入之通利也”。微觀上看，玄府作為一種腔隙結(jié)構(gòu)，從生理功能上講，即是精、氣、血、津、液運(yùn)行的場(chǎng)所，氣血旺則運(yùn)，津液足則行。玄府作為氣機(jī)升降出入的通道，若臟腑失調(diào)，氣化失司，則生痰、飲、淤、濕等病理產(chǎn)物，氣血不接，津液不通，精不養(yǎng)神，致玄府開(kāi)闔失利，即藏象-玄府病變。反之亦然，從理論上說(shuō)，臟腑失衡，導(dǎo)致精虧、血少、氣虛、津液不足，均會(huì)導(dǎo)致玄府失常；而玄府功能與臟腑組織相輔相成，玄府閉塞，氣機(jī)不通，則精血無(wú)以養(yǎng)臟腑，臟腑虧損。從宏觀出發(fā)，玄府作為微觀通道，與宏觀之臟共奏滲灌氣血、流通津液之功。從血論，肝藏血，脾統(tǒng)血，腎藏精化血；從氣論，肝主疏泄，脾主運(yùn)化，腎主納氣。氣血相合，氣為血之帥，血為氣之母。氣虛玄府開(kāi)闔失常，不能滲灌氣血，臟腑失養(yǎng)。

針對(duì)OP的發(fā)病，由于肝脾腎三臟的氣化失常，導(dǎo)致玄府所在的微觀通道內(nèi)精氣血津液的虧虛。肝失疏泄致氣滯，進(jìn)而影響血和津液的運(yùn)行，筋膜失養(yǎng)，而肝不能調(diào)節(jié)血量，無(wú)以充盈臟腑，表現(xiàn)為肝筋失養(yǎng)，反應(yīng)遲鈍，運(yùn)動(dòng)不便；脾功能失調(diào)，則受納、運(yùn)化、輸布的功能失常，氣血津液生化之源不足，無(wú)以充養(yǎng)臟腑，筋骨失養(yǎng)、關(guān)節(jié)不利、肌肉瘦削、肢體痿廢。另一方面，脾不統(tǒng)血，血行脈外，不利OP的愈合；腎藏精，精生髓，故腎精直接影響骨的生長(zhǎng)發(fā)育。若腎精充，骨髓生化有源，骨骼得滋而骨堅(jiān)；若腎精虧則骨骼失養(yǎng)而骨軟、骨痿。反之，微觀的精氣血津液等病變導(dǎo)致玄府病變，最終使臟腑的病變。玄府升降出入異常則臟腑病重，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·六微旨大論篇》“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危”[11]，如津停水阻，津液不行，聚久成濕、成痰、成飲、成水，導(dǎo)致濁邪侵犯臟腑而病；而氣滯血瘀，導(dǎo)致津血不能互生，難以濡潤(rùn)臟腑組織。

4 從“藏象-玄府”論骨質(zhì)疏松癥的治法之要

“藏象-玄府”是從宏觀與微觀的多角度出發(fā)來(lái)闡釋OP的病因病機(jī)，注重代謝通道的開(kāi)闔、臟腑與玄府之間的聯(lián)系。玄府與藏象對(duì)于OP的治療共同歸屬于生理之精氣血津液與病理之產(chǎn)物(如痰飲、瘀血、氣滯、濕邪等)。而藏象對(duì)OP的論治更多地聯(lián)系中醫(yī)學(xué)的整體觀念，將肝、脾、腎三臟之間的協(xié)調(diào)作為著眼點(diǎn)，整體調(diào)治OP。從中醫(yī)藏象分析，肝主疏泄，脾主運(yùn)化，腎主藏精與肝主筋，脾主肉，腎主骨相統(tǒng)一，在骨、肌肉、筋脈的調(diào)養(yǎng)上發(fā)揮功能，而骨、肌肉、筋脈三者與OP關(guān)系緊密，共同維護(hù)人體的動(dòng)態(tài)平衡，因此肝脾腎對(duì)OP的防治有重要作用。從微觀玄府出發(fā)，當(dāng)玄府郁閉，氣、血、精、津、液、神等生理性物質(zhì)在氣機(jī)升降出入異常時(shí)，機(jī)體的各種代謝廢物、病理產(chǎn)物隨之而生，阻礙形體九竅、腦髓骨腑的正常濡潤(rùn)，則骨髓無(wú)以滋養(yǎng)，肌肉難以生長(zhǎng)，筋脈弛緩無(wú)力，日久難愈，發(fā)為OP。因此OP在其治則治法上，根據(jù)“藏象-玄府”的不同切入點(diǎn)與共同落腳點(diǎn)，玄府貴開(kāi)忌合，臟腑貴養(yǎng)忌損，既要重視調(diào)養(yǎng)臟腑，促進(jìn)氣化，從而使津液暢通，氣血相合，又要兼顧玄府開(kāi)闔正常，氣血津液等各行其道，以達(dá)陰陽(yáng)平衡。使玄府與藏象協(xié)調(diào)統(tǒng)一，筋脈得充、骨竅得潤(rùn)，肌肉得養(yǎng)，不易骨枯骨萎。達(dá)到“謹(jǐn)守其氣，無(wú)使傾移，其形乃彰，其氣以長(zhǎng)”的效果。機(jī)體正常，自然不易產(chǎn)生病理產(chǎn)物，更不會(huì)阻塞玄府；玄府開(kāi)通則流通津液，充盈臟腑，機(jī)體功能必將正常。綜上所述，針對(duì)OP的辨治，從宏觀、微觀的部位與功能出發(fā)，更多兼顧其在臟腑功能失調(diào)、氣血津液代謝紊亂與玄府之間的互相影響上。總之，OP的病機(jī)是復(fù)雜多變的，與“藏象-玄府”相關(guān)，氣機(jī)失調(diào)，陰陽(yáng)失衡，治法上“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”，根據(jù)陰陽(yáng)盛衰、虛實(shí)變化等具體情況而定，隨證立法，但總的治則仍是調(diào)養(yǎng)臟腑，開(kāi)通玄府。玄府開(kāi)通依賴臟腑氣化，臟腑氣化有賴玄府通暢，兩者互為因果。

5 小結(jié)

雖然玄府是在古代有限的科學(xué)背景下產(chǎn)生的學(xué)說(shuō)，其形質(zhì)和內(nèi)涵尚不明確，但隨著中醫(yī)理論的壯大，逐漸與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合，人們認(rèn)識(shí)到其優(yōu)勢(shì)，補(bǔ)充了中醫(yī)學(xué)在微觀理論上的不足，將其看成是中醫(yī)整體觀念指導(dǎo)下的功能、結(jié)構(gòu)、信息等的匯集。玄府為“精神、榮衛(wèi)、血?dú)?、津液出入流行之紋理”，玄府閉則百病生。OP作為一種特色骨病，與臟腑藏象理論密切聯(lián)系。深入研究玄府，將宏觀與微觀結(jié)合，探索其發(fā)病規(guī)律，能夠?yàn)榇祟惒“Y提供一種新的治療途徑，為臨證用藥開(kāi)拓思路，同時(shí)促進(jìn)中醫(yī)的現(xiàn)代化。