楊夢琪 張向東 寇趙淅 趙明宇▲

腰痛已成為嚴重影響人們?nèi)粘Ｉ畹某Ｒ娂膊≈籟1]。臨床診療中若遇腰痛癥狀，常將其與腰椎間盤突出、腰椎管狹窄等腰椎疾病聯(lián)系在一起，而很少考慮到尾骨病變。趙明宇主任（以下簡稱“趙師”）從事中醫(yī)臨床近20 年，在頸肩腰腿痛的中醫(yī)治療方面經(jīng)驗豐富。其在臨床診療中發(fā)現(xiàn)，部分腰痛（特別是下腰痛）癥狀與尾骨病變相關(guān)，故從尾骨進行治療可有效緩解。趙師認為，外力作用或分娩引起尾骨解剖位置改變[2]，周圍肌肉為了維持尾骨正常的解剖位置，長期處于代償狀態(tài)，局部筋骨關(guān)系失衡，影響了整體筋骨的平衡，進一步發(fā)展為下腰痛。本文擬在“筋滯骨錯”理論的基礎(chǔ)上，從尾骨的解剖學(xué)特點、尾骨脫位相關(guān)腰痛的病因病機、診斷及治療等方面進行討論。

1 尾骨的解剖特點

尾骨略呈倒三角形，由3～5 塊尾椎通過纖維組織連結(jié)融合而成，由肌肉、骶尾韌帶與骶骨承接，具有一定的活動度，因此尾椎在受到外力撞擊時容易發(fā)生位移[3]。尾骨周圍主要附著坐骨尾骨肌、肛提肌群和骶尾韌帶、肛尾韌帶等，這些肌肉韌帶具有維持尾骨正常解剖位置的作用[4]。

2 病因病機

《靈樞》將腰部、骶尾部皆痛的病癥稱為“腰尻痛”“尻骨痛”。相關(guān)研究[5]認為，外力作用及妊娠分娩是引起尾骨脫位的主要病因。人們在摔倒時臀部著地，尾椎骨受到外力損傷造成移位；在陰道分娩時尾骨受到胎兒擠壓向后移位，同時肛提肌等肌肉和相關(guān)韌帶也受到極大程度的拉伸，進而造成尾骨移位[6-7]。尾骨脫位及周圍肌肉、肌腱長久的痙攣，可進一步累及腰部肌肉從而造成腰痛。

“筋滯骨錯”理論認為，尾骨脫位相關(guān)腰痛總屬筋滯、骨錯，筋骨失衡。筋束骨，骨張筋，筋骨互依互用，二者之間存在一種動態(tài)平衡。若尾骨的位置發(fā)生改變，骨錯病變累及筋，造成筋強、筋歪、筋縱等病理狀態(tài)，筋滯又反過來影響骨錯，造成尾椎處筋骨關(guān)系失衡[8-10]。研究[11-13]表明，脊柱的穩(wěn)定由動力系統(tǒng)和靜力系統(tǒng)的動態(tài)平衡及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控維持，靜力系統(tǒng)即椎間盤、椎體、關(guān)節(jié)、脊髓等構(gòu)成的被動系統(tǒng)，動力系統(tǒng)即肌肉、肌腱的收縮運動及神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控，二者共同維持動態(tài)平衡。靜力系統(tǒng)即為“骨”，動力系統(tǒng)即為“筋”，筋骨并用，骨為筋附，筋為骨用，相互為用，動靜系統(tǒng)通過筋骨的動態(tài)平衡來維持脊柱系統(tǒng)的平衡，該平衡是相對的，動態(tài)的。當其中一方出現(xiàn)異常，筋滯或骨錯，脊柱平衡遭到破壞，則會通過臨近關(guān)節(jié)的代償而維持一種病態(tài)的平衡，繼而導(dǎo)致一系列脊柱退變疾病[14]。尾骨脫位則尾椎的筋骨平衡遭到破壞，為了維持整個脊柱的平衡，機體調(diào)動臨近的腰椎改變其筋骨狀態(tài)，維持一種病態(tài)平衡，腰椎也會隨之出現(xiàn)一系列問題。尾骨周圍所附著的肌肉出現(xiàn)“筋滯”，如盆底肌功能減弱，則筋束骨功能失調(diào)，尾椎骨的解剖位置和生理功能隨之出現(xiàn)問題，整體脊柱平衡遭到破壞。相關(guān)研究[15-16]表明，盆底肌和腹肌同時收縮時能夠增加腹內(nèi)壓以維持脊柱穩(wěn)定，并且轉(zhuǎn)移脊柱所承受的負荷，盆底肌能夠激活腹部肌纖維的收縮，加強腹部肌肉活動，增強脊柱的穩(wěn)定性。若盆底肌功能減弱，長久發(fā)展則尾骨“骨錯”以及脊柱平衡穩(wěn)定失調(diào)，也是造成下腰痛的原因之一。

3 尾骨脫位相關(guān)腰痛的診斷

尾骨脫位的臨床癥狀多為腰骶部及臀部疼痛，咳嗽、排便時疼痛加重，側(cè)臥時疼痛減輕[17]，體征表現(xiàn)為尾骨處壓痛，X 線片多表現(xiàn)為尾椎連續(xù)性中斷，有成角表現(xiàn)。尾骨周圍結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，X線片檢查時尾骨易被重疊結(jié)構(gòu)遮擋[18]，造成診斷不準確，而X線數(shù)字斷層融合技術(shù)可避免周圍組織的重疊干擾[19-20]，獲取更為直觀的圖像，避免誤診。

尾骨脫位導(dǎo)致的腰痛在臨床中常被誤認為是由腰椎間盤突出或腰椎椎管狹窄所引起，因此，在下腰痛患者的問診中應(yīng)詳細詢問有無外傷史或分娩史，在體格檢查中應(yīng)加強對尾骨的檢查。對于有臀部摔傷史或分娩史的患者，應(yīng)著重檢查尾骨情況，行尾骨影像學(xué)檢查，以明確病因。

4 “筋滯骨錯”理論指導(dǎo)下的治療

依據(jù)“筋滯骨錯”理論，尾骨脫位相關(guān)腰痛的治療，要遵循“整體與局部相結(jié)合”“以骨為先”的原則，以糾骨錯為主，理筋滯為輔。骨正則筋自柔，治療中先恢復(fù)尾骨的正常解剖位置，周圍所附著的筋得到舒緩，尾骨脫位所產(chǎn)生的腰痛隨之緩解。

4.1 手法復(fù)位復(fù)位前與患者進行溝通，征得患者的同意，復(fù)位過程注意保護患者隱私。復(fù)位前囑患者排空大便，側(cè)臥于床邊緣，雙腿屈曲靠近腹部。醫(yī)者右手戴無菌手套后，食指涂抹石蠟油，然后進入患者肛門內(nèi)，觸摸到脫位的尾骨，依據(jù)X線片輔助，將尾骨撥回正確的位置（以尾骨前脫位為例，右手食指鉤住向前脫位的尾骨，向上抬），復(fù)位過程中囑患者放松，做深呼吸，同時不斷做屈曲、伸直雙下肢的運動，待手指感受到咔嗒的響動，即為復(fù)位成功。復(fù)位后囑患者盡量避免久坐，使用尾骨墊，減少久坐對尾骨帶來的壓力，保持大便通暢。

4.2 功能鍛煉通過指導(dǎo)患者功能鍛煉，增強腰腹部和盆底肌肉力量，從而維持脊柱整體與局部的平衡，是改善腰部疼痛和功能障礙的重要治療手段。分布于腰椎處的豎脊肌、多裂肌、髂腰肌，和分布于腹部的腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌、腹直肌等，通過維持腹內(nèi)壓以保持脊柱的穩(wěn)定，因而腰腹肌力量平衡是維持脊柱穩(wěn)定的重要因素[21-23]。肌肉力量得到增強，筋的病理狀態(tài)（如筋強、筋弛、筋縱、筋歪等）得到改善，筋束骨生理功能恢復(fù)正常，病情則得到控制。

盆底肌由肛提?。◥u骨直腸肌、恥骨尾骨肌、髂尾?。┖臀补羌〉冉M成，像一個黏合劑，將恥骨、尾椎等聯(lián)合在一起，維持著盆腔和腹腔器官的穩(wěn)定[24-25]。尾椎所附著的肌肉多由盆底肌構(gòu)成，進行盆底肌功能鍛煉，則肌肉力量增強，有助于維持復(fù)位后尾骨保持其原有位置，也有助于尾椎筋骨平衡的恢復(fù)。對于妊娠婦女，鍛煉盆底肌肉力量，也可以從源頭預(yù)防分娩所帶來的尾骨脫位。

5 討論

在臨床診療中，醫(yī)者容易忽略尾骨脫位所導(dǎo)致的腰痛癥狀，未能有效治療，就會導(dǎo)致患者腰痛久治不愈，病勢纏綿。臨證時應(yīng)詳細詢問患者的既往史和發(fā)病因素，結(jié)合臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查來確認腰痛是否與尾骨脫位相關(guān)，明確病變因素。對于尾骨脫位相關(guān)腰痛這類疾病，平樂正骨“筋滯骨錯”理論認為該病病因病機為“筋滯”與“骨錯”所造成的筋骨失衡，脊柱失衡，主張以整體辨證、以骨為先、恢復(fù)筋骨平衡為原則來治療。整體辨證即兼顧尾椎與腰椎、脊柱的整體關(guān)系；以骨為先強調(diào)的是對骨、筋、神經(jīng)血管的處理順序，因尾骨“骨錯”病變?yōu)楦疽蛩?，治療時應(yīng)先著手處理根本因素，采取手法整復(fù)對尾骨進行復(fù)位，骨正則筋自柔，即中醫(yī)理論所強調(diào)的“治病求本”理念；后輔以尾骨周圍肌肉及腰腹部核心肌肉功能鍛煉，筋強則骨縛，筋骨關(guān)系恢復(fù)平衡，則病祛痛消。