林勁榕 肖 欽 陳淑嬌 吳 雁 徐順貴

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的主干課程，其不僅是臨床各科的基礎(chǔ)，也是中醫(yī)學(xué)生模擬臨床實(shí)踐的關(guān)鍵科目。傳統(tǒng)的教學(xué)方法，限制了學(xué)生的主動學(xué)習(xí)性，學(xué)生只能做到“學(xué)答”，而不是“學(xué)問”。新媒體時代，如何合理地運(yùn)用多種現(xiàn)代化科技手段，形成更貼近臨床的中醫(yī)學(xué)思辨性思維成為主要的難題。基于以上思考及多年臨床教學(xué)實(shí)踐，筆者總結(jié)了“兩橫四縱”立體教學(xué)模式?！皟蓹M”模式，即碎片知識模塊采用LBL 教學(xué)法；辨證論治模塊采用PBL 案例教學(xué)法。“四縱”模式，即重視誦讀經(jīng)典，著重條文解析；及時縱橫對比，不斷歸納總結(jié)；互動式問答教學(xué)，快速提升注意力；多媒體場景式教學(xué)，增強(qiáng)課堂情緒管理。

1 《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的學(xué)情分析

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的授課對象是大四的學(xué)生，其已完成《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》《中醫(yī)診斷學(xué)》《中藥學(xué)》《方劑學(xué)》等基礎(chǔ)學(xué)科的學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)該課程的目標(biāo)是對各疾病和證型進(jìn)行歸納總結(jié)，通過相似病癥間的鑒別來加深對各證型的理解，全面認(rèn)識疾病。如何引導(dǎo)學(xué)生把課堂知識轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐能力，成為該課程的教學(xué)目標(biāo)。

2 “兩橫四縱”立體教學(xué)模式解析

2.1 “兩橫”模式簡介

2.1.1 碎片知識模塊采用LBL 教學(xué)法 LBL（Lecture-Based Learning）教學(xué)法，是以傳授系統(tǒng)知識為主的學(xué)習(xí)，是以教師為中心進(jìn)行的密集型知識傳授，更強(qiáng)調(diào)知識的全面性和系統(tǒng)性。而醫(yī)學(xué)教育是以培養(yǎng)基礎(chǔ)知識扎實(shí)的醫(yī)師為目的，前期基礎(chǔ)知識以理論講授教學(xué)可以達(dá)到更好的效果?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》每個章節(jié)前半部分的學(xué)習(xí)內(nèi)容主要是定義、源流、病因病機(jī)、診斷及鑒別診斷，由于這部分的知識點(diǎn)細(xì)碎，不易系統(tǒng)掌握，采用LBL教學(xué)方法把知識點(diǎn)串聯(lián)起來，不僅方便學(xué)生記憶，為下一步的辨證論治奠定基礎(chǔ)，而且循序漸進(jìn)，符合學(xué)生心理規(guī)律，不容易發(fā)生“知識遺漏”[1]。

2.1.2 辨證論治模塊采用PBL 案例教學(xué)法 PBL（Problem-Based Learning）案例教學(xué)法[3]由Howard Barrows 首創(chuàng)，教學(xué)過程首先通過教師設(shè)定問題，課前將問題發(fā)送到學(xué)生手中，學(xué)生通過預(yù)習(xí)教科書和查閱文獻(xiàn)解決大部分問題，明確自己尚未清楚的部分，然后教師在課堂上主要解決大部分學(xué)生困惑的問題。這種教學(xué)法讓學(xué)生積極主動地思考，從愿學(xué)到會學(xué)[2]。

辨證論治是《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的精髓及獨(dú)到之處，也是《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)過程的重中之重，這部分內(nèi)容可采取PBL案例教學(xué)法強(qiáng)化教學(xué)效果，具體實(shí)施過程如下。首先，教師預(yù)先提供一段視頻及完整的病例資料，課前學(xué)生根據(jù)所提供的內(nèi)容，搜集患者的癥狀、體征，歸納四診摘要，再凝練出診斷的四大要素，即“主要癥狀、相關(guān)病史、重要體征、輔助檢查”。其次，學(xué)生進(jìn)行中醫(yī)診斷分析，包括中醫(yī)病名、證型及辨證分析，并推演到理、法、方、藥等內(nèi)容，完成患者的辨證論治。再次，教師進(jìn)行點(diǎn)評與分析，講評本例資料的辨證論治要點(diǎn)和難點(diǎn)。這樣的案例教學(xué)法，更貼近臨床，可以逐層次地為學(xué)生提供由簡單到復(fù)雜的臨床案例，結(jié)合多媒體資料，更形象地展示患者的診治過程，使枯燥的知識變得具體生動。同時，通過層層剝繭的分析，學(xué)生有足夠的時間和空間思考，逐步培養(yǎng)出臨床辨證思維。

可見，這兩種教學(xué)模式各有所長，教學(xué)過程中可根據(jù)章節(jié)內(nèi)容靈活運(yùn)用，具體時間比例則需根據(jù)學(xué)生的反饋效果隨時調(diào)整。

2.2 “四縱”模式簡介

2.2.1 重視誦讀經(jīng)典，著重條文解析 中醫(yī)經(jīng)典條文貫穿《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的始終，也是《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的難點(diǎn)。學(xué)生通過深入學(xué)習(xí)和誦讀經(jīng)典條文，可以更好地將中醫(yī)理論融會貫通于臨床。教師可以通過臨床案例，指導(dǎo)學(xué)生精讀每一條文及條文背后包含的病因、病機(jī)、病位、病性及病勢等諸多內(nèi)容，尤其是原方應(yīng)用的“重要標(biāo)志”“主癥”“次癥”及每一味藥的應(yīng)用緣由，從有是證用是方，到有是癥用是藥。如《素問·咳論》云:“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也。”這一條文概括了咳嗽的病因，闡述了咳嗽病變的傳變，提示臨床上可根據(jù)病因病機(jī)和證候特征對五臟六腑咳嗽進(jìn)行辨證施治。教師可以通過不同咳嗽（肺咳，脾咳，心咳，腎咳，肝咳等）臨床案例的診治對條文進(jìn)行解析，讓學(xué)生更深刻地理解經(jīng)典條文的妙用，加深對經(jīng)典的理解。

2.2.2 及時縱橫對比，不斷歸納總結(jié) 《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》是中醫(yī)學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)學(xué)科，內(nèi)容繁多是學(xué)習(xí)和記憶的難點(diǎn)之一，這就要求學(xué)生善于對各疾病和證型進(jìn)行歸納和總結(jié)，通過相似病癥之間的對比和鑒別來加深對各證型的理解和記憶。比如，“痰熱郁肺”證型可出現(xiàn)在咳嗽、喘證、肺脹等不同疾病中，教師可以引導(dǎo)學(xué)生前后比較該證型在不同疾病中的臨床表現(xiàn)、證治方藥，還可以左右比較同一疾病中“痰熱郁肺”及“痰濁阻肺”的異同點(diǎn)。通過教師的引導(dǎo)，學(xué)生對同病異治和異病同治的理解與聯(lián)系得到了提高，從而令學(xué)生的知識架構(gòu)能縱橫交錯，不斷豐富[4]。

2.2.3 互動式問答教學(xué)，快速提升注意力 教師單方面講解往往收效甚微，即使是再細(xì)致的授課，也很難讓學(xué)生的注意力保持在比較高的水平。只有雙向的師生互動，即教師傳授知識及學(xué)生積極反饋，才會取得良好的教學(xué)效果[5-6]。互動式問答教學(xué)就是啟迪學(xué)生思維、優(yōu)化教學(xué)進(jìn)程、調(diào)節(jié)課堂氣氛的有效手段[7]。為了優(yōu)化課堂效果，提升注意力，教師可以實(shí)施“七分鐘法則”，即每隔七分鐘采用提問、質(zhì)疑等方式來設(shè)立問題情境，讓學(xué)生積極參與到課堂中。對于涉及知識面比較廣泛的部分，教師可以化繁為簡，設(shè)計不同難度的問題進(jìn)行提問，通過學(xué)生們回答的情況，得到第一手教學(xué)反饋信息，對即刻教學(xué)效果作出評價，隨時調(diào)整下一步教學(xué)計劃。

2.2.4 多媒體場景式教學(xué)，增強(qiáng)課堂情緒管理 隨著信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，通過無線網(wǎng)絡(luò)通信，以瀏覽器、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺為軟件基礎(chǔ)，智能手機(jī)等終端作為應(yīng)答器的教學(xué)互動反饋系統(tǒng)有著巨大的應(yīng)用前景[8]。教師可利用學(xué)生個人手機(jī)作為應(yīng)答器，構(gòu)建實(shí)時教學(xué)互動反饋系統(tǒng)。此類課堂提問，所有同學(xué)均可應(yīng)答，答案可視化呈現(xiàn)，便于查看比較，這是傳統(tǒng)課堂提問遠(yuǎn)無法比擬的。此外，模擬表演、組織討論、使用微課課件以及微信群討論等教學(xué)互動手段，也應(yīng)當(dāng)作為課堂情緒管理過程的一部分[9]。

精心設(shè)計的多媒體課件集文字、圖像、動畫、聲音、影像于一體，實(shí)現(xiàn)場景式教學(xué)，充分調(diào)動學(xué)生多種感官。比如，在解析病因病機(jī)及診斷依據(jù)時，教師可以錄制兩段患者在病房中的視頻，一段描述患者的臨床表現(xiàn)，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行診斷；另一段描述患者發(fā)病的情況，主要闡述病因病機(jī)。視頻中所涉及的問題，與臨床診治相同，學(xué)生通過掌握該病的病因病機(jī)、中醫(yī)診斷依據(jù)等方面內(nèi)容，從而形成診治流程及思維，對此類患者的臨床表現(xiàn)有了感性認(rèn)識，為臨床實(shí)踐奠定基礎(chǔ)。

3 小結(jié)

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》是一門實(shí)踐性學(xué)科，教學(xué)的目的是學(xué)生能將所學(xué)知識運(yùn)用于臨床。形式多變的教學(xué)模式，可培養(yǎng)學(xué)生的臨床思辨能力，形成和鞏固良好的中醫(yī)思維習(xí)慣，讓學(xué)生“樹立對中醫(yī)學(xué)的信心——信中醫(yī)”“培養(yǎng)學(xué)中醫(yī)的興趣——愛中醫(yī)”“形成中醫(yī)思維——用中醫(yī)”，為日后的臨床實(shí)踐奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)。