羅邦水 范淑月 吳方真 鄧月娥

劉德榮教授（以下稱“劉教授”）系首批全國名老中醫(yī)藥專家俞慎初教授（以下稱“俞老”）的學(xué)術(shù)繼承人，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)50余年。劉教授承襲了俞老的豐富經(jīng)驗，崇尚經(jīng)典醫(yī)著研究，學(xué)驗俱豐，醫(yī)術(shù)精湛，擅長從調(diào)氣、祛痰方面辨證治療各種內(nèi)科疑難雜癥，療效顯著。

支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病[1]。典型臨床表現(xiàn)為發(fā)作性、伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，可伴氣促、胸悶或咳嗽。該病屬于中醫(yī)學(xué)“哮證”“喘證”的范疇。哮喘由患者先天稟賦異常、痰濁內(nèi)伏導(dǎo)致，可分為發(fā)作期、慢性持續(xù)期和緩解期。發(fā)作期每因外感、飲食、情志、勞倦等因素引發(fā)，以致痰阻氣道，肺失肅降，風(fēng)盛攣急而致喘息哮鳴突然發(fā)作；慢性持續(xù)期則因痰瘀久留，正氣受損，且肝、脾與肺相互影響，氣機不暢而致肺氣宣降不得復(fù)常，表現(xiàn)為喘息哮鳴輕重間作；緩解期則表現(xiàn)為肺、脾、腎等臟氣虛弱之候[2-3]。本文旨在探討劉教授治療支氣管哮喘的經(jīng)驗，以饗同道。

1 發(fā)作期利痰祛邪以治咳喘

在哮喘的典型發(fā)作期，喘、咳、呼吸困難為患者最感困擾和影響生活質(zhì)量的癥狀。此期以邪實為主，因痰阻氣道，肺失宣降，發(fā)為咳、喘；氣機不利，導(dǎo)致患者呼吸困難。劉教授認為此期宜以祛邪治標為主，使肺氣宣肅功能正常，病情恢復(fù)較為穩(wěn)定的狀態(tài)。因此，止咳平喘為此期的治療要務(wù)。劉教授常采用俞老的止咳定喘湯為基本方進行治療。止咳定喘湯藥物組成：蜜麻黃6 g，苦杏仁10 g，紫蘇子15 g，茯苓12 g，白芥子10 g，葶藶子10 g，法半夏10 g，陳皮6 g，甘草3 g。其中，蜜麻黃、苦杏仁、甘草為三拗湯的組成，具有宣肺平喘之功；白芥子、紫蘇子、葶藶子取三子養(yǎng)親湯降氣消痰之意。其中，葶藶子被古人認為是瀉肺峻品，不能輕易使用，而俞老常將萊菔子易為葶藶子，用以治療痰多咳喘之癥，每獲良效，且未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)[4]。劉教授在臨床上延續(xù)了俞老在“三子”中使用葶藶子的思路，而與俞老不同的是，劉教授把白芥子易為葶藶子，而保留萊菔子之用，蓋因其認為萊菔子藥性較平和，且降氣之功優(yōu)于白芥子，故紫蘇子、萊菔子、葶藶子組成的“三子”較俞老的“三子”降氣化痰平喘之功更強。白芥子較溫燥，劉教授認為其在痰多清稀時使用更為合適。此外，方中還有陳皮、法半夏、茯苓，取二陳湯之意，以燥濕化痰。觀其全方，氣機有升有降，使肺氣宣暢，痰濁得祛，共奏化痰止咳平喘之功。劉教授常用此方并根據(jù)患者體質(zhì)和病癥的寒熱情況以及特異癥狀加減用藥，如咳喘伴痰白清稀者，加干姜、細辛；痰黏稠、咯吐不爽者，加桑白皮、浙貝母；胸悶不舒者，加瓜蔞、郁金；痰黃之咳喘者，可加魚腥草、黃芩、桑白皮、浙貝母等。

除了典型哮喘外，還有一種以發(fā)作性咳嗽為主要癥狀，而其他癥狀不典型的咳嗽變異性哮喘。此類咳嗽的主要特點是長期反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。劉教授認為此類哮喘雖以咳嗽為主癥，但是伏痰亦是不可忽略的因素。此痰既可為有形亦可為無形，在咳嗽變異性哮喘的早期往往為無形之痰阻滯氣機而痰象不顯，后期有形之痰才會逐漸凸顯[5]。因此在治療上應(yīng)以止咳為主，同時不忘治痰，常用自擬前杏二陳湯加減治療。藥物組成：前胡10 g，杏仁10 g，陳皮6 g，茯苓12 g，法半夏10 g，蜜紫菀花8 g，款冬花10 g，桔梗6 g，甘草3 g。其中，前胡辛散苦降，其性微寒且有宣散之性，與下氣止咳之杏仁相配，一升一降，調(diào)暢肺部氣機；前胡又與開提肺氣、宣肺祛痰之桔梗相伍，二者又構(gòu)成一升一降之關(guān)系，以理肺祛痰；同時使用紫菀和款冬花之藥對以增強止咳之效；再配伍二陳湯健脾化痰以杜生痰之源。痰祛則肺無他邪所犯，氣順則肺氣暢通而不咳，順氣和祛痰是調(diào)理肺氣以治咳嗽的重要方法[6]。此方體現(xiàn)了順氣與祛痰在治療咳嗽變異性哮喘上的重要性。劉教授常以此方為基本治療思路，隨證加減治之。

2 慢性持續(xù)期調(diào)和各臟以復(fù)如常

此階段涉及的臟腑尤以肺、脾、肝為關(guān)鍵，導(dǎo)致氣機不利，痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物共存，呈現(xiàn)虛實夾雜的發(fā)病特點[7-8]。劉教授認為，此期應(yīng)關(guān)注受病臟腑之間的關(guān)系，處理好氣、痰的問題。對于慢性持續(xù)期的治療，劉教授仍以止咳定喘湯或前杏二陳湯為基礎(chǔ)方。肺脾功能失調(diào)，痰濁內(nèi)生者，則與六君子湯合用；肝肺不合，氣機不利者，則與四逆散合用；瘀象明顯者，則加丹參、桃仁等活血化瘀之物。在慢性持續(xù)期，要協(xié)調(diào)好各臟腑之間的關(guān)系，清除病理產(chǎn)物，各臟調(diào)和，才能恢復(fù)正常的狀態(tài)。

3 緩解期扶正固本以強療效

處于緩解期的患者，咳喘已不甚，此時膠結(jié)不解的痰常常是最困擾患者的因素[9]。膠結(jié)于肺部的老痰不易咯出，患者由于咳嗽排痰時用力過猛，常引起氣促、胸悶等癥狀。劉教授認為，此期在治療上應(yīng)著重關(guān)注痰是如何產(chǎn)生的，治本以除標。痰的產(chǎn)生主要責(zé)之于脾胃，脾胃虛弱，不能運化水精，聚濕生痰，而上儲于肺，影響肺之氣機。其痰可反作用于機體，阻礙脾之運化，加重脾虛，而脾虛又可進一步加重痰盛，導(dǎo)致正虛與痰盛膠結(jié)難解，病情纏綿[10]。劉教授常用健脾化痰法，以六君子湯合三子養(yǎng)親湯加減進行治療，此法亦能達到培土生金之效。若肺虛不得將上源之津液上布下傳，致痰飲停聚于肺內(nèi)，出現(xiàn)咳痰氣短，常輔以補肺益氣之法，加用黃芪、白術(shù)、防風(fēng)；若出現(xiàn)腎虛，氣短不足以息，呼多吸少等腎不納氣的情況，則佐以補腎納氣之法，以降氣平喘兼補腎斂氣，故加用紫蘇子、山萸肉、旋覆花、代赭石；若病程較長，劉教授常根據(jù)俞老的學(xué)術(shù)思想佐以化瘀通絡(luò)，加地龍干[11]。總之，對于本虛標實的哮喘，在緩解期要著力關(guān)注何臟之虛，培補后天，扶助正氣，強化療效。

4 藥后調(diào)護避因驅(qū)害以防復(fù)發(fā)

劉教授認為，支氣管哮喘除了藥物辨證治療外，日常調(diào)護在預(yù)防其復(fù)發(fā)方面也十分重要。尤其是要避免誘因，找出過敏原。盡早識別和判斷這些可能誘發(fā)哮喘發(fā)作的危險因素，才能進一步制定有效的預(yù)防策略[12]?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗费裕骸疤撔百\風(fēng)，避之有時?！被颊咂剿匾杓竟?jié)變化，尤其是寒冷氣候突然來臨時要特別重視保暖防寒。在東南沿海地區(qū)，人們喜食海鮮，而海魚的肌肉細胞中含有一種特殊的蛋白致敏原[13]，因此劉教授常囑患者要注意盡量避免吃生冷的海鮮發(fā)物，以防誘發(fā)哮喘發(fā)作。另外，飲食上要求宜清淡并注意營養(yǎng)均衡。在哮喘發(fā)作或緩解期若出現(xiàn)咳嗽，不宜吃涼性或熱性太過的食物，否則過涼會使痰液增多，過熱會使咳嗽難咳，不利于排痰。宜食用平性的食物，忌食油膩厚味、辛辣燥熱等易化熱生痰之品。除了外部因素預(yù)防外，中醫(yī)還能從內(nèi)部因素調(diào)整來改變機體對致病因素的易感性以達到未病先防的目的[14]。劉教授強調(diào)，患者平時可以不定期內(nèi)服健脾益氣的藥膳以增強肺脾之氣，同時加強體育鍛煉以提高自身正氣，做到“正氣存內(nèi)，邪不可干”，避免哮喘的復(fù)發(fā)。

5 典型醫(yī)案

林某，女，50歲，2020年12月7日初診。主訴：反復(fù)咳喘20 余年，加重1 周?；颊咚赜邢∈?，體質(zhì)差，常遇寒而誘發(fā)，多次尋求中西醫(yī)治療，癥狀未見明顯改善，此次因吃梨子而誘發(fā)，遂前來就診。辰下：咳嗽頻繁，氣喘，咳吐大量白色泡沫痰，大便不成形，舌淡苔薄微黃，脈細。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘。中醫(yī)診斷：哮喘，辨為寒痰阻肺證。治法：宣肺化痰，止咳平喘。處方：止咳定喘湯加減，藥用：蜜麻黃6 g，杏仁10 g，茯苓12 g，陳皮6 g，法半夏10 g，萊菔子10 g，紫蘇子15 g，白芥子9 g，葶藶子10 g（包煎），蜜枇杷葉12 g，蜜紫菀8 g，款冬花10 g，甘草3 g。7劑。水煎服，日1劑，早晚分服。囑患者注意日常調(diào)護，避免食用過冷、過熱之性的食物，盡量食用平和之性的食物。

2020年12月14日二診：氣喘減輕，但因前幾日貪食餅干致咽癢、咳嗽較甚，痰量中等色白，質(zhì)稠難咯。舌淡紅苔薄黃，脈細數(shù)?？紤]此證由寒逐漸轉(zhuǎn)化為熱，由于喘不甚，以咳為主，故治以宣肺止咳、清熱化痰，兼以降氣平喘。處方：前杏二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減，藥用：蟬衣8 g，前胡10 g，杏仁10 g，桔梗6 g，法半夏10 g，茯苓12 g，浙貝母12 g，蜜紫菀10 g，蜜枇杷葉10 g，款冬花10 g，葶藶子10 g（包煎），紫蘇子15 g，魚腥草15 g，陳皮6 g，萊菔子10 g，甘草3 g。14劑。服法同前。醫(yī)囑同前。

2021年1月18日三診：患者二診后醫(yī)囑遵從性良好，藥后咳嗽未再發(fā)作，偶有氣喘，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈細。予扶助正氣以固本，治法：益氣健脾，化痰平喘。處方：六君子湯合三子養(yǎng)親湯加減，藥用：太子參12 g，杏仁10 g，茯苓12 g，紫蘇子15 g，白術(shù)10 g，葶藶子15 g（包煎），萊菔子10 g，法半夏10 g，魚腥草12 g，陳皮6 g，蜜紫菀8 g，款冬花10 g，甘草3 g。14劑，服法同前。醫(yī)囑同前。4 個月后隨訪，哮喘未再復(fù)發(fā)。

按此患者病史長達20 年之久，寒熱錯雜，病情復(fù)雜，遇冷則哮喘復(fù)發(fā)，痰液量多質(zhì)?。挥鰺釀t痰黏難咯。因此，日常調(diào)護著實關(guān)鍵，需要避免寒熱刺激，以中性為宜?；颊叱踉\時咳、喘、痰癥狀明顯，其性屬寒，故投止咳定喘湯以止咳化痰平喘，白芥子契合本證病機，故投之以溫肺化痰；同時又用枇杷葉、紫菀、款冬花增強化痰止咳之效。二診時喘已不甚，痰量也有所減少，但因患者于治療期間貪食熱性食物導(dǎo)致咽癢，咽癢又觸發(fā)支氣管哮喘患者的氣道高反應(yīng)性，故咳嗽甚；又因熱灼痰液，使痰黏稠難咯，此時宜調(diào)暢肺氣、宣肺止咳、降氣化痰平喘，故用前杏二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。方中又加蟬衣、桔梗以利咽宣肺；浙貝母、魚腥草清肺化痰止咳?？v觀全方，重在調(diào)達肺部氣機，使氣順而咳止、喘平、痰亦能消，如明代虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》所強調(diào)的“治痰者，必以順氣為主”。三診時為緩解期，重在培土生金，杜絕生痰之源，故用六君子湯合三子養(yǎng)親湯，健脾化痰，扶正固本。該患者依從性好，日常調(diào)護配合中藥堅持治療，故療效顯著。

6 結(jié)語

劉教授傳承俞老學(xué)術(shù)思想并予以發(fā)揮，在支氣管哮喘的治療上主張分期論治，治療思路獨具以下特色。①注重痰的病因病機：無論何階段何類型，劉教授始終關(guān)注痰的影響，化痰祛痰之法貫穿始終。②治療重在調(diào)氣：組方常用一升一降的藥對或方劑搭配以調(diào)暢肺氣，肺氣宣暢則咳喘自止。③久病不忘治瘀：對于病程較久的哮喘患者，組方上常配伍地龍、丹參等通絡(luò)化瘀之品。④用藥衷中參西：在肺系疾病里，劉教授喜用魚腥草，因其清熱解毒止咳的功效良好，且具有多種抗炎活性成分，能夠緩解氣道炎癥機制帶來的損害[15]。此外，地龍、蟬蛻等藥物均被證實在支氣管哮喘這類慢性氣道疾病中具有良好的作用[16]，劉教授亦常隨癥使用。⑤組方用藥平和：劉教授強調(diào)此類慢性疾病，治療時間較長，應(yīng)使用偏性不甚，作用較為平和的方劑更為合適。

觀其使用的止咳定喘湯、前杏二陳湯、六君子湯等，或是全方均使用偏性不甚之藥物，或是在主方當(dāng)中通過配伍相互制約寒熱之性，從而使全方性質(zhì)平和。劉教授常根據(jù)患者體質(zhì)寒熱，加減使用偏性不過于峻烈之品，以糾正人體的偏性，做到溫而不燥、寒而不凝、補而不滯。劉教授在治療上雖不大刀闊斧，但是輕靈平和之藥合理搭配，亦起到了四兩撥千斤的效果。劉教授的寶貴辨治經(jīng)驗值得后輩傳承與學(xué)習(xí)，以造福更多患者。