文/史麗艷（云南省玉溪市第二人民醫(yī)院）

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制的主要內(nèi)容

《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》規(guī)定醫(yī)院內(nèi)部控制主要包括風險評估、內(nèi)部控制建設(shè)、內(nèi)部控制報告、內(nèi)部控制評價。

內(nèi)部控制建設(shè)主要包括單位層面內(nèi)部控制建設(shè)和業(yè)務(wù)層面的內(nèi)部控制建設(shè)。《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》要求醫(yī)院每年至少進行一次風險評估工作，單位層面風險評估應(yīng)當重點關(guān)注內(nèi)部控制組織建設(shè)、內(nèi)部控制機制建設(shè)、內(nèi)部控制制度建設(shè)、內(nèi)部控制隊伍建設(shè)以及內(nèi)部控制流程建設(shè)；業(yè)務(wù)層面的風險評估應(yīng)當重點關(guān)注，即預算管理、收支管理、政府采購管理、資產(chǎn)管理、建設(shè)項目管理、合同管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)管理、科研項目和臨床試驗項目管理、教學管理、互聯(lián)網(wǎng)診療管理、醫(yī)聯(lián)體管理、信息系統(tǒng)管理等；醫(yī)院是內(nèi)部控制報告的責任主體，應(yīng)當遵循全面性原則、重要性原則、客觀性原則和規(guī)范性原則編制內(nèi)部控制報告，逐級上報。

公立醫(yī)院內(nèi)部控制評價由內(nèi)部審計部門或確定的牽頭部門開展，醫(yī)院內(nèi)部控制評價工作可以自行組織或委托具備資質(zhì)的第三方機構(gòu)實施。

二、內(nèi)部控制在公立醫(yī)院運營管理中的重要性

（1）內(nèi)部控制合理保證公立醫(yī)院運營管理中經(jīng)濟行為合法合規(guī)

經(jīng)濟行為合法合規(guī)是內(nèi)部控制目標的重要組成部分。內(nèi)部控制要求公立醫(yī)院必須遵循國家法律法規(guī)，在合法合規(guī)的基礎(chǔ)上實現(xiàn)自身的可持續(xù)發(fā)展。

（2）內(nèi)部控制是公立醫(yī)院防范管控經(jīng)濟活動風險的方法和手段

內(nèi)部控制是醫(yī)院內(nèi)部通過制定制度、相互制約、相互監(jiān)督、實施措施和執(zhí)行程序，對經(jīng)濟活動及相關(guān)業(yè)務(wù)活動的運營風險進行有效防范和管控的一系列方法和手段。

公立醫(yī)院運營管理是一個動態(tài)的發(fā)展過程，通過研究歷史基礎(chǔ)情況，分析當前可能出現(xiàn)的結(jié)果，對未來發(fā)展趨勢作出判斷。內(nèi)部控制體系，對可能存在的風險點進行排查，對預計可能發(fā)生的風險提前做好應(yīng)對計劃方案，時時關(guān)注經(jīng)濟事項的進展程度，對現(xiàn)有問題妥善解決，對預期可能出現(xiàn)的問題有效規(guī)避，可以有效地管理風險[1]。

（3）內(nèi)部控制可促進維護公立醫(yī)院資產(chǎn)安全

資產(chǎn)安全是公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)，良好的內(nèi)部控制可為資產(chǎn)安全提供制度保障。

內(nèi)部控制能夠形成一套完整的約束機制、體系，有效防止資金的浪費等問題，同時，內(nèi)部控制工作中，采用科學、合理的方法，為公立醫(yī)院的運營管理保駕護航，也保證了資產(chǎn)的安全[2]。

（4）內(nèi)部控制可促進提高信息報告質(zhì)量

可靠及時的信息報告是公立醫(yī)院正確經(jīng)營管理決策的重要保障；同時有利于提升公立醫(yī)院的誠信度和公信力，提升公立醫(yī)院的社會影響力。

（5）內(nèi)部控制可促進實現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)高效可持續(xù)發(fā)展的運營目標

可持續(xù)發(fā)展是內(nèi)部控制的最終目標，內(nèi)部控制要求公立醫(yī)院在經(jīng)營管理中始終要以實現(xiàn)戰(zhàn)略目標為核心，符合戰(zhàn)略要求，不斷提升可持續(xù)發(fā)展能力。

三、公立醫(yī)院運營管理與內(nèi)部控制管理的關(guān)系

公立醫(yī)院的運營管理與內(nèi)部控制主要通過流程管理來連接。針對其形式來說，內(nèi)部控制建設(shè)主要在規(guī)章、執(zhí)行流程等方面有所體現(xiàn)。

從根本上而言，其可以再造流程。具體表現(xiàn)為規(guī)范性的制度及制度流程化等。再造內(nèi)部控制流程能夠?qū)\營風險防范產(chǎn)生積極的促進作用，對運營管理流程設(shè)計加以優(yōu)化。

此外，也能夠明確內(nèi)部控制的權(quán)利，加強管理力度，制定科學的運營管理流程。應(yīng)該看到，運營管理的過程就是為了提升服務(wù)質(zhì)量，保證產(chǎn)品質(zhì)量達到規(guī)定要求，其與內(nèi)部控制管理從不同的視角看待問題，屬于不同的概念，運營管理與內(nèi)部控制所涉及的控制體系有著明顯的差別，不能等同。

內(nèi)部控制管理以運營管理中的流程管理為主體，內(nèi)部控制管理所實施的管理工作比較規(guī)范，能夠有效預防風險，其可以應(yīng)用于公立醫(yī)院的運營管理流程中，也能在其他管理的流程設(shè)計中發(fā)揮作用，實現(xiàn)再造和優(yōu)化。

四、內(nèi)部控制在公立醫(yī)院運營中存在的主要問題及解決方法

隨著醫(yī)改的逐漸深入，對公立醫(yī)院發(fā)展提出了明確的要求，新醫(yī)改要求公立醫(yī)院構(gòu)建科學的運營管理體系，建設(shè)完善的運營管理系統(tǒng)。

目前的運營管理存在明顯的局限性。從實踐中可以明確看出，內(nèi)部控制手段能夠提升公立醫(yī)院體制效果，完善運營管理，為其提供數(shù)據(jù)方面的支持，使公立醫(yī)院內(nèi)部的精細化管理要求得到有效的滿足，促進公立醫(yī)院管理方式的轉(zhuǎn)變，改變投資方向，促進管理效率的穩(wěn)步提升。為此，公立醫(yī)院運營管理人員需要結(jié)合內(nèi)部控制要求，明確公立醫(yī)院運營管理中內(nèi)部控制所存在的問題，提出科學的策略，積極解決這些問題。

（一）單位層面

（1）組織架構(gòu)不健全，各部門溝通協(xié)調(diào)機制不完善。解決方法：單獨設(shè)置內(nèi)部控制職能部門或確立內(nèi)部控制牽頭部門組織協(xié)調(diào)各部門內(nèi)部控制工作，醫(yī)院應(yīng)充分發(fā)揮紀檢監(jiān)察審計部門職能，配置專業(yè)人員負責內(nèi)部控制的相關(guān)工作事宜。

（2）工作機制不完善，部門職能職責劃分不清楚、不合理；部門職責、崗位職責不健全。解決方法：根據(jù)內(nèi)部控制需要設(shè)置組織結(jié)構(gòu)及相應(yīng)崗位，修訂各部門崗位職責，明確各部門各崗位的職責權(quán)限，建立健全內(nèi)部控制關(guān)鍵崗位責任制，將權(quán)利與責任落實到各責任部門和崗位，設(shè)置關(guān)鍵崗位定期輪崗制度；建立決策，執(zhí)行和監(jiān)督相互分離機制，不相融崗位職務(wù)能夠相互監(jiān)督、相互制約，形成有效制衡機制。

（3）信息化建設(shè)滯后。解決方法：加強信息化建設(shè)，實現(xiàn)辦公自動化、經(jīng)濟活動管理信息化，內(nèi)部控制嵌入信息化系統(tǒng)中，避免人為操縱，保護信息安全。

（二）業(yè)務(wù)層面

1.預算管理

決算與預算脫鉤，預算管理效率低。解決方法：醫(yī)院應(yīng)當按照《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》（財會〔2012〕21號）第二十四條規(guī)定，加強預算績效管理，建立“預算編制有目標、預算執(zhí)行有監(jiān)控、預算完成有評價、評價結(jié)果有反饋、反饋結(jié)果有應(yīng)用”的全過程預算績效管理機制。

2.收入及債權(quán)管理

債權(quán)業(yè)務(wù)管理制度不規(guī)范。解決方法：對債權(quán)的定期對賬、壞賬計提、催收、賬齡分析、清理等進行規(guī)范，并按制度規(guī)范對債權(quán)進行管理。

3.支出及債務(wù)管理

醫(yī)院債務(wù)業(yè)務(wù)管理制度不完善。解決方法：建立健全債務(wù)管理制度，包括債務(wù)核算范圍、債務(wù)對賬、債務(wù)賬齡分析、債務(wù)清理等內(nèi)容。

4.采購管理

①采購過程監(jiān)督不到位。解決方法：建立健全采購計劃、采購活動管理 、驗收入庫、相關(guān)崗位職責權(quán)限及不相容崗位相分離制度。

②采購方式不規(guī)范。解決方法：按規(guī)定選擇采購方式，組織采購會議，通過招標、競爭性談判、競爭性磋商等方式確定供應(yīng)商，并簽訂采購合同。

③未建立供應(yīng)商評價機制。解決方法：為規(guī)范供應(yīng)商的管理，防止供應(yīng)商的不良行為給醫(yī)院造成損失，醫(yī)院應(yīng)建立供應(yīng)商評價機制，定期對供應(yīng)商的產(chǎn)品價格、產(chǎn)品質(zhì)量、交貨時效、服務(wù)質(zhì)量、社會信譽等方面賦予相應(yīng)的權(quán)重進行綜合評分，對評價得分偏低者，予以淘汰。

5.資產(chǎn)管理

①隨著多種支付方式的出現(xiàn)，貨幣資金管理也應(yīng)隨之更新。解決方法：醫(yī)院應(yīng)結(jié)合自身實際情況，建立健全銀行賬戶、網(wǎng)上銀行支付等管理制度。

②存貨管理

醫(yī)院藥品、檢驗試劑、衛(wèi)生材料及高值耗材等種類繁多，醫(yī)院應(yīng)建立存貨信息管理系統(tǒng)，對存貨定期進行盤點清查，由實物資產(chǎn)管理部分進行盤點，審計部門進行監(jiān)盤并在盤點報告上簽字確認。

6.合同管理

醫(yī)院應(yīng)建立合同信息化管理。合同管理未實現(xiàn)信息化，合同相關(guān)審核審批流程依賴于人工傳遞，合同執(zhí)行、反饋等工作也得不到及時跟蹤，大大降低了工作效率。解決方法：推進醫(yī)院合同管理信息化建設(shè)，有助于提升合同的管理水平，保證合同業(yè)務(wù)的有效開展，提高醫(yī)院運行效率。

五、內(nèi)部控制下公立醫(yī)院運營管理體系建設(shè)

公立醫(yī)院具有公益性的特征，在內(nèi)部控制下實施公立醫(yī)院運營管理，需要確保外部監(jiān)管、信息化發(fā)展環(huán)境等方面的要求得到有效的滿足。同時，公立醫(yī)院管理者需要形成正確的意識，對各項管理資源及數(shù)據(jù)信息進行全面整合，建立完善的數(shù)據(jù)平臺，從而豐富使用功能，建立先進的運營管理系統(tǒng)，為確保公立醫(yī)院運營及內(nèi)部控制決策的作用發(fā)揮創(chuàng)造良好的條件。

（一）對現(xiàn)有管理系統(tǒng)進行全面整合

當前，逐漸升級了醫(yī)院管理系統(tǒng)和業(yè)務(wù)系統(tǒng)，對信息的一致性產(chǎn)生了不利的影響，難以從根本上提升運營管理的整體效率，導致信息數(shù)據(jù)質(zhì)量與規(guī)定要求存在差異性。如HRP系統(tǒng)以內(nèi)部控制為基礎(chǔ)，能夠統(tǒng)一不同類型的檔案信息數(shù)據(jù)，對操作流程加以規(guī)范，從根本上提升管理效益。所以，公立醫(yī)院的運營管理系統(tǒng)建立首先就是對系統(tǒng)檔案進行整合，統(tǒng)一數(shù)據(jù)口徑，全面推行信息化，加強公立醫(yī)院運營管理的聯(lián)系，保障數(shù)據(jù)的精準性。

（二）明確重點，科學建設(shè)運營管理系統(tǒng)

在初期建設(shè)過程中，需要對HRP系統(tǒng)進行完善，規(guī)范經(jīng)濟活動，促進財務(wù)管理效率的穩(wěn)步提升，固化績效、資產(chǎn)等流程，對內(nèi)部控制評價中存在的不足有明確的了解和認識，對相關(guān)的制度體系作出調(diào)整，并積極督促相關(guān)部門盡快更新制度中的規(guī)定；有些系統(tǒng)存在管理缺失問題，在建設(shè)系統(tǒng)的過程中加強管控力度，明確具體的權(quán)限。

在中后期建設(shè)中，各系統(tǒng)數(shù)據(jù)需要保持互通，實現(xiàn)數(shù)據(jù)信息共享，并充分挖掘數(shù)據(jù)，將準確的依據(jù)提供給平臺建設(shè)者，確保能夠為公立醫(yī)院管理決策的制定提供穩(wěn)定的支持。

在財務(wù)收支方面，通過改造系統(tǒng)能夠使資源消耗大的問題得到有效的解決，科學管理退費，如全面梳理退費流程，明確退費的主要原因，針對不同的退費項目設(shè)置審批人，以信息化的方式實施操作，簡化退費手續(xù)，提升退費的速度，保證退費的高效、透明，并結(jié)合物資管理系統(tǒng)及HIS系統(tǒng)的數(shù)據(jù)信息，緊密結(jié)合科室實際庫存量與HIS系統(tǒng)中的信息，以計費降庫存的方式降低溢庫風險。

物資采購和合同管理中，如果想要緊密聯(lián)系預算管理及財務(wù)核算，就需要豐富合同管理功能模塊，以信息化的方式全程管理合同采購的核算、合同等，明確具體的工作責任，制定科學的工作流程，并嚴格按照這一流程開展工作，提高信息的利用效率，將合同模板設(shè)置好，從中提取有價值的信息對接財務(wù)核算和預算管理的數(shù)據(jù)信息，及時獲取與進度安排及預算相關(guān)的數(shù)據(jù)。

對合同功能模塊加以優(yōu)化，使其能夠與運營管理、采購等建立更加緊密的聯(lián)系，實現(xiàn)全周期管理。

在關(guān)聯(lián)存貨和資產(chǎn)時，需要對數(shù)據(jù)信息和各管理流程加以規(guī)范，明確資產(chǎn)應(yīng)用情況及具體的經(jīng)濟效益，以HIS系統(tǒng)中的各種信息數(shù)據(jù)為依據(jù)合理地購買大型設(shè)備，深入分析經(jīng)濟效益及設(shè)備使用情況，對其使用潛力進行深度的挖掘，確保設(shè)備購置的合理性，為預算審批更新提供重要的參考。

六、結(jié)語

內(nèi)部控制體系構(gòu)建，一方面要授權(quán)，即依據(jù)各部門發(fā)展現(xiàn)狀和管理需求，科學分配權(quán)利與責任，實現(xiàn)集權(quán)與分權(quán)統(tǒng)一。另一方面還要建立統(tǒng)一的內(nèi)部控制管理制度。實現(xiàn)高質(zhì)量內(nèi)部控制管理是公立醫(yī)院創(chuàng)新管理模式、推進現(xiàn)代化體系構(gòu)建的有效方式。公立醫(yī)院應(yīng)充分意識到自身在經(jīng)營管理方面的特殊性，逐步推進內(nèi)部控制管理體系[3]。