中共海安市委黨校 解鸞

隨著人口老齡化進程的加快，中國面臨著非常緊迫而嚴峻的養(yǎng)老問題。傳統(tǒng)做法，養(yǎng)老主要依靠家庭。但現(xiàn)代社會節(jié)奏日益加快，子女忙于生計往往無暇顧及老人，加上不少老人獨居、空巢，傳統(tǒng)家庭的照護功能日趨弱化。盡管有專業(yè)的養(yǎng)老機構，但受經(jīng)濟因素和傳統(tǒng)習慣與觀念等影響，大多數(shù)老人客觀上不具備到機構養(yǎng)老的經(jīng)濟基礎，主觀上也不愿意離開溫馨的家庭和熟悉的社區(qū)到陌生養(yǎng)老機構養(yǎng)老。針對這種狀況，如何探索一條符合國情的低成本養(yǎng)老之路，成為當下的應有之義。作為有效嘗試，社區(qū)居家養(yǎng)老是一項應對之策。它是政府和社會力量依托社區(qū)，為居家就地養(yǎng)老的老年人提供生活照料、家政服務、康復護理和精神慰藉等服務的一種養(yǎng)老模式。

一、海安市社區(qū)居家養(yǎng)老現(xiàn)狀

目前，海安社區(qū)居家養(yǎng)老服務主要有兩種形式：一是為老年人提供日間照料服務，屬于基礎性免費服務，60周歲以上老人皆可享受；二是針對符合相應條件的老人進行上門服務，其服務的主要對象由民政部門根據(jù)標準確定。社區(qū)居家養(yǎng)老服務的載體主要是街道日間照料中心、鎮(zhèn)居家養(yǎng)老服務中心、主城區(qū)居家養(yǎng)老服務站、農(nóng)民集中居住區(qū)居家養(yǎng)老服務站等。目前，海安已在全市范圍內(nèi)建立起200多所日間照料中心、社區(qū)居家服務中心（站），在探索社區(qū)居家養(yǎng)老服務模式方面取得一定成效。

社區(qū)居家養(yǎng)老服務機構在運營模式上主要分為三種：公建公營、協(xié)議性社會承辦、招標性社會化運營。海安市積極引入社會力量參與居家養(yǎng)老服務事業(yè)，采用政府購買模式，引入養(yǎng)老服務型企業(yè)——安康通開展運營管理，全市200多個日間照料中心、居家養(yǎng)老服務中心（站）中有26家由安康通承接，市民政局負責中心（站）的社會化運營費用，區(qū)鎮(zhèn)負責居家養(yǎng)老服務場所的房屋租金、物業(yè)管理、維修等基礎性費用。安康通承接后，采取“基礎性免費服務+增值性收費服務”相結合的方式實行社會化運營。經(jīng)過調(diào)查走訪得知，海安區(qū)域范圍內(nèi)的日間照料中心、居家養(yǎng)老服務中心（站）兩者在功能定位上沒有太大差別。作為海安市居家養(yǎng)老服務主陣地，其為轄區(qū)的老年人提供日間照料，并通過居家養(yǎng)老服務平臺進行“線上呼叫調(diào)配、線下上門服務”，線上服務人員為老人提供電話關愛、天氣提醒和信息咨詢等服務，線下服務團隊為老人提供做餐喂飯、上門理發(fā)、洗腳擦身、指甲修剪、家庭保潔等服務。據(jù)了解，目前海安市享受此類服務的老人達6萬人，接近戶籍老年人總數(shù)的20%。

總體而言，招標性社會化運營即專業(yè)養(yǎng)老服務公司承接的居家養(yǎng)老服務機構運營效果明顯優(yōu)于前兩種模式。然而，筆者在走訪過程中發(fā)現(xiàn)，同樣是社會化運營，運營狀況也有較大差距。以海安市胡集街道日間照料中心為例，筆者梳理出運營情況較好的日間服務中心或者養(yǎng)老服務中心（站）的一些共同點。一是選址定位合適。居住分散往往造成服務成本太高、規(guī)模不經(jīng)濟或者服務不可及，因此選擇老年人口相對密集的區(qū)域設置站點更有利于集中提供服務。胡集街道日間照料中心處于農(nóng)民集中居住區(qū)，輻射周邊三個安置房小區(qū)，服務老年人口4000多，常年人氣較旺；二是功能設施齊全。胡集街道日間服務中心總面積約660平方米，與一般服務中心（站）相比，規(guī)模體量大、服務功能全，設置有養(yǎng)生餐廳、棋牌室、法宣室、觀影室、乒乓球室、舞蹈室、美容美發(fā)室、助浴室、洗衣房、活動室、日間照料室、援法議事工作室、圖書閱覽室等十余個功能室，融合日間休息、觀影娛樂、健身活動、科普教育等功能為一體，能夠滿足老人多樣化需求。三是活動載體豐富。胡集街道日間照料中心常態(tài)化舉辦義診活動及健康講座、老年講堂。同時，結合疫情防控需要講授智能手機的使用，宣傳夏收夏種安全生產(chǎn)及秸稈禁燒禁拋，逢年過節(jié)舉辦文體活動、知識競答等。此外，該中心還經(jīng)常與司法、公安等部門合作舉辦反詐宣傳、交通安全宣講等活動，“人氣旺”與“活動多”形成了良性循環(huán)。

不可否認，部分城區(qū)社區(qū)居家養(yǎng)老服務站場地規(guī)模小、設施設備不全、功能不完善，對老年人缺乏吸引力。有的站點每天僅有幾位老人來打打牌，聊勝于無。公建公營的農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務站一般由村干部兼任，站點的工作人員（村干部）一般忙于村里各項事務根本無暇顧及站點的運營。有的農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務站缺乏獨立的運營場所，往往多個功能室共用，因不符合社區(qū)居家養(yǎng)老服務設施的具體要求而無法申報運營補助經(jīng)費。受制于人員、場地、資金，部分農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務站的功能流于形式，僅掛個牌子、做個樣子。

二、海安市社區(qū)居家養(yǎng)老服務存在的問題

（一）社會資本參與不夠，運營資金來源不足

目前社會對于養(yǎng)老服務的認識仍停留在“養(yǎng)老服務屬于社會福利事業(yè)”的傳統(tǒng)觀點上，認為其低盈利甚至無法盈利，社會資本進入社區(qū)居家養(yǎng)老領域相對較少。同時，一些養(yǎng)老工作人員還停留在原有思維中，將養(yǎng)老服務視為純福利性質(zhì)，社區(qū)居家養(yǎng)老服務的產(chǎn)業(yè)化發(fā)展之路并不順暢。

很顯然，僅憑政府力量實現(xiàn)社區(qū)居家養(yǎng)老服務能力提升和資源均衡配置有較大難度，引入第三方專業(yè)養(yǎng)老服務公司成為重要選擇。安康通在海安承接的26家日間照料中心、社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心（站）即為招標性社會化運營，雖有增值性收費服務,但其運營資金仍以民政部門補貼為主。據(jù)了解，市民政部門對第三方運營的日間照料中心、社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心（站）每年給予一定數(shù)額的補貼。第三方公司表示，扣除人工、水電等運營成本之后，雖不至于虧本，但利潤是比較微薄的。跳出海安來看，即使在社區(qū)居家養(yǎng)老服務整體發(fā)展較好的一些大中城市，能夠持續(xù)運營的組織多是已形成了較為完善的養(yǎng)老服務產(chǎn)業(yè)鏈，其運營的養(yǎng)老機構或醫(yī)養(yǎng)機構有較充足的資金盈利能夠為社區(qū)居家養(yǎng)老服務運營提供補貼，如南通崇川區(qū)陽光養(yǎng)老公寓。筆者今年5月前往參觀，據(jù)相關負責人介紹，該公司在養(yǎng)老公寓業(yè)務板塊盈利狀況較好，而社區(qū)居家養(yǎng)老業(yè)務則處于虧損狀態(tài)，需要靠其他業(yè)務創(chuàng)造的盈利來為其“輸血”。專業(yè)養(yǎng)老服務公司作為一個市場化經(jīng)營的養(yǎng)老服務商要獲得生存和發(fā)展，必然在商言商，有利潤訴求，所以如何在政府補貼有限的情況下進入穩(wěn)定的盈利模式，獲得經(jīng)濟效益和社會效益的平衡，是企業(yè)獲得長遠發(fā)展的關鍵所在。

（二）設施設備不足，服務項目單一

近年來，海安社區(qū)居家養(yǎng)老服務雖一定程度提升了服務能力，但依然面臨養(yǎng)老服務項目單一、設施缺乏等現(xiàn)實困境?？傮w而言，海安社區(qū)居家養(yǎng)老服務機構規(guī)模小、設施設備不全、功能不完善、專業(yè)化水平低，不能兼顧長期住宿、康復、護理等功能，對社區(qū)老年人缺乏吸引力。在實際調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，不少站點仍以文體休閑活動為主，助餐、助浴、保健康復等服務未能充分開展。一方面，機構工作人員資質(zhì)、能力參差不齊，專業(yè)水平普遍偏低，不足以滿足老年人的保健康復需求；另一方面，機構為規(guī)避風險，對行動不便的高齡老人服務意愿較低。筆者實地走訪海安主城區(qū)某社區(qū)養(yǎng)老服務站，該站面積約100平方米，位于社區(qū)二樓，設有棋牌室、助餐室等簡單的功能室，其中助餐室僅設有兩個就餐位，基本處于閑置狀態(tài)，來此處的老年人以打牌消遣為主。此類社區(qū)微型養(yǎng)老服務站僅發(fā)揮類似于老年活動中心的功能，助老的功能定位則不夠突出。此外，少數(shù)公建公營的農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務站由村干部兼職，人手不夠、場地有限、資金不足，社區(qū)居家養(yǎng)老助老的功能未能充分發(fā)揮。

（三）服務對象較為局限，不能覆蓋一般老人

現(xiàn)階段社區(qū)居家養(yǎng)老的上門服務對象以政府兜底保障為主，根據(jù)民政部門提供的名單進行服務，也即補缺型養(yǎng)老政策。補缺型養(yǎng)老政策的前提假設是社區(qū)居家養(yǎng)老仍然以家庭為主體，政府只起到兜底保障作用。海安將服務對象分為A、B、C三類，A類為百歲老人、離休干部、80周歲以上僑界老人、困難高齡空巢獨居老人和失獨、計劃生育后遺癥、低保中的中度、重度失能老人；B類為90-99周歲老人、困難空巢獨居老人、分散五保、邊緣困難老人；C類為80-89周歲老人、空巢獨居老人，分類別提供相應服務。服務對象勢必要接受資格審查與篩選，所以，能夠享受到上門照護服務和家政服務的老年人畢竟是少數(shù)，名單以外的人如需上門服務則要支付相應的費用。此外，尚有部分符合條件的老人因不知曉政策、住址變更等原因沒有享受到對應的服務。隨著人口老齡化程度不斷加深，傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老功能的逐漸弱化，社區(qū)居家養(yǎng)老服務的目標群體應由過去的重點保障優(yōu)撫對象擴大到一般老年人群體，即由補缺型向普惠性發(fā)展。

（四）專業(yè)養(yǎng)老人才短缺，從業(yè)人員素質(zhì)不高

目前，社區(qū)居家養(yǎng)老服務隊伍人才短缺、素質(zhì)不高問題較為普遍。助老員缺乏全國范圍認可的執(zhí)業(yè)證書，部分人持有護理員證、家政師證。助老員的持證率低，即使在北京、上海等一線城市，也有相當數(shù)量的助老員是無證、無服務資質(zhì)的。在海安，一般每個居家養(yǎng)老服務中心（站）僅有1-2名工作人員，且年齡結構老化，在助老員隊伍中，持有護理員證、家政師證的專業(yè)人員僅占30%左右。多數(shù)就職于社區(qū)居家養(yǎng)老服務機構的人員文化程度較低、專業(yè)技能較少，大多數(shù)沒有接受過正規(guī)康復、護理等專業(yè)化訓練，因此很難為老人提供高質(zhì)量、專業(yè)化的服務。同時，助老員隊伍人員流失率較高。總體看來，專業(yè)人才嚴重不足，職業(yè)晉升困難，從業(yè)人員素質(zhì)偏低，從業(yè)人員隊伍呈現(xiàn)“低素質(zhì)—低收入—高勞動強度—人員流失”的惡性循環(huán)。

（五）醫(yī)養(yǎng)結合涉及較少，存在明顯短板

醫(yī)養(yǎng)結合指的是在養(yǎng)老過程中將“醫(yī)療資源”和“養(yǎng)老資源”進行整合以滿足老齡人口的需求。海安社區(qū)居家養(yǎng)老在醫(yī)養(yǎng)結合方面主要存在醫(yī)養(yǎng)結合不緊密的問題。整體而言，全市日間照料中心、社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心（站）的覆蓋率已經(jīng)達到較高的水平，近幾年，海安建立起200多個居家養(yǎng)老服務中心（站），基本實現(xiàn)各區(qū)、鎮(zhèn)、社區(qū)全覆蓋，但是在醫(yī)養(yǎng)結合方面，還存在明顯的短板。醫(yī)養(yǎng)結合一般有三種形式，分別為養(yǎng)老中心獨立設置醫(yī)療機構、養(yǎng)老中心配套設置醫(yī)療分支機構、養(yǎng)老中心和附近醫(yī)療機構簽訂協(xié)議實現(xiàn)轉診。在經(jīng)濟等客觀條件允許的情況下，老人看病更傾向于去大型公立醫(yī)院。

同時，前兩種醫(yī)養(yǎng)結合方式對養(yǎng)老機構的資金、場地、專業(yè)人員配置等要求較高，較難實現(xiàn)。第三種模式為借力發(fā)展，鼓勵大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務站進行合作，推動專家到基層養(yǎng)老機構坐診更具可操作性。目前，海安約20家農(nóng)村敬老院均內(nèi)設醫(yī)務室，并與附近醫(yī)療機構簽訂合作協(xié)議，但是社區(qū)居家養(yǎng)老在醫(yī)養(yǎng)結合方面涉及較少，還有相當大的提升空間。

三、關于改進海安社區(qū)居家養(yǎng)老服務的思考

社區(qū)居家養(yǎng)老事業(yè)在提高社會福祉的同時，更帶來“銀發(fā)紅利”，可謂前途光明，但其健康可持續(xù)發(fā)展還有很長的路要走，須在社會化、專業(yè)化和精準化上下功夫。

（一）社會化——拓展社區(qū)居家養(yǎng)老服務范圍

養(yǎng)老從之前主要由私人領域承擔轉向由公共領域承擔，由家庭內(nèi)部轉向政府、社會和社區(qū)，成為社會的公共議題，必然引發(fā)社區(qū)居家養(yǎng)老社會服務供求雙方以及運作模式的巨大調(diào)整。

一是資金籌措社會化。目前海安交由第三方專業(yè)公司運營的部分日間照料中心、社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心（站），其運營資金基本全部來源于民政部門的補貼。全市200多個社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心（站）僅有26個招標性社會化運營，背后也有資金投入壓力的考量。可借鑒先進經(jīng)驗，改革資金來源模式，采取財政撥款、企業(yè)捐贈、有獎募捐、社會集資、街道和居委會出資等方式，多渠道籌措資金，解決社區(qū)養(yǎng)老助老服務資金問題。

二是服務主體社會化。即服務機構的社會化，在政府部門的主導下合理引入社會服務機構，讓專業(yè)的人做專業(yè)的事，進而促進社區(qū)居家養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展水平。應繼續(xù)實施政府購買居家和社區(qū)養(yǎng)老服務項目，將有條件、有需要的日間照料中心、居家養(yǎng)老服務中心（站）和居家養(yǎng)老上門服務全部打包委托給第三方專業(yè)公司，實行社會化運營，實現(xiàn)養(yǎng)老服務的連鎖化、標準化。

三是服務客體社會化。首先，要實現(xiàn)兜底保障范圍內(nèi)的人員應享盡享。筆者在走訪中發(fā)現(xiàn)，不少老年人并不知曉社區(qū)居家養(yǎng)老上門服務政策，雖符合條件但從未享受過此項服務。應當通過易于向老年群體傳播的手段，如電視、廣播等對居家養(yǎng)老服務進行宣傳，在各社區(qū)或村(居)懸掛宣傳標語、張貼海報，介紹居家養(yǎng)老服務的申請流程、服務內(nèi)容、服務方式等，進一步提高政策的知曉度。其次，要逐步將政府兜底保障范圍外的老年人納入服務體系，增大服務的受益面。應進一步開拓市場，針對社會一般老人開展服務。筆者了解到，安康通針對一般老人的收費服務項目，其收費標準較為合理，以助浴為例，每小時20元，若一次助浴過程以兩小時計，40元即可完成一次上門助浴。目前安康通在海安每年常態(tài)化服務的自費老人達數(shù)百人，且人數(shù)還在增長，是可以培育的市場增長空間。

四是服務隊伍社會化。建立一支由專職人員、兼職人員和志愿者組成的服務隊伍。專職人員是主體，其崗位性質(zhì)和要求決定了他們必須既要有專業(yè)知識和技能，又要有愛心、能吃苦，具有奉獻精神。筆者注意到，海安有服務站引進退休敬老院院長作為站點管理人員，吸納社區(qū)網(wǎng)格員成為助老員，這類人員熟悉養(yǎng)老助老業(yè)務，熟悉社區(qū)老人，上手較快，有利于工作開展，是充實助老員隊伍的一個較好的思路。鼓勵身體健康、精力富足的年輕老人到機構兼職，讓“小老人”服務“老老人”，以互助養(yǎng)老增強老年人的自助能力。充分動員青年志愿者參與自愿助老服務，不斷增強代際間的互助意識。三者有機結合、協(xié)作互補，形成強大的社區(qū)居家養(yǎng)老服務隊伍。

（二）專業(yè)化——提高社區(qū)居家養(yǎng)老服務質(zhì)量

專業(yè)化是指一個職業(yè)群體在一定時期內(nèi)，逐漸符合專業(yè)標準、成為專門職業(yè)并獲得相應專業(yè)地位的過程。因此，社區(qū)居家養(yǎng)老行業(yè)要實現(xiàn)專業(yè)化應進行兩方面的提升，即提升標準化、提升含金量。

提升標準化。標準化工作是解決當今社區(qū)居家養(yǎng)老服務質(zhì)量低、不全面、不規(guī)范等問題的有效措施。如果從上海等一線城市開展社區(qū)居家養(yǎng)老服務算起，社區(qū)居家養(yǎng)老事業(yè)已走過近20年的發(fā)展歷程。筆者多方問詢和查找，未發(fā)現(xiàn)國家層面有與社區(qū)居家養(yǎng)老相關的行業(yè)規(guī)范，近些來散見一些省市縣制定的區(qū)域性服務規(guī)范和養(yǎng)老服務企業(yè)自行制定的操作規(guī)范、評價標準。例如，《閔行區(qū)社區(qū)居家養(yǎng)老服務標準》于2020年1月發(fā)布，該標準是上海市首個區(qū)級層面的社區(qū)居家養(yǎng)老服務地方標準，涵蓋社區(qū)居家養(yǎng)老服務與管理的24個規(guī)范。其中，服務規(guī)范包括生活護理、助餐服務、助浴服務等13個部分，該區(qū)社會組織開展社區(qū)居家養(yǎng)老服務、職能部門開展監(jiān)督檢查和年度考核等，均據(jù)此實施。筆者建議，南通市盡快出臺相關服務規(guī)范，在此基礎上以政府為主導，加大監(jiān)管力度，確保社區(qū)居家養(yǎng)老服務模式的健康、科學、專業(yè)的發(fā)展。

提升含金量。“老有所醫(yī)”是老年人關注的重中之重，是社區(qū)居家養(yǎng)老必須提供和具備的重要服務內(nèi)容，是提升服務含金量的重要方面。街道日間照料中心、居家養(yǎng)老服務中心和社區(qū)（住宅小區(qū)）嵌入式居家養(yǎng)老服務站要與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建立緊密的醫(yī)養(yǎng)結合關系，為居家老人提供日間照料、定期體檢、上門巡診、上門護理等服務，為日間照料中心、社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心（站）開展健康教育講座等。推動醫(yī)療衛(wèi)生資源與養(yǎng)老機構的深度融合，通過內(nèi)部增設衛(wèi)生室、增加執(zhí)業(yè)醫(yī)護人員或就近與醫(yī)療機構簽訂派駐醫(yī)護人員合作協(xié)議，為入住機構的老年人提供醫(yī)療康復護理服務，爭取納入城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險定點結算范圍。

（三）精細化——提升社區(qū)居家養(yǎng)老服務效率

因人制宜、精準服務，提高社區(qū)養(yǎng)老助老服務的質(zhì)效是人口老齡化背景下的必然要求。

第一是分群服務。了解社區(qū)老人的類別和對應的養(yǎng)老需求是提升社區(qū)居家養(yǎng)老服務針對性、有效性的前提。可以根據(jù)身體健康狀況將老年人區(qū)分為三個群體：第一種是活力型老人，生活能夠自理，希望融入社會和參與社會，主要是安養(yǎng)樂活的精神需求，可為他們提供豐富多彩的文化娛樂活動；第二種是依賴型老人，生活需要部分依靠別人，需要一定的支持和協(xié)助，助餐、助醫(yī)、助浴等較為他們所需；第三種護理型老人，生命不能自主，生活無法自理，更多是失能護理的剛性需求，如何防止長期臥床易患的褥瘡、墜積性肺炎等是護理的重點。老年人身體狀況的特殊性要求提供差別化服務，進行分級照料。

第二是分類服務。社區(qū)居家養(yǎng)老服務經(jīng)過多年探索，發(fā)展出一套內(nèi)容豐富、形式多樣的服務模式，既有公益服務(志愿者服務、時間銀行的交換式服務)和基礎性免費服務，也有有償服務(分有政府補貼和無政府補貼)；既有據(jù)點服務(如日間照料中心，社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心、站等)，又有上門服務；既有從老年人角度出發(fā)的康復保健服務，又有為失能老人家屬著想的喘息服務等，基本能夠滿足老齡群體多樣化、全方位的需求。目前，中國的社區(qū)居家養(yǎng)老服務總體以“政府主導、社會參與、市場推動”為指導思想，社會力量和資本的進入為養(yǎng)老行業(yè)的發(fā)展帶來了勃勃生機，但是政府“保障重點”和“保護弱勢”的初衷不能改變，要做好兜底，讓弱勢老人“老有所安”“老有所養(yǎng)”。同時，鼓勵社會資本多模式參與，整合資源、協(xié)同發(fā)展，打造現(xiàn)代高效居家養(yǎng)老服務體系。