趙微，張建偉

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250014； 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合生殖與遺傳中心，濟(jì)南 250011)

宮腔粘連由多種因素引起，常見原因?yàn)閷m腔操作、清宮手術(shù)及感染等造成子宮內(nèi)膜基底層受損，導(dǎo)致部分或全部宮腔壁閉合[1]，主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期異常、月經(jīng)量不足，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)小腹疼痛、習(xí)慣性流產(chǎn)、不孕等，對患者的生活質(zhì)量及生育需求帶來極大影響[2]。西醫(yī)認(rèn)為，纖溶系統(tǒng)失衡、內(nèi)膜修復(fù)機(jī)制受損造成組織纖維化，從而引發(fā)宮腔粘連。目前西醫(yī)多采用手術(shù)、物理屏障、生物屏障隔離、干細(xì)胞治療等方法防止宮腔再粘連，其中最常采用宮腔鏡下宮腔粘連電切術(shù)進(jìn)行治療，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[3]。重度宮腔粘連是導(dǎo)致女性絕對不孕的首要因素之一，其嚴(yán)重程度不亞于子宮摘除[4]。研究表明，大約40%的不孕患者和7%的繼發(fā)性閉經(jīng)患者均存在一定程度的宮腔粘連[5]。因此，積極預(yù)防、早期診斷和控制病情成為臨床研究的趨勢。其中，中醫(yī)藥“治未病”理論在防治宮腔粘連中有積極作用。“治未病”理論指在疾病發(fā)生之前、萌芽之際、反復(fù)發(fā)作之時(shí)，及時(shí)采取相關(guān)干預(yù)措施，防止宮腔進(jìn)一步粘連，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的特色和精髓，是中醫(yī)學(xué)理論體系的重要奠基部分。在臨床實(shí)踐中，運(yùn)用“治未病”理論可有效防治宮腔粘連?，F(xiàn)就“治未病”理論在防治宮腔粘連中的運(yùn)用予以綜述，通過挖掘有效的理法方藥，為臨床防治宮腔粘連提供新思路，以減少宮腔粘連的發(fā)生與發(fā)展，提高女性生活質(zhì)量和妊娠率。

1 “治未病”理論溯源與含義

《易經(jīng)》是中華民族最古老的文獻(xiàn)之一，為“五經(jīng)”之一，是中華傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的起源，其中的卦理被歷代中醫(yī)名家用來解釋人體生理疾病的病因和病機(jī)，且“醫(yī)易同源”對《易經(jīng)》與中醫(yī)學(xué)的關(guān)系進(jìn)行了闡述，并指導(dǎo)了中醫(yī)的發(fā)展以及遣方用藥的方法[6]?！爸挝床　崩碚撁妊坑凇兑讉鳌は蟆贰八诨鹕?，既濟(jì)，君子以思患而預(yù)防之”[7]，體現(xiàn)了防患于未然的預(yù)防思想，當(dāng)火災(zāi)發(fā)生時(shí)，水能夠?qū)⑵鋼錅?，而君子在發(fā)生危難之前便能做到防患未然，體現(xiàn)了“治未病”的思想?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》首次提出“治未病”理論，《素問·四氣調(diào)神論》曰：“是故圣人不治已病治未病”，強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)、阻斷疾病發(fā)生與進(jìn)展[8]?！安恢我褋y治未亂”強(qiáng)調(diào)將疾病消滅于萌芽狀態(tài)的重要性。漢代張仲景的《傷寒雜病論》提出并闡發(fā)“整體預(yù)防性”的思維。清朝葉天士的《溫?zé)嵴摗诽岢觥跋劝参词苄爸亍钡睦碚撚^念，吳鞠通的《溫病條辨》提出“三焦傳變”思想。這兩者將“治未病”理論提升至新的高度，在不斷的實(shí)踐中逐漸完善了“治未病”的理論框架。所謂“治未病”就是預(yù)防疾病的發(fā)生、發(fā)展，防患于未然，其貫通于疾病的各個(gè)進(jìn)程[9]，具體包括未病先防，養(yǎng)生調(diào)攝；既病早治，防病傳變；瘥后調(diào)養(yǎng)，防止復(fù)發(fā)三個(gè)方面，其本質(zhì)在于匡扶正氣、增強(qiáng)體質(zhì)，強(qiáng)調(diào)從功能、整體的變化上防治疾病，指導(dǎo)人們攝精養(yǎng)神，內(nèi)守正氣，以期防邪御邪，杜漸防萌，消病于未起?！爸挝床　弊鳛橹嗅t(yī)養(yǎng)生、預(yù)防疾病、調(diào)養(yǎng)身體的基本原則之一，高度涵蓋了中醫(yī)預(yù)防治療學(xué)理論的內(nèi)涵，且符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“健康管理”理念，涉及預(yù)防、治療、復(fù)原等環(huán)節(jié)[10]。

2 宮腔粘連的病因病機(jī)

腎為先天之本，主生殖，乃天癸之源。月經(jīng)的發(fā)生會(huì)消耗腎精與腎氣，腎氣旺，沖脈充盈則經(jīng)血自調(diào)[11]。在宮腔操作過程中，器械損傷胞宮、胞脈，叢生邪氣，影響腎-天癸-沖任-胞宮軸的正常運(yùn)行，進(jìn)而腎中精氣受到損耗，日久精虧血少。機(jī)械性刺激使宮腔受損、子宮內(nèi)膜變薄，腎虛精虧，沖任血海失養(yǎng)之征象。《傅青主女科》中語：“經(jīng)水出諸腎”“經(jīng)本于腎”。腎中精氣受損，沖任氣血虧少，無法濡養(yǎng)子宮內(nèi)膜，則月經(jīng)量少[12]。宮腔操作直接損傷胞宮，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層損傷，甚至創(chuàng)面感染，最終導(dǎo)致宮腔粘連[13]。正氣損傷，邪毒內(nèi)侵，濕熱與血瘀搏結(jié)于胞宮之征象。絡(luò)脈阻滯，氣機(jī)失和，不通則痛，則臨床多見周期性腹痛，故宮腔粘連的病因病機(jī)既有腎精虧虛，又有氣機(jī)不暢，滯而成瘀，還有邪客胞宮，搏結(jié)成瘀，臨證應(yīng)明辨主次，審視用藥。

3 “治未病”理論在宮腔粘連防治中的應(yīng)用

宮腔粘連是一個(gè)慢性復(fù)發(fā)的過程，尋找能夠提高患者生存質(zhì)量，并使其正常生活和生育的方法是治療宮腔粘連的關(guān)鍵。目前宮腔粘連發(fā)病機(jī)制尚不明確，對高危人群進(jìn)行早期干預(yù)，減少其患病風(fēng)險(xiǎn)是預(yù)防宮腔粘連的最佳措施。針對宮腔粘連反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)及患者需求，“防”比“治”更重要[14]?！兜は姆ā酚涊d：“與其救療于有疾之后，不若攝養(yǎng)于無疾之先”指未患病而先防治?；谥嗅t(yī)“治未病”原則，提示在健康、亞健康階段需未病先防，針對疾病狀態(tài)，需既病防變、治中寓防，以“治未病”理論指導(dǎo)臨床，降低宮腔粘連的復(fù)發(fā)率。下面從未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)3個(gè)層面展開論述。

3.1未病先防 未病先防指在疾病尚未發(fā)作前，及時(shí)察覺疾病的預(yù)兆，采取措施預(yù)防疾病[15]?！秲?nèi)經(jīng)》中亦有關(guān)于“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”的描述[16]。中醫(yī)養(yǎng)生通過增強(qiáng)人體正氣預(yù)防疾病的發(fā)生?！督饏T要略》提出“若人能養(yǎng)慎，不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)，禽獸災(zāi)傷，房室勿令竭乏”[17]，強(qiáng)調(diào)了平素注重養(yǎng)生預(yù)防的重要性，可見疾病發(fā)生的關(guān)鍵在于人體正氣是否強(qiáng)盛[18]。因此，疾病的防重于治，主要從體質(zhì)、情志方面著手，積極采取措施進(jìn)行預(yù)防。

3.1.1滋腎益腎，養(yǎng)生固本 體質(zhì)的強(qiáng)弱與疾病的萌發(fā)和傳變有密切聯(lián)系。宮腔粘連患者多素體腎精虧虛，正氣不足。馮莉蘇等[19]認(rèn)為，宮腔粘連以腎虛為本，腎精腎氣是月經(jīng)產(chǎn)生、內(nèi)膜發(fā)育以及卵泡生長的基本物質(zhì)條件，故補(bǔ)腎填精、增強(qiáng)正氣尤為重要。因此，補(bǔ)腎培元有助于從先天之本的根源上調(diào)整全身臟腑氣血功能，扶正以御邪。內(nèi)外治法結(jié)合補(bǔ)強(qiáng)正氣，如六味地黃丸、金匱腎氣丸作為調(diào)補(bǔ)腎陰腎陽方，適合用于此類人群調(diào)體，亦可行臍灸、貼敷等中醫(yī)特色外治療法來滋腎益腎，增強(qiáng)正氣?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分杏涊d“法于陰陽，合于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”，即若需做到未病先防，需從平素生活上進(jìn)行調(diào)攝，注意規(guī)律飲食起居，順應(yīng)四時(shí)調(diào)養(yǎng)以及適度勞逸[20]，保全身體，頤養(yǎng)百歲。以上觀點(diǎn)均運(yùn)用了未病先防理論，在機(jī)體發(fā)病前發(fā)現(xiàn)病機(jī)，通過滋腎益腎、增強(qiáng)體魄、促進(jìn)內(nèi)膜生長、增加內(nèi)膜血流，使內(nèi)膜厚度增加，有效防止宮腔粘連的發(fā)生。

3.1.2疏肝解郁，調(diào)體防病 “百病皆生于氣，而于婦人尤為甚”，“女子常有余于氣，不足于血?！迸芋w陰，陰氣凝結(jié)易于怫郁，因此女子平素多半憂慮，容易被情所損傷[21]，正如《景岳全書·婦人規(guī)》記載：“婦人之病不易治也……此其情之使然也?！睂m腔粘連病機(jī)復(fù)雜，以氣郁為病變基礎(chǔ)，因此平素宜調(diào)養(yǎng)性情，戒急戒躁。女子以肝為先天，肝主疏泄功能，能和順氣機(jī)，血液能以運(yùn)行基于氣的推動(dòng)作用，因此肝的疏泄功能運(yùn)行恒常，血亦流通無阻，若疏泄失常，氣機(jī)郁滯則形成血瘀，瘀血蘊(yùn)積日久亦可化熱，反之血熱造成血液黏稠，則血瘀愈甚[22]。抑郁傷肝可致肝失疏泄，肝氣逆亂，引起氣血津液運(yùn)行紊亂，對女子生殖功能造成很大影響，故防治宮腔粘連臨證可予以逍遙散、柴胡疏肝散等基礎(chǔ)方，隨癥加減，肝腎同治。生活上應(yīng)非常注重患者的情緒，適時(shí)地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，心理疏導(dǎo)與藥物治療共舉，事半功倍。

3.2既病防變 《金匱要略》言：“適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之”，即疾病發(fā)生早期正氣尚足，邪氣未盛，病情輕淺，是治療的最佳時(shí)機(jī)，此階段根據(jù)疾病傳變規(guī)律辨證診治，采用多種治療手段進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，病邪較易祛除，可控制疾病的發(fā)展和演變[23]，以免惡化，甚至變生它病。在上述理論指導(dǎo)下，針對不同病情程度活動(dòng)期宮腔粘連給予對癥治療，以截?cái)嗖∏榘l(fā)展惡化，主要通過熟練掌握疾病的性質(zhì)、病因病機(jī)、各階段的發(fā)展特點(diǎn)，清楚了解疾病的發(fā)展趨勢[24]，且治療上要求醫(yī)者用藥精準(zhǔn)、辨治得當(dāng)?！夺t(yī)學(xué)源流論》中“病之始生淺，則易治；久而深入，則難治”闡發(fā)了疾病萌芽之初干預(yù)防治的必要性[25]，可見，盡早遏制疾病的發(fā)展傳變可避免疾病加重。

3.2.1宮腔粘連的傳變及用藥規(guī)律 宮腔粘連依據(jù)病變程度不同可分輕度粘連、中度粘連、重度粘連[26]。宮腔粘連的常見臨床癥狀表現(xiàn)為月經(jīng)異常，如月經(jīng)量不足，嚴(yán)重者則可表現(xiàn)為閉經(jīng)。宮腔粘連導(dǎo)致局部宮腔閉鎖，患者仍有受孕可能，但易發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、胚胎停育、胎盤粘連等，宮腔粘連導(dǎo)致宮腔完全閉鎖者可出現(xiàn)不孕。宮腔粘連病機(jī)本質(zhì)屬腎虛，氣虛日久，無力行血，日久成瘀，邪瘀互結(jié)。臨床常見的月經(jīng)量過少的中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)為氣血津液不能正常運(yùn)化，氣機(jī)郁阻，氣不行血生成瘀血，郁而化熱瘀熱互結(jié)，胞任受阻不通，經(jīng)水阻滯不得以下，病情大多遷延不愈，病程較長，表現(xiàn)為經(jīng)量少、閉經(jīng)，乃至不孕。肝、脾、腎虛衰是宮腔粘連的根本病理趨向，瘀阻是疾病不斷進(jìn)展的病理表現(xiàn)[27]。因此，祛除血瘀是治療宮腔粘連的關(guān)鍵，治療應(yīng)遵循“以通為用”“血實(shí)宜決之”的原則，在補(bǔ)益肝腎、理氣行滯的同時(shí)，適度運(yùn)用活血化瘀之品防止病情的傳變。臨床上多采用桃紅四物湯加減，如桃紅四物湯聯(lián)合四逆散加減，桃紅四物湯合銀翹紅醬解毒湯，桃紅四物湯加桂枝、牛膝、香附等。王成榮使用經(jīng)驗(yàn)方白蓮散結(jié)湯活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)治療宮腔粘連，療效顯著[28]。

3.2.2宮腔粘連的辨證論治 宮腔粘連的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變過程，初起多為實(shí)證，病久則由實(shí)轉(zhuǎn)虛，引起心、脾、肝、腎氣血陰精的虧損，最終演變?yōu)楸咎摌?biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證。宮腔粘連反復(fù)發(fā)作本質(zhì)在“虛”，與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)，其中腎虛是根本因素[29]。宮腔粘連尚缺乏一致的辨證分型，各醫(yī)家對本病的認(rèn)識也尚不統(tǒng)一。雷磊將宮腔粘連分為腎虛血瘀證、肝郁氣滯證、脾腎虛衰證、濕熱瘀阻證、氣滯血瘀證、邪毒內(nèi)侵證[30]。金志春指出，宮腔粘連以肝腎虧虛證、氣血不足證、痰凝血瘀證、腎氣虛證、氣滯血瘀證、痰濕郁熱證為主[31]。張曉甦強(qiáng)調(diào)清熱利濕、活血化瘀，以赤芍、紅花活血化瘀，生薏仁、蒲公英清熱利濕、通利血脈，從而消除炎癥反應(yīng)[32]。陳霞以“補(bǔ)腎滋膜，活血治炎”為治療原則，并自擬補(bǔ)腎化瘀方診治腎虛血瘀型宮腔粘連，方中懷牛膝、熟地、菟絲子、紫丹參共奏補(bǔ)腎化瘀消癥之效[33]。夏天等[34]發(fā)現(xiàn)，牛膝、熟地在緩解月經(jīng)稀發(fā)、經(jīng)血量少、腰酸腹痛等方面有較好的增效作用。另有研究表明，具有補(bǔ)腎作用的中藥可以提高內(nèi)源性雌激素的水平，促進(jìn)子宮內(nèi)膜的生長和修復(fù)，改善宮腔環(huán)境與生殖軸功能[35]。

3.3瘥后防復(fù) 瘥后防復(fù)指疾病初愈，雖癥狀已消，但余邪未盡，正氣未復(fù)[36]。為避免復(fù)發(fā)或出現(xiàn)后遺癥，需采取預(yù)防性措施，鼓舞正氣，將邪氣驅(qū)除殆盡，方能鞏固療效，恢復(fù)機(jī)體的氣血調(diào)和，陰陽平衡，防止疾病復(fù)發(fā)[37]。宮腔粘連復(fù)發(fā)率較高，需要長期、綜合管理。中醫(yī)藥多途徑、多層次治療可實(shí)現(xiàn)對機(jī)體的整體調(diào)節(jié)，有效防治疾病復(fù)發(fā)，在預(yù)防宮腔再粘連方面具有獨(dú)特的療效和優(yōu)勢。

3.3.1中醫(yī)藥內(nèi)治 宮腔粘連病理過程為虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)。中醫(yī)內(nèi)治法治療宮腔粘連注重整體觀念，而中藥內(nèi)服法治療主要以補(bǔ)益肝腎法、活血化瘀法為主，以達(dá)益肝腎、祛瘀血、養(yǎng)胞宮之效。補(bǔ)腎中藥可改善機(jī)體盆腔內(nèi)環(huán)境，活血類中藥可擴(kuò)張血管。研究發(fā)現(xiàn)，活血化瘀、補(bǔ)腎中藥對子宮內(nèi)膜血管內(nèi)皮因子的表達(dá)有積極作用，可促進(jìn)子宮內(nèi)膜血流，使內(nèi)膜形態(tài)逐步恢復(fù)[38]。牛紅萍等[39]研究發(fā)現(xiàn)，加味桃紅四物湯配合雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片用于宮腔粘連術(shù)后，可增加子宮內(nèi)膜厚度，顯著降低宮腔粘連評分，提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后。劉麗文等[40]研究證實(shí)，中藥滋腎養(yǎng)膜方修復(fù)宮腔粘連患者術(shù)后內(nèi)膜的療效確切。毛利云等[41]研究顯示，補(bǔ)腎化瘀類中藥能抑制宮腔粘連術(shù)后患者的炎癥反應(yīng)，改善子宮微循環(huán)，明顯改善患者的臨床癥狀，減少手術(shù)后宮腔粘連的復(fù)發(fā)。

3.3.2中醫(yī)藥外治 中醫(yī)外治法是中醫(yī)治療學(xué)的重要組成部分，自古就有“良醫(yī)不廢外治”之說，外治法以其簡便廉驗(yàn)的優(yōu)勢被廣泛用于婦科臨床疾病的治療。常見的外治療法有穴位貼敷、中藥保留灌腸以及中藥外敷等[42]。中藥外敷是將加熱后的藥物敷于下腹部，藥力經(jīng)皮膚、腹壁滲透至盆腔，奏行氣活血化瘀之效，可顯著改善盆腔血流循環(huán)及環(huán)境。尤昭玲采用中藥外敷療法治療宮腔粘連，可達(dá)到清熱活血、疏通經(jīng)絡(luò)、解除粘連的目的[43]?？锢^林創(chuàng)立的中藥復(fù)方紅藤敗醬湯灌腸能有效減輕手術(shù)產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)，提高療效，防止內(nèi)膜再次粘連[44]。此外，臨床應(yīng)用較多的中醫(yī)特色療法還有耳穴壓豆、穴位電刺激療、針刺以及艾灸等，均有良好的療效。劉桂香等[45]研究發(fā)現(xiàn)，針?biāo)幣浜洗圃屑に刂芷诏煼ǜ深A(yù)宮腔粘連術(shù)后患者，可有效防止宮腔粘連復(fù)發(fā)，并可緩解臨床癥狀。陳嫣等[46]采用穴位電刺激治療宮腔粘連，選用“關(guān)元”“腎俞”及“子宮穴”等女性生殖系統(tǒng)相關(guān)穴位，治療后子宮內(nèi)膜血運(yùn)豐富，子宮內(nèi)膜得到修復(fù)。

4 小 結(jié)

隨著人工流產(chǎn)以及其他宮腔手術(shù)操作的增加，宮腔粘連的發(fā)生率呈升高趨勢。宮腔粘連的防治一直是世界性難題，其病變與多臟腑、多系統(tǒng)關(guān)聯(lián)，對女性生活質(zhì)量有明顯影響，并影響患者的生育。目前，宮腔粘連的發(fā)病機(jī)制尚不明確，中西醫(yī)治療方法亦不同。中醫(yī)對宮腔粘連病因病機(jī)、辨證論治的認(rèn)識具有獨(dú)特性，中醫(yī)中藥的預(yù)防調(diào)護(hù)對治療宮腔粘連有明顯效用。因此，充分運(yùn)用“治未病”理論阻斷宮腔粘連發(fā)展可有效控制疾病發(fā)生發(fā)展，對降低宮腔粘連復(fù)發(fā)率有積極意義。未來，需要積累更多“治未病”理論的臨床應(yīng)用證據(jù)，以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療和個(gè)體化治療、減少宮腔粘連的發(fā)生、緩解患者病情、調(diào)護(hù)患者體質(zhì)。