倪媛元，吉兆奕

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院中醫(yī)消化科，北京 100053)

脾胃虛弱證是消化系統(tǒng)疾病常見的中醫(yī)證型，多為后天不足、脾胃虛弱，病邪傷及氣機，日久則可傷脾胃，引起中焦斡旋失司，氣機升降運行受阻，以致發(fā)病，應(yīng)以健脾益氣養(yǎng)胃為主治[1]。香砂六君子湯為中醫(yī)經(jīng)典名方，由四君子湯衍變而來，在四君子湯補氣的基礎(chǔ)上合用行氣化痰之品，可奏行氣溫中、益氣化痰之效。目前，臨床多以香砂六君子湯治療胃炎、消化不良、消化道潰瘍等脾胃氣虛型消化系統(tǒng)疾病[2]。方中人參為君藥，白術(shù)、半夏共為臣藥，與人參相協(xié)，補脾益氣之效更甚；佐以陳皮、茯苓、木香、砂仁，陳皮助運滲濕，走而不守，茯苓健脾補中、守而不走，兩者相輔相成；加之木香止痛行氣、砂仁醒脾化濕，通脾腎之元氣，可開賁郁；以甘草調(diào)和諸藥，共奏祛濕健脾、益氣養(yǎng)胃之效[3]。此外，香砂六君子湯可抑制胃黏膜水腫、減少腸上皮化生，并可促進胃液分泌、提高胃液游離酸度，在調(diào)節(jié)胃腸功能、促進胃動力、保護胃黏膜等方面發(fā)揮重要作用，在多種消化系統(tǒng)疾病中具有顯著療效[4]。研究顯示，1989—2014年有關(guān)香砂六君子湯的文獻逐漸增加，并以臨床應(yīng)用研究為主，尤其在慢性胃炎、功能性消化不良等消化系統(tǒng)疾病中應(yīng)用最廣[5]?，F(xiàn)就香砂六君子湯在脾胃虛弱型消化系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用進展予以綜述。

1 香砂六君子湯概述

香砂六君子湯中的人參、白術(shù)均屬補虛藥中的補氣藥，前者可大補元氣、益肺補脾，主治氣血津液不足；后者可燥濕利水、益氣健脾，主治脾胃虛弱、虛脹、黃疸等。方中的半夏屬清熱燥濕藥，可散結(jié)消痞、止嘔降逆；茯苓屬利水消腫藥，可健脾寧心、滲濕利水；陳皮屬理氣藥，可化痰燥濕、健脾開胃；砂仁可溫中暖胃、醒脾行氣；木香可健脾消食、止痛行氣[6]?，F(xiàn)代藥理學研究表明，人參可提高機體免疫力，改善血脂與胰島素抵抗，同時人參總皂苷可影響膽汁酸代謝，對非酒精性脂肪肝治療效果顯著；白術(shù)具有利膽保肝、提高免疫功能的作用，并可防止實驗性胃潰瘍；半夏具有止吐作用，并可抑制胃酸分泌與胃蛋白酶活性，發(fā)揮抗?jié)兊淖饔?；茯苓具有護肝、預防胃潰瘍的作用；陳皮可促進胃液分泌、腸氣排出；木香可促進胃腸蠕動[7]。李建平等[8]將香砂六君子湯用于非甾體抗炎藥引起的中虛氣滯型潰瘍患者發(fā)現(xiàn)，其可有效降低患者中醫(yī)證候積分，縮小潰瘍面積。此外，有動物研究表明，香砂六君子湯能促進脾胃虛弱型大鼠的胃排空能力，下調(diào)大鼠胃黏膜組織中的缺氧誘導因子-1α表達，提高胃蛋白酶活性，對防治脾胃虛弱型萎縮性胃炎具有顯著效果[9]。

2 香砂六君子湯與消化系統(tǒng)疾病

消化系統(tǒng)疾病種類較多，包括各類胃炎、消化道潰瘍、功能性消化不良、消化系統(tǒng)腫瘤等，目前臨床西醫(yī)藥物治療消化系統(tǒng)疾病雖然能一定程度改善患者癥狀，但易對胃腸道產(chǎn)生刺激，引起不良反應(yīng)。而香砂六君子湯為中藥制劑，通過嚴謹?shù)乃幬锱浔冉M方，發(fā)揮健脾益氣、化痰養(yǎng)胃之功效。

2.1淺表性胃炎 淺表性胃炎在消化系統(tǒng)疾病中的發(fā)病率居首位，主要與幽門螺桿菌感染、不良飲食習慣、膽汁反流等因素有關(guān)。祖國醫(yī)學認為，淺表性胃炎多與飲食不節(jié)、感受邪氣、稟賦不足等因素有關(guān)，可影響脾胃生理功能，以致食物無法運化，脾胃升降失和，引起中焦氣機不暢，治療應(yīng)以溫補法為主[10]。鐘燕華[11]將加味香砂六君子湯用于慢性淺表性胃炎患者發(fā)現(xiàn)，加味香砂六君子湯組的總有效率、治愈率顯著高于常規(guī)用藥組，提示香砂六君子湯治療慢性淺表性胃炎療效顯著。魏華和江楠[12]對香砂六君子湯聯(lián)合西藥治療慢性淺表性胃炎進行研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)西藥治療相比，聯(lián)合用藥可顯著提高患者血清一氧化氮、超氧化物歧化酶表達，改善患者胃黏膜的炎癥反應(yīng)。此外，香砂六君子湯還可顯著改善慢性胃炎患者癥狀，尤其對于以自我感覺不適為主的患者效果更為顯著[13]。

2.2萎縮性胃炎 萎縮性胃炎的發(fā)生主要與胃黏膜上皮損傷引起的固有腺體數(shù)量減少有關(guān)，其發(fā)病因素與淺表性胃炎相似。而在中醫(yī)病因方面，祖國醫(yī)學認為，萎縮性胃炎因外感邪氣、飲食不節(jié)等引起脾胃受損，加之氣虛修復無力，氣機于中焦瘀滯而致病[14]。萎縮性胃炎的病理改變與幽門螺桿菌感染激活Toll樣受體2/4、誘導型一氧化氮合酶/一氧化氮、磷脂酰肌醇-3-激酶等信號通路有關(guān)，而香砂六君子湯可徹底清除大鼠體內(nèi)的幽門螺桿菌，進而改善幽門螺桿菌引起的胃黏膜炎癥反應(yīng)，發(fā)揮治療萎縮性胃炎的作用，且治療效果與香砂六君子湯的劑量有關(guān)[15]。李紅華[16]比較了加味香砂六君子湯(觀察組)與常規(guī)西藥(對照組)治療萎縮性胃炎的效果，結(jié)果顯示，觀察組的有效率高于對照組[92.5%(74/80)比70.0%(56/80)]，且患者的中醫(yī)證候積分改善程度優(yōu)于對照組，說明香砂六君子湯治療萎縮性胃炎的療效確切。此外，白敏等[17]通過大鼠實驗發(fā)現(xiàn)，香砂六君子湯可改善萎縮性胃炎大鼠的生存狀況，雖然并未使大鼠胃黏膜增厚，但增加了固有層腺體、減少了炎癥細胞浸潤，同時上調(diào)了大鼠胃黏膜組織中誘導型一氧化氮合酶的基因表達，且高劑量香砂六君子湯的改善效果最為顯著。這也進一步說明，香砂六君子湯對萎縮性胃炎的胃黏膜組織有修復作用。

2.3消化道潰瘍 消化道潰瘍包括胃潰瘍、十二指腸潰瘍等，以反復發(fā)作、周期性腹痛為主要表現(xiàn)。脾胃虛弱型潰瘍以胃潰瘍較為常見，祖國醫(yī)學將胃潰瘍歸于“胃痛”“胃瘍”的范疇，認為其病位在胃，累及脾臟，因脾胃虛弱，引起濕熱、氣瘀，中焦氣血不足，血瘀于胃絡(luò)，日久損陰傷陽[18]。沈諍等[19]研究發(fā)現(xiàn)，在質(zhì)子泵抑制劑的基礎(chǔ)上加用香砂六君子湯，可提高臨床療效，縮短患者的癥狀改善時間，且不良反應(yīng)較少，說明香砂六君子湯治療脾胃虛弱型消化道潰瘍效果確切，安全性好。此外，研究發(fā)現(xiàn)，香砂六君子湯聯(lián)合四聯(lián)療法治療幽門螺桿菌陽性的消化性潰瘍，可顯著降低患者血清一氧化氮、白細胞介素-6水平，提高幽門螺桿菌清除率，效果顯著[20]。翟建寧和金小晶[21]對香砂六君子湯聯(lián)合四聯(lián)療法(聯(lián)合組)與單純四聯(lián)療法(對照組)治療幽門螺桿菌感染引起的消化性潰瘍進行了比較，結(jié)果顯現(xiàn)，聯(lián)合組的臨床有效率高于對照組[98.0%(49/50)比86.0%(43/50)]，且聯(lián)合組患者的血清表皮生長因子水平高于對照組，說明香砂六君子湯可提高消化性潰瘍的臨床療效，促進黏膜組織再生和潰瘍愈合。

2.4功能性消化不良 功能性消化不良發(fā)病率高，且病程易遷延反復，嚴重影響患者日常生活。目前，關(guān)于功能性消化不良的發(fā)病機制尚未闡明，可能與幽門螺桿菌感染、胃腸激素異常、胃腸運動障礙等有關(guān)[22]。功能性消化不良在祖國醫(yī)學中屬“痞滿”“腹痛”范疇，病機為食積、痰瘀、濕熱，屬本虛標實之證[23]。王穎等[24]對大鼠進行研究發(fā)現(xiàn)，香砂六君子湯能顯著降低功能性消化不良大鼠多種白細胞介素的表達，說明香砂六君子湯可改善功能性消化不良大鼠的免疫功能與炎癥反應(yīng)，發(fā)揮治療效果。郭令飛等[25]通過觀察常規(guī)治療與香砂六君子湯聯(lián)合常規(guī)治療功能性消化不良患者的胃腸動力與血清指標發(fā)現(xiàn)，香砂六君子湯可顯著改善患者瘦素、血清胃動素等胃腸動力指標，并可降低患者血清神經(jīng)肽S受體-1、白細胞介素-6、降鈣素基因相關(guān)肽的表達，說明香砂六君子湯可能通過調(diào)節(jié)上述指標的表達發(fā)揮治療功能性消化不良的作用。此外，動物實驗研究表明，香砂六君子湯可顯著減弱功能性消化不良模型大鼠的胃敏感性，并降低大鼠十二指腸中瞬時受體電位香草酸亞型1的表達，這可能是香砂六君子湯治療功能性消化不良的機制[26]。

2.5胃輕癱 胃輕癱通常以厭食、早飽、腹脹等胃排空延遲癥狀為主，嚴重影響患者身心健康[27]。祖國醫(yī)學認為，胃輕癱與“胃緩”“胃脹”等病癥類似，脾胃虛弱型胃輕癱多因過食肥膩、飲食不節(jié)，引起脾胃受損，病程日久，導致脾陽不振、脾氣虧虛，水谷難化，濕熱中阻，進而引起虛實夾雜證[28]。以往有研究對比了香砂六君子湯與莫沙必利在糖尿病胃輕癱患者中的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，香砂六君子湯組的治療效果優(yōu)于莫沙必利組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于莫沙必利組，說明香砂六君子湯治療糖尿病胃輕癱效果顯著，且安全性好[29]。王健[30]將78例糖尿病胃輕癱患者分為兩組，其中對照組采用西醫(yī)治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用香砂六君子湯治療，結(jié)果顯示，觀察組患者的總有效率和血清胃動素水平高于對照組，生長抑素水平低于對照組，說明香砂六君子湯聯(lián)合西醫(yī)治療糖尿病胃輕癱療效顯著，其作用機制可能與血清胃動素、生長抑素的調(diào)控作用有關(guān)。此外，張勇和王春生[31]通過對照研究發(fā)現(xiàn)，對于莫沙必利治療無效的腦卒中后胃輕癱患者，加用香砂六君子湯治療，患者臨床總有效率可達93.9%(77/82)，且可顯著減少患者胃液殘留量，說明香砂六君子湯治療腦卒中后胃輕癱效果顯著。但臨床關(guān)于香砂六君子湯治療胃輕癱的研究相對較少，未來仍需大量的臨床研究評估其療效。

2.6消化系統(tǒng)腫瘤 脾胃虛弱證是消化系統(tǒng)腫瘤重要的中醫(yī)證型，尤其是接受化療的患者，因素體脾胃氣虛，加之外邪、勞倦等，傷脾陽更甚，運化無力引起神疲乏力、虛脹、四肢不溫等病癥。常以香砂六君子湯、補中益氣湯等健脾益氣、養(yǎng)胃補中[32]。仝欣等[33]觀察加味香砂六君子湯對大腸癌術(shù)后化療患者的治療效果，結(jié)果顯示，加用加味香砂六君子湯患者的2年累計無病生存率顯著高于常規(guī)化療患者[92.31%(36/39)比71.79%(28/39)]，且無進展生存時間長于常規(guī)化療患者，說明加味香砂六君子湯可降低大腸癌術(shù)后患者復發(fā)轉(zhuǎn)移風險，延長患者生存期。楊君等[34]將不同劑量的加味香砂六君子湯用于胃癌模型大鼠，觀察胃癌細胞的增殖、侵襲情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，加味香砂六君子湯能顯著抑制胃癌細胞SGC7901細胞的增殖，且濃度越高抑制效果越強；同時加味香砂六君子湯可降低大鼠Smoothened、Patched1、獨立生長因子1的微RNA表達，說明加味香砂六君子湯可通過抑制Hedgehog信號通路，抑制胃癌細胞的增殖、侵襲。此外，宋韜等[35]將香砂六君子湯聯(lián)合化療用于治療結(jié)腸癌術(shù)后患者發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥組患者臨床總有效率為顯著高于單純化療組[85.71%(30/35)比62.86%(22/35)]，且治療后聯(lián)合用藥患者的體重、營養(yǎng)因子水平均高于單純化療患者，免疫球蛋白G、免疫球蛋白M等免疫因子表達高于單純化療患者，說明香砂六君子湯可顯著改善消化系統(tǒng)腫瘤術(shù)后患者營養(yǎng)狀況與免疫功能，有利于促進患者術(shù)后恢復，提高患者生存質(zhì)量。

2.7肝膽疾病 肝膽疾病包括肝硬化、膽囊炎等，其中脾胃虛弱型是其常見證型之一。脾胃虛弱型肝膽疾病主要是由機體感受外邪，引起氣血邪濁在肝臟淤積，濕熱疫毒外襲，深入肝絡(luò)，并累及脾臟，引起病變[36]。膽為六腑之一，膽疏泄功能可影響脾胃的運化，若濕熱蘊結(jié)于肝膽，可引起膽汁外溢；若濕熱滯留膽道，可引起氣機閉阻，引起黃疸、苦水等病癥[37]。楊榮德[38]研究發(fā)現(xiàn)，與清瘟敗毒飲相比，使用香砂六君子湯治療肝硬化腹水的臨床總有效率顯著升高，患者腹水減少，全身癥狀得以緩解，說明香砂六君子湯能健脾醒脾、理氣消脹，治療肝硬化腹水效果顯著。近年來，王廣勇和馬萍[39]用香砂六君子湯治療非酒精性脂肪肝，觀察患者治療12周的肝臟功能與肝臟脂肪含量等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，香砂六君子湯可顯著改善患者肝臟功能，減少肝臟脂肪含量，臨床治療效果顯著。此外，有研究將香砂六君子湯用于治療萎縮性膽囊炎，結(jié)果顯示，臨床總有效率為93.0%(187/202)，患者膽囊萎縮明顯改善，臨床癥狀得以緩解，說明用香砂六君子湯治療萎縮性膽囊炎可起消腫行氣、健脾益胃之效[40]。但目前缺乏脾胃虛弱型肝膽疾病經(jīng)香砂六君子湯治療的相關(guān)研究，未來仍需大量研究加以證實。

3 小 結(jié)

香砂六君子湯具有行氣化痰、補氣健脾之功效，目前已廣泛用于脾胃虛弱型消化系統(tǒng)疾病，臨床療效肯定。在使用香砂六君子湯治療脾胃虛弱型消化系統(tǒng)疾病時，應(yīng)注意指導患者飲食，少吃腌制食物、以溫度適中飲食為宜，同時少食生冷刺激及油炸食物，戒煙酒，適當補充維生素。然而，目前臨床對香砂六君子湯的研究仍存在局限，如脾胃虛弱證缺乏統(tǒng)一診斷標準，隨訪加減也主要根據(jù)臨床醫(yī)師的經(jīng)驗，缺乏客觀證據(jù)，且對香砂六君子湯的研究主要局限于消化系統(tǒng)疾病。未來臨床應(yīng)加強香砂六君子湯主治病證的規(guī)范診療，并重點研究其在其他領(lǐng)域的應(yīng)用。