蒙 珊，何愛(ài)麗

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液內(nèi)科，陜西 西安 710004)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是我國(guó)為了提升住院醫(yī)師綜合質(zhì)量及臨床技能的偉大舉措，在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)、住院醫(yī)師技能提高等方面具有銜接、夯實(shí)、傳承的重要意義[1]。自2014年開(kāi)展以來(lái)，我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作取得了可喜的成績(jī)[2]。作為我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，血液內(nèi)科的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作也取得了明顯的進(jìn)步[3]。但我們?cè)谌粘９ぷ髦幸舶l(fā)現(xiàn)，由于血液科具有疾病發(fā)病率相對(duì)較低、專業(yè)性強(qiáng)、知識(shí)抽象等特點(diǎn)，各種細(xì)胞、基因、染色體等導(dǎo)致學(xué)生理解、記憶困難，因此多年來(lái)血液內(nèi)科一直是規(guī)培醫(yī)師普遍吐槽的難點(diǎn)。甚至有人因?yàn)檠翰W(xué)抽象、難以理解、發(fā)病率低而產(chǎn)生逃避、應(yīng)付、得過(guò)且過(guò)的心理，值得高度重視。結(jié)合前期的規(guī)培帶教體會(huì)，我們歸納發(fā)現(xiàn)，目前血液內(nèi)科的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作主要存在的問(wèn)題如下：

1 管理體系不健全

截至目前，我們的規(guī)培管理體系基本健全，職責(zé)劃分基本明確，但過(guò)程管理相對(duì)薄弱[4]。以我院為例，規(guī)培基地主任全面負(fù)責(zé)規(guī)培工作，一個(gè)科室設(shè)置有一個(gè)教學(xué)秘書和一個(gè)規(guī)培帶教組長(zhǎng)，帶教組長(zhǎng)下有多個(gè)帶教教師。帶教組長(zhǎng)負(fù)責(zé)與規(guī)培基地對(duì)接，向上匯報(bào)規(guī)培工作情況、向下傳達(dá)各種精神等；每個(gè)帶教教師帶教一個(gè)或若干個(gè)規(guī)培醫(yī)師，一般情況下一個(gè)帶教教師只負(fù)責(zé)本組規(guī)培醫(yī)師的帶教；教學(xué)秘書負(fù)責(zé)日常規(guī)培醫(yī)師的分配、講座安排、出科考試安排等，一般由住院總醫(yī)師兼任。但存在的問(wèn)題是，作為亞專業(yè)的帶教組長(zhǎng)，與其他內(nèi)科亞專業(yè)的組長(zhǎng)聯(lián)系較少，溝通和交流不足，各科培訓(xùn)內(nèi)容銜接不緊密、時(shí)有重復(fù)和遺漏，導(dǎo)致規(guī)培醫(yī)師知識(shí)掌握不全面，嚴(yán)重影響其臨床技能地全面提高。雖然帶教教師對(duì)自己的職責(zé)比較明確，但工作重點(diǎn)理解不透徹。同時(shí)因?yàn)榻虒W(xué)秘書一般由住院總醫(yī)師兼任，隨著住院總醫(yī)師工作人員的替換，新舊教學(xué)秘書之間交接工作的不到位，導(dǎo)致新任秘書對(duì)規(guī)培相關(guān)工作內(nèi)容、政策理解不透徹，對(duì)既往存在的問(wèn)題，接下來(lái)的工作重點(diǎn)及整改措施、注意事項(xiàng)等知之不詳，不利于整個(gè)科室?guī)Ы坦ぷ鞯仨樌M(jìn)行和整改政策地順利實(shí)施。

2 師資力量薄弱

隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的全面開(kāi)展，規(guī)培醫(yī)師人數(shù)越來(lái)越多，相比之下帶教教師規(guī)模的發(fā)展相形見(jiàn)絀。以血液科為例，2016年內(nèi)科規(guī)培學(xué)員平均每月2人，而2019年這個(gè)數(shù)字?jǐn)U大到8人，而帶教教師僅從3人增加到了5人，存在一個(gè)帶教教師底下兩三個(gè)規(guī)培醫(yī)師的情況，而這些帶教教師多以中年醫(yī)師為主，他們正值事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期，醫(yī)療、科研、教學(xué)、進(jìn)修、培訓(xùn)等業(yè)務(wù)非常繁忙，帶教時(shí)間極其有限，導(dǎo)致帶教教師水平參差不齊，帶教質(zhì)量不能得到高質(zhì)量保證。目前全國(guó)范圍內(nèi)，帶教教師資格的獲取，參照著其他一些諸如職稱晉升的條件，沒(méi)有形成專門的規(guī)培帶教培訓(xùn)及考核指標(biāo)，且在規(guī)培帶教的過(guò)程中，沒(méi)有將帶教水平、帶教質(zhì)量等納入專門的考核評(píng)價(jià)體系，導(dǎo)致帶教水平良莠不齊，嚴(yán)重影響了教師水平的提高[5]。

除此之外，教師的帶教意識(shí)是嚴(yán)重影響帶教質(zhì)量的另一個(gè)重要因素。如前所述，由于教師的時(shí)間和精力有限，帶教水平參差不齊，部分教師的帶教意識(shí)不強(qiáng)，不能在臨床工作中及時(shí)發(fā)現(xiàn)知識(shí)點(diǎn)并有意提醒規(guī)培學(xué)員，導(dǎo)致學(xué)員錯(cuò)過(guò)最佳的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)；不敢放手讓學(xué)員進(jìn)行常見(jiàn)操作，以增加其臨床經(jīng)驗(yàn)及實(shí)踐操作技能，導(dǎo)致學(xué)員實(shí)踐操作機(jī)會(huì)有限，實(shí)踐技能提高困難。

3 帶教方法死板、教學(xué)內(nèi)容單調(diào)

即使新型教學(xué)方法如問(wèn)題導(dǎo)向式教學(xué)法(problem-based learning，PBL)、案例式教學(xué)法(case-based learning，CBL)、以器官系統(tǒng)為中心的整合教學(xué)模式(organ system-based learning，OBL)等的不斷涌現(xiàn)[6-7]，但我們調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)科室依舊沿用著數(shù)年前的規(guī)培帶教方法，如教學(xué)講座形式，教師在講、學(xué)生在聽(tīng)，對(duì)重要內(nèi)容死記硬背，沒(méi)有形成獨(dú)立的思考能力和良好的臨床思維能力，遇到問(wèn)題無(wú)法獨(dú)立解決。如經(jīng)常給規(guī)培醫(yī)師講解的全血細(xì)胞減少的診斷和鑒別診斷思路，學(xué)生好像聽(tīng)懂了，但當(dāng)真正遇到一個(gè)全血細(xì)胞減少的患者，規(guī)培醫(yī)師還是感覺(jué)無(wú)法下手，不知道從何查起。因此如何將血液內(nèi)科的理論知識(shí)轉(zhuǎn)化用于臨床實(shí)踐，是血液內(nèi)科規(guī)培帶教中面臨的一個(gè)重要問(wèn)題。

臨床醫(yī)學(xué)的奇妙之處就在于它的不確定性，也是它最吸引人的地方。書本上千篇一律的知識(shí)，到每個(gè)人身上都可能是不同的情況，只有將理論知識(shí)和實(shí)踐結(jié)合起來(lái)，在實(shí)踐中學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)，才是臨床醫(yī)學(xué)的初衷和終極目標(biāo)。比如淋巴瘤，由于疾病起源于淋巴組織，而淋巴組織廣泛分布于全身各個(gè)臟器，導(dǎo)致淋巴瘤可以發(fā)生于全身各個(gè)部位，如顱內(nèi)、眼眶、口腔、淺表淋巴結(jié)、縱膈、肺部、腹腔、皮膚、陰囊和子宮等，在一百個(gè)人身上可能會(huì)有一百種臨床表現(xiàn)，因此帶教教師在日常教學(xué)工作中，應(yīng)該充分向規(guī)培學(xué)員貫穿這種發(fā)散式思維的特點(diǎn)，多維度思考問(wèn)題，遇到問(wèn)題多問(wèn)幾個(gè)為什么，對(duì)鞏固基礎(chǔ)知識(shí)、提高自身診療能力大有裨益?？墒悄壳把簝?nèi)科存在的問(wèn)題是教學(xué)內(nèi)容過(guò)于單調(diào)，只講多發(fā)性、無(wú)痛性、進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大，進(jìn)而沿用書本上寫的多年不變的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、鑒別診斷、治療原則等，導(dǎo)致學(xué)生無(wú)法深刻理解淋巴瘤的發(fā)病特點(diǎn)，無(wú)法將理論知識(shí)與實(shí)踐充分地聯(lián)系起來(lái)，學(xué)習(xí)內(nèi)容單調(diào)無(wú)趣，學(xué)習(xí)興趣大受影響。

目前還存在的一個(gè)問(wèn)題是，帶教教師對(duì)學(xué)員的教學(xué)內(nèi)容除了臨床知識(shí)方面，很少涉及科研思維的培養(yǎng)、醫(yī)患溝通的技巧能等方面。近年來(lái)血液科的發(fā)展非常迅猛，各種新藥、新的治療方法、治療手段層出不窮，只有具有敏銳的科研嗅覺(jué)才能迅速發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，進(jìn)而運(yùn)用科學(xué)的方法進(jìn)行研究、解決問(wèn)題。這就需要對(duì)他們進(jìn)行科研思維能力的訓(xùn)練[8]。如臨床上遇到一個(gè)難治復(fù)發(fā)的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，這類患者的分子遺傳學(xué)特性是什么？這分子遺傳學(xué)改變是如何發(fā)生的？目前哪些藥物可能對(duì)此類異常有效，結(jié)合該患者的具體情況，下一步可以采取哪些治療手段？讓規(guī)培學(xué)員從這些問(wèn)題出發(fā)，培養(yǎng)他們查閱文獻(xiàn)、閱讀文獻(xiàn)、解決臨床問(wèn)題的能力，對(duì)提高他們的科研能力大有裨益。

由于血液內(nèi)科80%以上的患者均為惡性腫瘤，確診時(shí)患者的心理接受過(guò)程的特點(diǎn)是什么，后續(xù)的長(zhǎng)期化療時(shí)患者及家屬需要面對(duì)的心理、精神及經(jīng)濟(jì)壓力有多大，如何在不同階段與患者及家屬進(jìn)行良好、有效的溝通，如何在不同階段對(duì)其進(jìn)行恰當(dāng)?shù)陌矒徇M(jìn)而建立長(zhǎng)期和諧的醫(yī)患關(guān)系，需要帶教教師在日常規(guī)培帶教中對(duì)規(guī)培學(xué)員進(jìn)行言傳身教、滲透培訓(xùn)[9]。

在醫(yī)學(xué)教育之外，人文教育也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育所缺乏的。醫(yī)學(xué)科學(xué)與醫(yī)學(xué)人文是互補(bǔ)雙贏的關(guān)系，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)教育，其不僅對(duì)改善疾病預(yù)后，同時(shí)也對(duì)促進(jìn)醫(yī)患和諧、減少醫(yī)療糾紛具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。但長(zhǎng)期以來(lái)我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育很大程度上只注重醫(yī)學(xué)生的專業(yè)技術(shù)能力培養(yǎng)，忽視人文素質(zhì)教育?，F(xiàn)有的國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校人文課程設(shè)置相對(duì)薄弱；且存在人文課程重理論、輕實(shí)踐的缺點(diǎn)，缺乏與臨床實(shí)踐的結(jié)合。在畢業(yè)后再教育的關(guān)鍵階段——住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間，雖然也開(kāi)始融入了人文教育的理念和內(nèi)容，但其受重視程度仍不夠，缺乏系統(tǒng)性、規(guī)范性和貫序性[10]。因此，住培學(xué)員的人文素質(zhì)教育不容樂(lè)觀。如何在住培期間，提高住培學(xué)員的臨床能力和科研能力的同時(shí)，提高其人文素養(yǎng)，使得醫(yī)生更具有人情味，培養(yǎng)具有較高水平的綜合素質(zhì)的人才，值得進(jìn)一步探索。

4 考核指標(biāo)片面

培養(yǎng)符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育最終目的的21世紀(jì)綜合型臨床人才是我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的最終目標(biāo)。規(guī)培學(xué)員的素質(zhì)，不僅包括臨床能力，還應(yīng)該包括科研素質(zhì)、人文素質(zhì)等等。但是目前為止，在血液內(nèi)科的出科考核方面，一直沿用著理論書面考試、常規(guī)操作。而對(duì)涉及規(guī)培學(xué)員綜合素質(zhì)的臨床溝通能力、科研能力、人文素養(yǎng)方面的考核根本沒(méi)有涉及[11]。

綜上所述，目前我們血液內(nèi)科的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作仍面臨著管理過(guò)程薄弱、帶教師資薄弱、教學(xué)方法死板、教學(xué)內(nèi)容單調(diào)以及對(duì)規(guī)培學(xué)員的考核內(nèi)容片面等問(wèn)題，嚴(yán)重影響著血液內(nèi)科的規(guī)培質(zhì)量。針對(duì)上述問(wèn)題，我們結(jié)合自身的體會(huì)，并借鑒其他內(nèi)科規(guī)培基地的做法提出以下幾點(diǎn)建議：

4.1 管理體系設(shè)置方面

在不斷完善大內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的前提下，優(yōu)化以科室為單位的下屬管理組織結(jié)構(gòu)。增加人員配置，加強(qiáng)過(guò)程管理及落實(shí)。帶教組長(zhǎng)定期與其他亞專業(yè)帶教組長(zhǎng)進(jìn)行溝通，分享經(jīng)驗(yàn)，交流心得體會(huì)，不斷修改完善血液內(nèi)科的規(guī)培內(nèi)容、帶教方法及規(guī)培質(zhì)量。在科室內(nèi)部定期(如每季度)進(jìn)行規(guī)培帶教工作總結(jié)，由帶教組長(zhǎng)對(duì)其他科室的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)進(jìn)行傳達(dá)和學(xué)習(xí)，各組帶教教師對(duì)自己的帶教工作進(jìn)行量化的自我評(píng)價(jià)和學(xué)生評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行反思并提出整改意見(jiàn)，并在下一輪的帶教工作中實(shí)施運(yùn)用，如此方能不斷完善，在不斷反饋中進(jìn)步。另外，建議在血液內(nèi)科專門設(shè)置規(guī)培秘書的崗位[12]，負(fù)責(zé)血液內(nèi)科規(guī)培醫(yī)師的日常學(xué)習(xí)工作，如帶教分配、日常帶教工作細(xì)節(jié)、安排規(guī)培查房、病案討論等。并負(fù)責(zé)對(duì)規(guī)培醫(yī)師的定期操作和書面考核，及時(shí)反饋考核結(jié)果。

4.2 師資力量方面

如前所述，提高師資力量的主要問(wèn)題在于擴(kuò)大帶教教師的隊(duì)伍。鑒于血液內(nèi)科平時(shí)臨床工作煩瑣，細(xì)節(jié)問(wèn)題較多，目前的規(guī)培帶教教師精力有限，建議優(yōu)化教師隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，讓其中的一部分低年資教師參與，兩者的數(shù)量按照一定的比例進(jìn)行配置，一方面可有效緩解高年資教師的教學(xué)壓力，使他們有充分的時(shí)間去提高自身帶教技能。在此過(guò)程中，低年資教師可以分擔(dān)一部分輕型任務(wù)，如骨髓穿刺的培訓(xùn)及考核等，不僅減輕了高年資教師的壓力，也對(duì)鍛煉青年教師的帶教能力、教學(xué)思維具有一定好處。

在增加教師人數(shù)的同時(shí)，還需要提高教師的帶教技能。建議定期對(duì)教師進(jìn)行規(guī)培帶教技能的線上或線下培訓(xùn)學(xué)習(xí)，與優(yōu)秀的血液內(nèi)科規(guī)培基地進(jìn)行溝通交流，學(xué)習(xí)先進(jìn)的教學(xué)理念、教學(xué)方法并邀請(qǐng)專人進(jìn)行指導(dǎo)。培訓(xùn)后各自列計(jì)劃，明確所學(xué)內(nèi)容如何在自己的后續(xù)帶教中進(jìn)行運(yùn)用。

除此之外，對(duì)帶教教師也需要建立一套完善的量化考核評(píng)價(jià)體系，除了要求的360度評(píng)價(jià)外，在科研思維鍛煉、人文素養(yǎng)以及醫(yī)患溝通等方面是否對(duì)學(xué)生有鍛煉、滲透等也納入評(píng)價(jià)中去[13]。通過(guò)上述評(píng)價(jià)，使帶教教師的綜合帶教技能得到全面提高。

4.3 帶教方法及教學(xué)內(nèi)容方面

近年來(lái)，隨著教學(xué)理念的不斷更新，新的教學(xué)方法、教學(xué)手段層出不窮，如PBL、CBL、OBL、思維導(dǎo)圖、翻轉(zhuǎn)課堂以及線上課堂如慕課、微課等，作為傳統(tǒng)教學(xué)方法的改良和補(bǔ)充，多種方法聯(lián)合，靈活運(yùn)用可以顯著提高教學(xué)效果[14]。如建立血液科的標(biāo)準(zhǔn)化試題庫(kù)，在日常的教學(xué)查房活動(dòng)中運(yùn)用PBL聯(lián)合CBL的教學(xué)方法[15]，以規(guī)培學(xué)員為中心，讓其積極參與到惡性血液病患者的問(wèn)診、查體、以及診療方案的制定等過(guò)程中，同時(shí)對(duì)其存在的疑問(wèn)采取啟發(fā)式教學(xué)，讓學(xué)員自行查閱文獻(xiàn)，閱讀綜述、尋找答案，教師僅僅起到引導(dǎo)和答疑的作用。如此，可充分發(fā)揮三級(jí)甲等綜合性教學(xué)醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)，讓學(xué)生擴(kuò)展視野、自行發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，鍛煉其臨床及科研思維能力。

在人文素養(yǎng)方面，教師在問(wèn)診、查房等過(guò)程中，注重以身作則、言傳身教，語(yǔ)言規(guī)范、用詞恰當(dāng)，言語(yǔ)和藹，態(tài)度可親，查體手法輕柔，動(dòng)作規(guī)范，注意保護(hù)患者隱私，盡量減少患者痛苦，注重對(duì)患者進(jìn)行人文關(guān)懷[16]。

在醫(yī)患溝通方面，在與初診惡性血液病患者或家屬談話過(guò)程中，可讓學(xué)生旁聽(tīng)，根據(jù)患方的年齡、性格、文化程度等，選擇對(duì)方易于理解的語(yǔ)言，選擇恰當(dāng)?shù)拇朕o，同時(shí)采用合適的、能夠迅速拉近雙方距離的身體語(yǔ)言及眼神交流，達(dá)到順利溝通的目的。待談話結(jié)束后，可讓規(guī)培學(xué)員對(duì)溝通過(guò)程提出疑問(wèn)，予以解答，強(qiáng)調(diào)溝通要點(diǎn)及溝通技巧，訓(xùn)練其醫(yī)患溝通技能。

4.4 考核評(píng)價(jià)方面

根據(jù)上述培訓(xùn)目標(biāo)，建立完善的科學(xué)的出科考核評(píng)價(jià)體系，包括筆試、實(shí)踐操作技能(骨髓穿刺)、查閱文獻(xiàn)、講課、醫(yī)患溝通等方面，各方面設(shè)置不同的權(quán)重，采取量化考核的方法全方位評(píng)價(jià)規(guī)培學(xué)員的規(guī)培質(zhì)量。筆試方面，以規(guī)培大綱為基礎(chǔ)，考察如急性白血病、溶血性貧血、淋巴瘤、彌散性血管內(nèi)凝血等相關(guān)知識(shí)點(diǎn)。實(shí)踐技能方面，嚴(yán)格按照結(jié)業(yè)考試的要求，對(duì)學(xué)員進(jìn)行正規(guī)的、完整的骨髓穿刺操作考核。查閱文獻(xiàn)及講課方面，可對(duì)學(xué)生布置同樣的題目，如血栓彈力圖、血栓前四項(xiàng)在血液病患者中的應(yīng)用價(jià)值，讓其自行查閱文獻(xiàn)，隨后進(jìn)行講解，一方面鍛煉其查閱文獻(xiàn)的能力，另一方鍛煉其語(yǔ)言表達(dá)能力。在醫(yī)患溝通方面，可以采用文獻(xiàn)報(bào)道的醫(yī)患溝通情景模擬教學(xué)的方法[17]進(jìn)行角色扮演，教師扮演患者家屬，學(xué)員扮演醫(yī)師，進(jìn)行病情介紹，鍛煉其醫(yī)患溝通及交流能力。

血液內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)任重而道遠(yuǎn)。只有從管理、教師、學(xué)員三方面出發(fā)，完善管理體系、提高師資力量、提高教學(xué)效果、規(guī)范出科考核評(píng)價(jià)，才能充分發(fā)揮三級(jí)甲等醫(yī)院的病源優(yōu)勢(shì)，全面提高血液內(nèi)科的規(guī)培質(zhì)量，為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作添磚加瓦。