劉夢瑤，姜立新

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，上海 200127)

1 肌骨超聲的教學(xué)現(xiàn)狀

肌骨超聲即肌肉骨骼系統(tǒng)超聲，是指通過對骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)及神經(jīng)、肌肉、韌帶等軟組織進行超聲掃查，能夠?qū)崟r動態(tài)地呈現(xiàn)肌骨系統(tǒng)在靜息狀態(tài)及多種運動狀態(tài)下的解剖結(jié)構(gòu)及病變特點，對于運動型疾病的診斷具有明顯優(yōu)勢[1]。然而，由于肌骨系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)精細(xì)而復(fù)雜，不同體位、運動狀態(tài)、檢查手法等對病灶部位超聲成像影響很大；同時，由于肌骨超聲同時涉及解剖學(xué)和功能學(xué)上的異常改變，對超聲醫(yī)師運動醫(yī)學(xué)方面的臨床基礎(chǔ)與實踐具有很高的要求；另外，各種超聲偽像尤其是各向異性偽像，對肌骨超聲成像影響很大，需要超聲醫(yī)師根據(jù)不同患者、不同病變部位針對性地調(diào)節(jié)超聲儀器和探頭，包括深度、聚焦、增益、對比度及探頭的移動、旋轉(zhuǎn)、按壓程度等，以獲得優(yōu)質(zhì)的超聲圖像[2]。

鑒于國內(nèi)肌骨超聲的研究起步較晚，目前僅有省市級大型醫(yī)院開展了肌骨超聲，廣大基層醫(yī)療機構(gòu)尚未開展，這與上述提到的肌骨超聲操作者依賴性強關(guān)系密切[3]。而目前國內(nèi)在肌骨超聲的教學(xué)與培訓(xùn)方面尚處于空白階段，因此如何提升肌骨超聲教學(xué)的有效性和實用性成為當(dāng)前肌骨超聲教學(xué)研究的重點。

2 混合式教學(xué)

由何克抗教授提出的混合式教學(xué)，是一種將傳統(tǒng)線下課堂教學(xué)與線上教育相結(jié)合的教學(xué)方式，強調(diào)以學(xué)生為中心，充分調(diào)動學(xué)習(xí)的主動性，將現(xiàn)代信息技術(shù)融入教學(xué)過程中，以達到更好的教學(xué)效果[4]。以學(xué)生為中心，就是要根據(jù)學(xué)生的不同需求給予針對性的授課方式，以最大化提升教學(xué)效果[5]。如不先對授課對象進行需求及特征分析，而是直接按照既往統(tǒng)一的、傳統(tǒng)的授課方式進行課程教學(xué)，很有可能會出現(xiàn)“學(xué)科基礎(chǔ)扎實、動手及交流能力強”的學(xué)生能夠很好地吸收掌握教學(xué)內(nèi)容，而“學(xué)科基礎(chǔ)薄弱、動手及交流能力一般”的學(xué)生則無法理解所教授的內(nèi)容，特別是對于本身具有很大差異的授課對象群體而言，往往會出現(xiàn)兩極分化的現(xiàn)象，不利于教學(xué)效果的達成[6]。因此，針對授課對象的不同特征，因材施教地開展教學(xué)工作，是混合式教學(xué)的重點及難點。需要指出的是，在針對授課對象進行特征分析后，還需要根據(jù)分析結(jié)果將授課對象劃分成不同授課群體，并進一步確定各授課群體對象所需要的授課活動。

因此，本文開展了基于學(xué)習(xí)班學(xué)員特征分析的混合式教學(xué)研究，首先對學(xué)員進行特征分析，然后對課程教學(xué)內(nèi)容進行模塊化劃分與設(shè)置，再以學(xué)員為導(dǎo)向設(shè)計自主互動式混合式教學(xué)模式，并以“髖關(guān)節(jié)超聲掃查”課程教學(xué)為例，實際探索由授課對象特征引導(dǎo)的混合教學(xué)創(chuàng)新模式的教學(xué)效果，以期待進一步提高學(xué)員教學(xué)的實際效果，為深化學(xué)員規(guī)范化教學(xué)提供借鑒和參考。

3 基于學(xué)員特征導(dǎo)向的混合式教學(xué)模式設(shè)計

3.1 學(xué)員特征分析

筆者擔(dān)任主講的《超聲波髖關(guān)節(jié)檢查技術(shù)》學(xué)習(xí)班，自2016年開展以來受到了廣大學(xué)員的熱烈參與[7]。由于學(xué)員來自全國各地、各種不同級別的醫(yī)院，其受教育程度、臨床思維能力、科研思維能力、操作習(xí)慣及肌骨解剖基礎(chǔ)不盡相同，具有不同的學(xué)習(xí)工作特點。具體表現(xiàn)在：①多來自基層，多數(shù)未經(jīng)過系統(tǒng)的肌骨超聲理論知識培訓(xùn)，知識更新貧乏，知識結(jié)構(gòu)老化，缺乏系統(tǒng)全面的理論知識；②對肌骨超聲只局限于看圖說話，缺乏肌骨系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)、病理生理、運動機制及臨床診療相關(guān)方面的知識；③學(xué)習(xí)時間緊、任務(wù)重，往往重視操作、忽視理論知識學(xué)習(xí)，但他們有著端正的學(xué)習(xí)態(tài)度和濃厚的學(xué)習(xí)興趣[8]。因此，根據(jù)不同授課對象的特點因材施教，以進一步提高考慮不同特征學(xué)員群體的混合式教學(xué)效果尤為重要。

本研究擬用本科室發(fā)布的肌骨超聲基礎(chǔ)測評表對學(xué)員進行特征分析，在學(xué)員確定參加學(xué)習(xí)班前1個月，發(fā)放肌骨超聲基礎(chǔ)測評表填寫并收回進行統(tǒng)計分析。肌骨超聲基礎(chǔ)測評內(nèi)容詳見表1。

表1 肌骨超聲基礎(chǔ)測評表

根據(jù)肌骨超聲基礎(chǔ)測評表對學(xué)員進行特征分析，并將其劃分為三類子群體：①第一類子群體：肌骨超聲基礎(chǔ)測評得分>60分，表明其前期肌骨超聲基礎(chǔ)較為扎實，具有較強的自主學(xué)習(xí)及線上學(xué)習(xí)的熱情；②第二類子群體：肌骨超聲基礎(chǔ)測評得分為40～60分，具有一定的前期肌骨超聲基礎(chǔ)，自主交互性一般；③第三類子群體：肌骨超聲基礎(chǔ)測評得分<40分，前期肌骨超聲基礎(chǔ)較為薄弱，自主交互性較差。

3.2 課程教學(xué)內(nèi)容模塊化設(shè)置

本文以肌骨超聲中的Graf法髖關(guān)節(jié)超聲掃查教學(xué)課程為例，對課程內(nèi)容進行了模塊化設(shè)置。目前Graf法超聲掃查主要用于0～6個月疑似髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(Developmental Dysplasia of the Hip, DDH)或存在DDH高危因素的患兒[9]，髖關(guān)節(jié)超聲圖像上某些重要解剖結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)確識別對低年資醫(yī)師和初學(xué)者而言較為困難，如盂唇由于其解剖位置和形狀的個體差異較大，髖臼的骨性頂和軟骨頂由于軟組織的覆蓋不易顯示全貌，辨認(rèn)起來并不容易[10]，因此具有很大的教學(xué)價值。因此髖關(guān)節(jié)超聲掃查教學(xué)課程的教學(xué)目標(biāo)在于通過理論和技能教學(xué)，使得學(xué)員們能夠熟練掌握髖關(guān)節(jié)超聲檢查，最終達到準(zhǔn)確診斷小兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的教學(xué)目的。據(jù)此，我們對該課程的教學(xué)內(nèi)容進行了模塊化設(shè)置，如圖1。

3.3 自主互動式混合教學(xué)模式設(shè)計

自主互動式混合教學(xué)模式設(shè)計，即在學(xué)員特征分析的基礎(chǔ)上，采取線上、線下課程學(xué)習(xí)與帶教授課相結(jié)合的方式，加強師生之間、學(xué)生之間的互動與交流，突出問題牽引，以線上課程完成度、平時作業(yè)與表現(xiàn)、閱片考試與真人病例實踐考核等綜合評定其學(xué)習(xí)成果，最終進一步提升課程教學(xué)效果。具體的教學(xué)模式設(shè)計如下，如圖2。

圖1 Graf法髖關(guān)節(jié)超聲掃查教學(xué)課程模塊化設(shè)置

圖2 學(xué)員特征導(dǎo)向的混合式教學(xué)模式設(shè)計

首先，根據(jù)上述三類子群體對應(yīng)提供三種學(xué)習(xí)模式，學(xué)員可根據(jù)肌骨超聲基礎(chǔ)測評得分及本人意愿自由選擇三種學(xué)習(xí)模式，推薦根據(jù)自己的實際情況選擇最匹配的學(xué)習(xí)模式，并建立相應(yīng)微信課程群以便進行課程安排通知及交流學(xué)習(xí)。

對于第一類學(xué)習(xí)模式，每次線下講授前通知學(xué)生線上完成課件及相關(guān)資料的閱讀及思考，據(jù)此完成平時作業(yè)，并將過程中遇到的問題反饋給助教教師，由授課教師在線下授課過程中針對問題對課程內(nèi)容進行講解，同時鼓勵學(xué)員線下進行實踐操作，學(xué)以致用；對于第二類學(xué)習(xí)模式，需要助教教師在線上進行課件及相關(guān)資料的大綱梳理，鼓勵并提點學(xué)員完成課程學(xué)習(xí)，營造師生之間、學(xué)員之間交互討論的氛圍，助教將學(xué)員討論的重點、共同點反饋給授課教師，使其能夠在講授過程中有的放矢；對于第三類學(xué)習(xí)模式，需要助教教師首先為學(xué)員線下講授髖關(guān)節(jié)超聲掃查的基本情況，重點對髖關(guān)節(jié)的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)進行詳細(xì)剖析，使學(xué)員對本課程的學(xué)習(xí)目標(biāo)有大致的了解，再進行線上學(xué)習(xí)和交流，最后完成線下實踐與考核。

最后，根據(jù)各位學(xué)員的線上課程完成度、平時作業(yè)與表現(xiàn)、閱片考試與真人病例實踐考核等方式，按照10%，10%，30%和50%的比例進行課程考核成績綜合評價，以進一步提升及量化學(xué)員在自主互動式混合教學(xué)過程中的表現(xiàn)及學(xué)習(xí)效果。

4 效果分析

4.1 肌骨超聲基礎(chǔ)測評分?jǐn)?shù)分析

本研究最終收回50份有效測評表，回收率為100%，根據(jù)測評表進行分?jǐn)?shù)校正與匯總，實驗組得分為(47.12±11.45)分，對照組得分為(49.56±14.83)分，兩組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。該結(jié)果表明兩組之間在肌骨超聲基礎(chǔ)上并無明顯差異，可視為均質(zhì)化群體，以便比較后續(xù)授課對象特征導(dǎo)向的混合式教學(xué)模式的教學(xué)效果。

4.2 線上及線下交互情況

對照組和實驗組分別接受同一地點由同一批教師主導(dǎo)的兩種不同的教學(xué)模式，并由同一未參加研究的觀察員記錄教學(xué)過程中學(xué)員與教師之間的交互情況，包括學(xué)員對教師提問的響應(yīng)情況及學(xué)員自主提問的情況；并通過對肌骨超聲儀器的預(yù)約使用表評估學(xué)員的線下實踐操作積極性，結(jié)果如表2所示。從表2的結(jié)果可以看出，在課堂上的交互程度上實驗組學(xué)員明顯好于對照組。

線上交互情況則通過課程初始時建立的微信群來反映，為了對比分析混合教學(xué)模式效果，同時也為了教學(xué)活動開展的便利，兩個班級均建立了微信學(xué)習(xí)群。其中，實驗組根據(jù)學(xué)員的特征采取不同的自主互動式混合教學(xué)模式，并對應(yīng)建立了3個微信學(xué)習(xí)子群，對照組則由所有學(xué)員組成了1個微信學(xué)習(xí)大群。為了進行有效對比，觀察員僅統(tǒng)計每次線下課堂講授結(jié)束后，學(xué)員們在各班級群內(nèi)對課程內(nèi)容以及作業(yè)問題的交流研討情況進行分析匯總，如表2所示。從表2中可以看出，在肌骨超聲測評成績無明顯差異的情況下，實驗組學(xué)員，即接受授課對象特征導(dǎo)向的混合式教學(xué)模式的學(xué)員，線上及線下的交流互動、研討實踐熱情更高，具體表現(xiàn)在學(xué)員響應(yīng)提問人次數(shù)、學(xué)員自主提問平均次數(shù)、肌骨超聲儀器預(yù)約人次數(shù)及時長、對課程內(nèi)容及作業(yè)的交互數(shù)也更多，與對照組相比具有明顯統(tǒng)計學(xué)差異。這說明本教學(xué)模式能夠促進師生之間、學(xué)員之間的交互溝通，提高了學(xué)員進行超聲掃查實踐操作的積極性。

表2 線上及線下交互情況統(tǒng)計表

4.3 綜合測評成績分析

一期髖關(guān)節(jié)超聲掃查教學(xué)課程為期半個月，在課程結(jié)束后，通過前述的綜合測評成績算法對每位學(xué)員進行綜合成績測定。最終實驗組學(xué)員綜合測評分?jǐn)?shù)為(81.1±6.3)分，對照組為(72.2±6.6)分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。實驗組綜合測評成績明顯高于對照組，說明本教學(xué)模式能夠提升髖關(guān)節(jié)超聲掃查課程的教學(xué)效果，為學(xué)員特征導(dǎo)向的混合式教學(xué)模式拓展應(yīng)用于肌骨超聲提供了實例驗證。

5 結(jié)語

本研究將學(xué)員特征分析融入交互式混合教學(xué)模式設(shè)計過程中，開創(chuàng)性提出以測評表的方式對學(xué)員進行專業(yè)基礎(chǔ)能力預(yù)測，在學(xué)員特征分析的基礎(chǔ)上提出與其相適應(yīng)的學(xué)習(xí)模式，促進理論知識的轉(zhuǎn)化與實踐操作的反饋。當(dāng)然，本研究也存在不足之處，新設(shè)計的測評表的科學(xué)性存疑，其信度和效度有待在未來的教學(xué)實踐中進一步提高[11]；另外，本研究所納入的樣本量有限，未來我們將盡可能擴大樣本量，并根據(jù)學(xué)員的反饋完善混合式教學(xué)的軟硬件環(huán)境，以期提高研究的科學(xué)性，提升教學(xué)效果。