姜 慧， 胡春峰， 王元偉， 姜敏娟， 葛 銳， 謝衛(wèi)鋒

1.徐州醫(yī)科大學(xué) 醫(yī)學(xué)影像學(xué)院，江蘇 徐州 221004；徐州醫(yī)科大學(xué)附屬沭陽(yáng)醫(yī)院 2.超聲科；3.神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 沭陽(yáng) 223600；4.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 影像科，江蘇 徐州 221002

甲狀腺癌是臨床常見的甲狀腺惡性腫瘤，是一種起源于濾泡上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，臨床表現(xiàn)為無痛性頸部結(jié)節(jié)或腫塊，主要包括髓樣癌、乳頭狀癌、未分化癌和濾泡狀癌4種病理類型，任何年齡均可發(fā)病，但以青壯年較多見，女性發(fā)病多于男性[1-2]。目前，手術(shù)是臨床治療甲狀腺癌的主要方式，大多數(shù)甲狀腺癌患者經(jīng)手術(shù)治療后預(yù)后比較良好[3]。然而，甲狀腺癌，尤其是甲狀腺微小乳頭狀癌比較容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中，以頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較為常見，甲狀腺微小乳頭狀癌患者一旦發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，治療的難度將大大增加，而且也會(huì)影響患者的生存質(zhì)量[4-5]。本研究在Logistic回歸分析的基礎(chǔ)上建立甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的列線圖模型，以期為甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的防治提供理論支持?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取自2017年1月至2018年12月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬沭陽(yáng)醫(yī)院收治的210例行甲狀腺切除和頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的甲狀腺微小乳頭狀癌患者為研究對(duì)象。根據(jù)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生情況將患者分為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組(n=62)與非頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組(n=148)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合甲狀腺微小乳頭狀癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；年齡≥18歲，性別不限；病歷資料準(zhǔn)確完整；首次手術(shù)；意識(shí)清楚，具有正常的語(yǔ)言溝通能力；家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤；自身免疫性疾?。谎合到y(tǒng)疾?。粐?yán)重腎功能障礙；慢性心力衰竭；有頭頸部遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移史或放射治療史；未完成整個(gè)治療過程。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 采用西門子S3000彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)進(jìn)行檢查，使用專用造影探頭，探頭頻率設(shè)置為8～13 MHz，患者仰臥位，平靜呼吸，對(duì)甲狀腺和頭頸部位進(jìn)行超聲檢查。檢查過程中囑患者禁止吞咽，在腫塊最大切面處保持探頭不動(dòng)至少2 min，以采集圖像信息。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理學(xué)檢查顯示存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移即可判斷為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。收集并記錄患者的臨床資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、糖尿病、高血壓、飲酒史及吸煙史等一般資料，以及邊界、血流、回聲均勻、內(nèi)部回聲、包膜受侵、病灶數(shù)、腫瘤直徑、鈣化情況等超聲特征。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析 210例甲狀腺微小乳頭狀癌患者中有62例發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生率為29.52%(62/210)。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組和非頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組患者的BMI、高血壓、飲酒史、吸煙史、邊界清晰情況、回聲均勻及內(nèi)部回聲等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而兩組患者的年齡、性別、糖尿病、血流、包膜受侵、病灶數(shù)、腫瘤直徑及鈣化等資料比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較/例(百分率/%)

2.2 甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素分析 Logistic回歸分析結(jié)果顯示(變量賦值方式：非頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組=“0”，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組=“1”；年齡≥45歲=“0”，年齡<45歲=“1”；女性=“0”，男性=“1”；無糖尿病=“0”，有糖尿病=“1”；血流少或無=“0”，血流豐富=“1”；包膜未受侵=“0”，包膜受侵=“1”；病灶數(shù)單個(gè)=“0”，病灶數(shù)多個(gè)=“1”；腫瘤直徑<7 mm=“0”，腫瘤直徑≥7 mm=“1”；無鈣化=“0”，鈣化=“1”)，年齡<45歲、男性、糖尿病、血流豐富、包膜受侵、多個(gè)病灶、腫瘤直徑≥7 mm及鈣化等是甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素Logistic回歸分析

2.3 甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的列線圖模型的建立 基于篩選出的8項(xiàng)危險(xiǎn)因素建立甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的列線圖模型(圖1)，總分為140～470分，對(duì)應(yīng)甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率為0.1～0.9。結(jié)果顯示，列線圖模型的C-index為0.841(95%可信區(qū)間：0.811～0.872)；校正曲線和理想曲線基本一致(圖2)；列線圖的曲線下面積(area under the curve，AUC)為0.824(圖3)；決策曲線顯示閾值概率在2%～77%時(shí)，采用本列線圖模型預(yù)測(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有較高的凈獲益值(圖4)。

圖1 甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的列線圖模型(總分為各個(gè)變量軸得分相加的分?jǐn)?shù)，不同總分對(duì)應(yīng)的是不同的甲狀腺微小乳頭狀癌發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率) 圖3 列線圖模型的校正曲線驗(yàn)證(校正曲線與對(duì)角虛線越接近，表明本列線圖模型預(yù)測(cè)性能越優(yōu)異) 圖3 列線圖模型的ROC曲線圖4 列線圖模型的決策曲線(藍(lán)色線與淺灰線交點(diǎn)垂直對(duì)應(yīng)的橫軸數(shù)值，藍(lán)色線與黑色橫線交點(diǎn)垂直對(duì)應(yīng)的橫軸數(shù)值，在此兩個(gè)數(shù)值范圍內(nèi)表示臨床預(yù)測(cè)效用較好)

3 討論

甲狀腺微小乳頭狀癌患者經(jīng)過手術(shù)后大部分預(yù)后比較良好，生存期得以延長(zhǎng)。然而，有些患者易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，造成巨大的心理困擾[7-8]。本研究210例甲狀腺微小乳頭狀癌患者中有62例(29.52%)出現(xiàn)了頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，說明甲狀腺微小乳頭狀癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有臨床研究的價(jià)值。

本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡<45歲、男性、糖尿病、血流豐富、包膜受侵、多個(gè)病灶、腫瘤直徑≥7 mm及鈣化是甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。馬小開等[9]認(rèn)為，年齡<45歲和男性是甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。年齡較低的人群比較容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可能是由于現(xiàn)代生活節(jié)奏加快，年輕人的生活壓力較大，疏忽了自身健康的管理。男性人群比較容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可能是由于男性人群的基礎(chǔ)代謝率高于女性，而較高的基礎(chǔ)代謝率可能會(huì)促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)和繁殖，最終增加頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。賀寅等[10]認(rèn)為，糖尿病會(huì)增加淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病患者通常處于高血糖狀態(tài)，高血糖為腫瘤細(xì)胞的生存與繁殖提供了充足的代謝能量，因而增加了頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。高立霓等[11]報(bào)道，血流豐富是甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。血流豐富的甲狀腺癌大多惡性程度高，結(jié)節(jié)較大，因而比較容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。陳立權(quán)等[12]報(bào)道，包膜受侵是甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素?？赡苁怯捎诎な芮謺r(shí)，癌細(xì)胞繁殖速度較快，向頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)增加。有研究報(bào)道，多個(gè)病灶和腫瘤直徑是甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素[13-14]。多個(gè)病灶患者的癌細(xì)胞更活躍，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)增加。腫瘤直徑較大會(huì)侵襲周圍組織，導(dǎo)致正常組織發(fā)生病變，從而增加了頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。鈣化容易引起頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[15-16]。這可能是由于出現(xiàn)鈣化時(shí)，腫瘤內(nèi)砂粒體能夠隨著腫瘤細(xì)胞通過淋巴或血運(yùn)轉(zhuǎn)移到結(jié)節(jié)外的頸部淋巴結(jié)或腺體，最終導(dǎo)致頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

本研究基于篩選出的危險(xiǎn)因素構(gòu)建了甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的列線圖模型，每個(gè)指標(biāo)皆與帶有刻度的一條線段對(duì)應(yīng)，甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的貢獻(xiàn)度以線段的長(zhǎng)度進(jìn)行表示，各指標(biāo)分類情況為線段端點(diǎn)代表。本研究列線圖模型的C-index是0.841(95%可信區(qū)間：0.811～0.872)，校正曲線與理想曲線基本擬合，列線圖的AUC是0.824，說明該列線圖具有良好的預(yù)測(cè)精準(zhǔn)度和較高的預(yù)測(cè)效能。

綜上所述，年齡<45歲、男性、糖尿病、血流豐富、包膜受侵、多個(gè)病灶、腫瘤直徑≥7 mm及鈣化是甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。本研究構(gòu)建的列線圖模型對(duì)甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性較高，可為其防治提供參考依據(jù)。