齊 斌， 李子琪， 經子蘭， 母雪飛， 荊全民

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內科，遼寧 沈陽 110016

隨著冠心病發(fā)病率不斷上升，冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass graffting，CABG)后患者群體呈不斷累積增加的趨勢。因高血壓、糖尿病等危險因素控制不佳，以及年齡增長等因素的影響，越來越多的CABG術后患者再次出現(xiàn)心絞痛、急性心肌梗死、缺血性心肌病等嚴重不良事件。由于再次手術并發(fā)癥風險高、手術瘢痕及外科手術禁忌證增多等原因，再次進行CABG的可能性極低。因此，再次出現(xiàn)病情進展的CABG術后患者須行經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)完成再次血運重建[1]。大隱靜脈橋血管(saphenous vein graft，SVG)的嚴重狹窄或閉塞病變發(fā)生機制與冠狀動脈粥樣硬化不同，其病變多含有脂質結晶、鈣化小結、血栓等多種混合成分。在PCI過程中，其發(fā)生血管遠段栓塞、慢血流和無復流的風險高于冠狀動脈病變及動脈橋血管病變，是PCI成功的難點之一。準分子激光冠狀動脈消蝕術(excimer laser coronary atherectomy，ELCA)通過光熱、光化學、光動力效應作用于不同性質的病變，通過能量較低的“冷”激光將病變處的復雜成分消蝕成小分子物質，起到在病變處“減容”的作用，盡量減少病變碎屑對遠端血管床的栓塞。有研究報道，ELCA對鈣化、慢性完全閉塞病變、支架內再狹窄及支架膨脹不良病變等具有較好的安全性及有效性[2]。本研究旨在探討ELCA在CABG后SVG病變的PCI術中即刻療效。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析自2016年11月至2020年3月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內科行PCI的240例CABG術后患者的臨床資料。將應用ELCA治療的43例患者(57支SVG)納入B組；剔除未處理SVG的37例患者，將160例未應用ELCA治療的患者納入A組，匹配后，A組患者共43例(54支SVG)。

1.2 研究方法 由北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內科核心導管室對兩組患者進行冠狀動脈影像學分析。計算并記錄術前、術后SVG的TIMI血流及校正的TIMI血流幀數(shù)(corrected TIMI frame count，CTFC)。

1.3 主要觀察終點 SVG行PCI術后TIMI血流3級的比例、CTFC數(shù)值和CTFC<40的比例[3-4]。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 匹配后，兩組患者男性比例、年齡、CABG術后時間、高血壓比例、糖尿病比例、卒中史比例、充血性心力衰竭史比例、慢性腎功能不全比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者SVG的TIMI血流及CTFC幀數(shù)比較 兩組患者術前TIMI 3級血流比例、CTFC幀數(shù)、CTFC<40幀比例比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。B組術后TIMI 3級血流比例、CTFC<40幀比例高于A組，CTFC幀數(shù)低于A組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者SVG的TIMI血流及CTFC幀數(shù)比較/例(百分率/%)

3 討論

隨著生活方式的改變，高血壓、糖尿病及高脂血癥人群逐漸增多，冠心病的發(fā)病率也隨之升高，SVG病變和復雜冠狀動脈病變的介入治療成為挑戰(zhàn)。21世紀初，激光技術已應用于冠狀動脈介入治療，但因技術尚未完全成熟，逐漸被淘汰。近年來，ELCA技術不斷改進，已應用于支架內再狹窄、慢性完全閉塞病變、嚴重鈣化病變等復雜冠狀動脈病變的介入治療。ELCA是工作溫度為50℃的冷激光，通過光化學效應使細胞碳鍵斷裂，光熱效應升高細胞內水分溫度，光機械效應汽化組織產生壓力，3種機制可單獨或聯(lián)合作用，通過單色光能量產生熱和沖擊波改變斑塊結構[5]。ELCA對組織釋放的脈沖形式的光能，接觸式消蝕纖維帽前端0.05 mm的組織。光能的吸收度是減容和斑塊修飾的關鍵，不同組織吸收光能的程度不同；光能可轉化為聲能穿透軟組織，軟化硬組織，進行不同程度的修飾；聲能進一步制造空泡可修飾軟斑塊，增加管腔面積?？张菘蓴U張至激光導管直徑數(shù)倍的范圍，空泡的重復膨脹收縮可沖擊震碎周圍組織。斑塊被消蝕后產生水、氣體和小直徑的碎屑物質，一定程度上避免了微循環(huán)的栓塞[6]。

CABG后SVG會隨著時間進展逐漸退化，出現(xiàn)狹窄甚至閉塞。開胸后解剖結構的改變和組織粘連使二次開胸難度大幅度增加，PCI成為解決SVG病變的唯一手段。SVG病變的纖維帽常較薄或缺如，且病變性質復雜，潰瘍斑塊、瘤樣擴張及血栓的比例較高，在球囊擴張時斑塊容易碎裂并脫落至遠段，導致慢血流、無復流等并發(fā)癥[7]。置入遠端保護裝置可降低并發(fā)癥發(fā)生率，但遠端保護裝置操作復雜，價格昂貴。ELCA可應用其光化學、光熱效應汽化斑塊，熔解病變組織，降低微循環(huán)栓塞的風險，改善預后[8]。有研究將TIMI血流≤2級或CTFC≥40定義為無復流或慢血流，提示冠狀動脈灌注效果差[9-12]。本研究采用TIMI血流分級、CTFC對PCI即刻冠狀動脈灌注效果進行評價，觀察終點為術后即刻血流TIMI 3級和CTFC<40，結果顯示，ELCA對SVG的PCI術后即刻血流的療效優(yōu)于傳統(tǒng)單純PCI，應用效果滿意。

綜上所述，相比于傳統(tǒng)PCI，在CABG后SVG病變患者的PCI術中應用ELCA可顯著改善SVG最終血流。本研究存在局限性，為單中心回顧性研究，納入患者數(shù)量較少，觀察終點為即刻血流灌注情況，而非臨床事件終點，需要相關臨床研究予以進一步驗證。