孫旌舒， 劉楠楠， 梁 明， 張 奇， 劉佳琪， 蘇瑀芯， 王靖云

1.錦州醫(yī)科大學(xué)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽(yáng) 110016；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 全軍心血管病研究所，遼寧 沈陽(yáng)110016

心房顫動(dòng)是最常見(jiàn)的心律失常之一[1-2]，患病率呈逐年上升趨勢(shì)。心房顫動(dòng)時(shí)，心房?jī)?nèi)血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，血流速度緩慢，血液發(fā)生瘀滯，易發(fā)生血栓。左心耳是血栓最易形成的部位。心房顫動(dòng)患者預(yù)防卒中很大程度依賴(lài)于對(duì)心耳血栓的積極檢查。本研究旨在應(yīng)用超聲心動(dòng)圖探討非瓣膜性心房顫動(dòng)患者心耳血栓形成的危險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)防及治療提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2022年1—6月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院就診的102例非瓣膜性心房顫動(dòng)患者的臨床資料。排除患有瓣膜性心房顫動(dòng)、先天性心臟病、曾經(jīng)消融過(guò)心房顫動(dòng)的患者，以及不能進(jìn)行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography，TEE)的患者。102例患者中，心耳血栓20例，其中18例為左心耳血栓，1例為左心耳血栓合并右心耳血栓，1例為右心耳血栓。根據(jù)是否檢測(cè)出心耳血栓將患者分為血栓組(n=20)和非血栓組(n=82)。

1.2 儀器與方法 所有患者均入院準(zhǔn)備行心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融術(shù)?；颊咝g(shù)前均進(jìn)行經(jīng)胸心臟超聲心動(dòng)圖檢查，簽署TEE知情同意書(shū)后行TEE檢查。儀器采用Philips EPIQ7C彩色多普勒超聲診斷儀，X5-1經(jīng)胸超聲探頭及X7-2t經(jīng)食道超聲探頭。(1)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查：囑患者左側(cè)臥位，于胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面測(cè)量收縮末期左房前后徑(left atrial diameter，LAD)，利用M型超聲測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)；在標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心切面，采用Simpson雙平面法測(cè)量左房舒張末期容積(left atrial end-diastolic volume，LAEDV)、左房收縮末期容積(left atrial end-systolic volume，LAESV)，計(jì)算左房射血分?jǐn)?shù)(left atrial ejection fraction，LAEF)；定量估測(cè)三尖瓣反流面積及三尖瓣跨瓣壓差。(2)TEE檢查：檢查前患者禁食水12 h，采用鹽酸丁卡因膠漿(10.0 g∶0.1 g)進(jìn)行食道表面浸潤(rùn)麻醉，等待20 min后開(kāi)始檢查。從0°～180°切面連續(xù)測(cè)量4次左心耳口徑，計(jì)算平均值，于90°測(cè)量左心耳排空速度。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者男性比例、年齡、心率、心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間、高血壓病史、糖尿病史、卒中或栓塞史、CHA2DS2-VASc評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者N末端腦鈉肽前體水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較 血栓組LAEDV、LAESV、左心耳口徑、自發(fā)顯影比例高于非血栓組，左心耳排空速度、LAEF、LVEF低于非血栓組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者三尖瓣反流面積、LAD、三尖瓣跨瓣壓差比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

2.3 多因素Logistic回歸分析 LAESV、LAEF是心耳血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(95%可信區(qū)間分別為1.012～1.158、0.000～0.001，P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

3 討論

導(dǎo)管消融術(shù)治療可以恢復(fù)心房顫動(dòng)患者竇性心律，而心耳及心房血栓是導(dǎo)管消融術(shù)的禁忌證。因此，患者術(shù)前必須行TEE檢查。TEE在局部麻醉情況下將探頭放于食管內(nèi)，由于食管臨近心臟，避免了胸壁、肺氣等因素的干擾，可以更仔細(xì)地觀察心房及心耳的結(jié)構(gòu)、功能及血流狀態(tài)，食道探頭可以進(jìn)行0°～180°旋轉(zhuǎn)，全方位觀察心房、心耳結(jié)構(gòu)及其內(nèi)是否有血栓形成。崔蕾等[3]研究發(fā)現(xiàn)，TEE可以更優(yōu)地檢測(cè)出左房及左心耳血栓，是其左房及左心耳血栓的“金標(biāo)準(zhǔn)”，如果未經(jīng)TEE檢查而貿(mào)然進(jìn)行手術(shù)治療，很可能誘發(fā)血栓脫落及栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中，血栓組患者LAEF低于非血栓組，這是由于心房顫動(dòng)導(dǎo)致心房長(zhǎng)期處于收縮功能障礙狀態(tài)，引起心房重構(gòu)，心率增快，繼而心房有效做功減少，心房射血量減小，血流速度減慢，血流瘀滯，最終導(dǎo)致血栓形成，與既往研究[4-5]觀點(diǎn)相符合。有研究報(bào)道，由于心房顫動(dòng)導(dǎo)致患者心耳同樣也受到影響，左心耳發(fā)生解剖重構(gòu)，但右心耳口徑較大，結(jié)構(gòu)基本無(wú)改變[6]。左心耳血流速度可以反映左心耳功能，血流速度減慢代表左心耳功能下降。本研究結(jié)果顯示，血栓組自發(fā)顯影比例高于非血栓組。自發(fā)顯影被定義為動(dòng)態(tài)的“煙霧狀”低回聲，具有典型的旋渦狀運(yùn)動(dòng)，盡管優(yōu)化了超聲增益的對(duì)比，但其仍然存在，是血栓前期狀態(tài)，這種狀態(tài)的發(fā)生可能是由于心房顫動(dòng)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的改變。Wu等[7]研究發(fā)現(xiàn)，609例患者在進(jìn)行連續(xù)至少4周的抗凝治療后，術(shù)前TEE檢查中仍有17例(2.8%)患者發(fā)現(xiàn)左心耳血栓形成。本研究中，32例患者服用過(guò)抗凝藥物，1例患者仍左心耳血栓形成，提示雖然患者曾進(jìn)行過(guò)抗凝治療，但在射頻消融術(shù)前仍應(yīng)該進(jìn)行經(jīng)食道超聲檢查。

LAESV對(duì)于患者早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，治療選擇及預(yù)后恢復(fù)具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，LAESV是心耳血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。由于心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，心肌纖維化，左房收縮功能降低，收縮末期左房容積增大，導(dǎo)致LAESV增大。左房功能分為3個(gè)部分[8]：第一，左房作為儲(chǔ)存功能在收縮期收集來(lái)自于肺靜脈的血液；第二，左房作為管道功能在舒張?jiān)缙诒粍?dòng)將血液排進(jìn)左室；第三，左房作為泵功能在舒張晚期促進(jìn)左室血液充盈。另有研究表明，LAD是左心耳血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。心房顫動(dòng)發(fā)生時(shí)，心肌不能有效規(guī)則地收縮，導(dǎo)致心房原有的泵功能降低，血液在心房?jī)?nèi)瘀滯，導(dǎo)致血栓形成。國(guó)外研究表明，隨著LAD增大，患者更易產(chǎn)生血栓，增加了患者中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)[10]。LAESV較LAD可以更全面地反映左房整體變化，左房容積在測(cè)量時(shí)不受心房形變的影響，對(duì)于左房的測(cè)量及血栓形成的預(yù)測(cè)更加準(zhǔn)確可靠。

Khan等[11]研究發(fā)現(xiàn)，LVEF正常且因心房顫動(dòng)就診的陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者不會(huì)出現(xiàn)左心耳血栓，LVEF<50%的心房顫動(dòng)患者發(fā)生左心耳血栓的可能性較LVEF正常的患者高。但本研究中，LVEF正?；颊咭舶l(fā)生了左心耳血栓，分析原因可能為患者屬于射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭，其LVEF屬于正常值范圍內(nèi)。本研究結(jié)果顯示，血栓患者左心耳排空速度較非血栓患者低，與邢小飛等[12]研究結(jié)果一致，分析原因?yàn)樽蠓堪l(fā)生重塑，左心耳作為左房的一部分，與左房的組織來(lái)源相同，且心房顫動(dòng)也會(huì)造成左心耳重塑，導(dǎo)致其內(nèi)血流速度減慢。

本研究中有3例患者患有右心耳血栓，右心耳血栓較罕見(jiàn)，可能與右心耳的結(jié)構(gòu)有關(guān)。根據(jù)早期研究統(tǒng)計(jì)，約10%～15%的心房顫動(dòng)患者形成左心耳血栓，僅有2%患者形成右心耳血栓[13]。右心耳與左心耳有幾處解剖結(jié)構(gòu)的不同：(1)右心耳口徑較左心耳大[14]，深度較淺，底部也較寬大，為三角形，內(nèi)部梳狀肌較少，血液不易瘀滯；(2)右房?jī)?nèi)延伸出的結(jié)構(gòu)稱(chēng)為終末脊，其延伸至右心耳，這個(gè)肌肉結(jié)構(gòu)可以改善心房收縮力，改善心房顫動(dòng)時(shí)的心房收縮障礙，減少右心耳血栓形成；(3)右心耳的解剖重塑較低，這可能與左右心耳肌肉結(jié)構(gòu)不同有關(guān)。右心耳血栓容易導(dǎo)致急性肺栓塞，臨床應(yīng)該高度重視，及時(shí)進(jìn)行溶栓等后續(xù)治療[15]。

綜上所述，心房顫動(dòng)患者心耳血栓形成與心房及心耳結(jié)構(gòu)及功能改變有關(guān)。本研究存在局限性：(1)本研究為單中心，患者收集時(shí)間較短，樣本量較少；(2)未繼續(xù)隨訪血栓形成患者后續(xù)治療情況。