周海鵬， 張志強， 王亞松， 周鐵楠， 王效增

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016

腎動脈狹窄常由動脈粥樣硬化及纖維肌性發(fā)育不全、大動脈炎引起[1-3]。在我國年齡>40歲的腎動脈狹窄患者中，動脈粥樣硬化是常見病因，約占總數(shù)的94.7%[4]。動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄(atherosclerotic renal artery stenosis，ARAS)可引起腎血管性高血壓及缺血性腎病，進而導(dǎo)致難治性高血壓、腎損害及腎功能緩慢性減退[5]。ARAS也可引起腎外系統(tǒng)表現(xiàn)，如腦卒中、冠心病及外周動脈硬化等[6]。在腎動脈狹窄的診斷和處理中國專家共識中推薦經(jīng)皮介入治療作為腎動脈血管重建的首選方法[4]，但其能否長期改善腎動脈狹窄患者的高血壓及腎功能，目前仍存在爭議。本研究旨在觀察經(jīng)皮腎動脈支架置入術(shù)(percutaneous renal artery stenting，PTRAS)治療ARAS的長期臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2016年5月至2016年9月收治的行腎動脈造影明確診斷ARAS的238例患者為研究對象。納入標準：腎動脈主干直徑狹窄≥70%；腎功能快速惡化，存在殘余腎功能或患側(cè)腎長度>7 cm；頑固性高血壓或不用降壓藥物高血壓達3級水平；合并慢性腎功能減退的雙側(cè)或單側(cè)ARAS。排除標準：大動脈炎、纖維肌性發(fā)育不良引起的腎動脈狹窄；腎動脈瘤，腹主動脈瘤壓迫，腎動脈栓塞壓迫，腎移植術(shù)后移植腎動脈狹窄；存在抗凝、抗血小板藥物禁忌；對比劑過敏；失訪。根據(jù)納入和排除標準，剔除失訪41例，最終納入197例。根據(jù)治療方式不同，將患者分入優(yōu)化藥物組(n=78)和藥物聯(lián)合PTRAS組(n=119)?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 腎動脈造影及支架置入術(shù) 穿刺股動脈成功后，留置7F股動脈鞘管，肝素鈉注射液2 000 U鞘入，選用JR3.5 7F指引導(dǎo)管行腎動脈造影，記錄腎動脈狹窄處直徑及病變長度、參考血管直徑，優(yōu)化藥物組術(shù)畢；藥物聯(lián)合PTRAS組補充肝素3 000 U，按照標準操作置入腎動脈支架。對比劑為威視派克(GE320，上海通用公司)。

1.3 藥物治療 所有患者腎動脈造影前1天口服腸溶阿司匹林300 mg+硫酸氫氯吡格雷300 mg/替格瑞洛180 mg。優(yōu)化藥物組術(shù)后長期口服阿司匹林、調(diào)脂藥物。藥物聯(lián)合PTRAS組術(shù)后長期口服阿司匹林、調(diào)脂藥物，以及硫酸氫氯吡格雷75 mg/次，每天1次或替格瑞洛90 mg/次，每天2次，至少服用6個月。兩組患者均在密切監(jiān)測血壓變化的基礎(chǔ)上調(diào)整降壓藥物，由研究者酌情決定是否繼續(xù)服用其他藥物。

1.4 隨訪及觀察指標 所有患者均由專人以門診、電話、微信等方式隨訪，收集患者腎動脈造影或腎動脈介入術(shù)后第3天和術(shù)后6、12、36、60個月的隨訪資料，記錄隨訪過程中血液透析、新發(fā)腦卒中、心源性死亡、全因死亡、腎移植、腎動脈靶血管血運重建等臨床事件的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 藥物聯(lián)合PTRAS組年齡、腎小球濾過率、低密度脂蛋白及既往冠心病史比例均低于優(yōu)化藥物組，入院收縮壓、入院舒張壓及既往高血壓史、單側(cè)腎動脈狹窄比例均高于優(yōu)化藥物組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 兩組患者術(shù)前術(shù)后血壓水平比較 兩組術(shù)后第3天和術(shù)后6、12、36、60個月的收縮壓均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后第3天和術(shù)后6、12、36、60個月的收縮壓和舒張壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2～3。與優(yōu)化藥物組比較，藥物聯(lián)合PTRAS組舒張壓在術(shù)后6、12、60個月時降低明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后不同觀察時間收縮壓改善程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4～5。

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后收縮壓水平比較

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后舒張壓水平比較

表4 兩組患者術(shù)后不同觀察時間與術(shù)前收縮壓差值比較[M(Q1，Q3)，mmHg]

2.3 兩組患者術(shù)后腎功能指標比較 優(yōu)化藥物組術(shù)后第3天、12個月、36個月的腎小球濾過率分別為(102.17±34.88)ml/(min·1.73 m2)、(91.13±36.86)ml/(min·1.73 m2)、(84.13±29.77)ml/(min·1.73 m2)，藥物聯(lián)合PTRAS組分別為(84.13±29.77)ml/(min·1.73 m2)、(65.11±28.32)ml/(min·1.73 m2)、(77.08±34.27)ml/(min·1.73 m2)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。優(yōu)化藥物組術(shù)后第3天、12個月、36個月的腎小球濾過率與基線差值分別為(4.44±20.92)ml/(min·1.73 m2)、(-1.57±16.36)ml/(min·1.73 m2)、(-1.92±17.13)ml/(min·1.73 m2)，藥物聯(lián)合PTRAS組分別為(-0.61±14.22)ml/(min·1.73 m2)、(-7.90±27.55)ml/(min·1.73 m2)、(2.12±24.57)ml/(min·1.73 m2)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 兩組患者終點事件發(fā)生率比較 藥物聯(lián)合PTRAS組靶血管血運重建、腎移植、血液透析發(fā)生率高于優(yōu)化藥物組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。優(yōu)化藥物組心源性死亡、腎源性死亡發(fā)生率高于藥物聯(lián)合PTRAS組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表5 兩組患者術(shù)后不同觀察時間與術(shù)前舒張壓差值比較[M(Q1，Q3)，mmHg]

表6 兩組患者終點事件發(fā)生率比較/例(百分率/%)

2.5 兩組患者術(shù)后60個月內(nèi)全因死亡危險因素分析 術(shù)前腎小球濾過率<60 ml/(min·1.73 m2)、低密度脂蛋白水平升高、雙側(cè)腎動脈狹窄、腎動脈最重狹窄程度增加是優(yōu)化藥物組全因死亡的危險因素(P<0.05)。糖尿病史、左室射血分數(shù)降低、雙側(cè)腎動脈狹窄、肌酸激酶同工酶水平升高是藥物聯(lián)合PTRAS組全因死亡的危險因素(P<0.05)。腎小球濾過率<60 ml/(min·1.73 m2)、低密度脂蛋白水平升高、雙側(cè)腎動脈狹窄、最重狹窄程度增加對全因死亡發(fā)生率的影響存在顯著交互作用(P<0.05)。見圖1。

圖1 兩組患者術(shù)后60個月內(nèi)全因死亡危險因素Logistic分析

3 討論

ARAS是一種進行性疾病，隨著血管狹窄嚴重程度增加，腎功能逐漸惡化，發(fā)生慢性腎衰竭的可能性較大[7]。目前，PTRAS因其微創(chuàng)、高效、并發(fā)癥少等優(yōu)點已廣泛應(yīng)用于治療ARAS。ARAS血運重建的主要目標為改善高血壓和腎功能，以及治療腎動脈狹窄嚴重的病理生理效應(yīng)[8]。但國內(nèi)外對于應(yīng)用腎動脈支架治療ARAS的術(shù)后腎功能改善和降壓作用仍存在爭議[9-11]。

腎動脈狹窄常引起腎血管性高血壓，可使血壓正常者出現(xiàn)高血壓后迅速進展或原有高血壓的中老年患者血壓迅速惡化，重癥患者會出現(xiàn)惡性高血壓[8，12-14]。單側(cè)腎動脈狹窄所致腎血管性高血壓若長久不能良好控制，還能引起對側(cè)腎損害[12]。PTRAS血運重建對腎血管性高血壓有效，但不能改變原發(fā)性高血壓[15]。因此，PTRAS后患者血壓較術(shù)前降低或服用降壓藥種類減少均屬于PTRAS治療的臨床效果[16]。本研究結(jié)果顯示：兩組術(shù)后第3天和術(shù)后6、12、36、60個月的收縮壓均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?？烧J為本研究中PTRAS臨床治療有效。但本研究結(jié)果還顯示：與優(yōu)化藥物組比較，藥物聯(lián)合PTRAS組舒張壓在術(shù)后6、12、60個月時降低明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但兩組術(shù)后不同觀察時間收縮壓改善程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這可能與藥物聯(lián)合PTRAS組中合并原發(fā)性高血壓的患者比例較高有關(guān)。

腎動脈狹窄是缺血性腎病的根源，主要表現(xiàn)為腎功能緩慢進行性減退，腎小球功能受損，腎小球濾過率下降，血肌酐升高，后期腎體積縮小[17-18]。本研究中，PTRAS對腎功能的改善并不明顯，這可能與納入對象多為單側(cè)腎動脈狹窄，健側(cè)腎尚有代償功能有關(guān)。

本研究的Logistic回歸分析結(jié)果顯示，雙側(cè)腎動脈狹窄為優(yōu)化藥物組和藥物聯(lián)合PTRAS組全因死亡的危險因素(P<0.05)。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視腎動脈狹窄檢出及合理化治療，解除病變狹窄，控制血壓，改善預(yù)后。

綜上所述，優(yōu)化藥物治療和藥物聯(lián)合PTRAS治療均可有效改善ARAS患者血壓；與優(yōu)化藥物治療比較，聯(lián)合PTRAS不能明顯改善腎功能及減少終點事件發(fā)生；腎動脈狹窄程度較重為ARAS患者全因死亡的危險因素，在臨床工作中應(yīng)高度重視。