張 磊， 孔德福， 關(guān)明子， 周鐵楠， 李 巍， 王曉剛， 王效增

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院1.心血管內(nèi)科；2.神經(jīng)內(nèi)科；3.神經(jīng)外科，遼寧 沈陽 110016

近年來，我國腦卒中發(fā)病率、致殘率、病死率及復(fù)發(fā)率均居高不降[1]。頸動(dòng)脈狹窄為腦卒中發(fā)病的重要因素，近三分之一的頸動(dòng)脈狹窄與缺血性腦卒中密切相關(guān)[2]。頸動(dòng)脈血運(yùn)重建包括頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(carotid artery stenting，CAS)與頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endarterectomy，CEA)。目前，CEA為治療頸動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”。Brott等[3]進(jìn)行的頸動(dòng)脈血管再通內(nèi)膜剝脫術(shù)對(duì)比支架置入試驗(yàn)以死亡、心肌梗死、卒中作為復(fù)合終點(diǎn)，研究發(fā)現(xiàn)CEA與CAS治療頸動(dòng)脈狹窄結(jié)果無顯著差異。與CEA比較，CAS具有只需局部麻醉、創(chuàng)傷較小、術(shù)后易于恢復(fù)等優(yōu)勢。本研究旨在探討CAS與CEA治療頸動(dòng)脈重度狹窄的臨床療效及安全性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2004年2月至2020年12月收治的515例行介入或外科手術(shù)治療的頸動(dòng)脈重度狹窄患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：18～85歲；經(jīng)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)診斷頸動(dòng)脈狹窄≥70%；接受CAS或CEA治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：單純球囊擴(kuò)張未置入頸動(dòng)脈支架者； 1年內(nèi)顱內(nèi)自發(fā)出血者；3個(gè)月內(nèi)進(jìn)展性腦卒中者；既往腦卒中遺留肢體偏癱者；存在對(duì)比劑過敏者；合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或顱內(nèi)段頸動(dòng)脈狹窄者；合并惡性腫瘤者。根據(jù)不同的治療方法將患者分為CAS組(n=245)與CEA組(n=270)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 CAS組患者術(shù)前1 d給予負(fù)荷劑量氯吡格雷300 mg、阿司匹林300 mg。術(shù)后給予氯吡格雷75 mg/d，共6個(gè)月；阿司匹林100 mg/d，終生。CEA組患者術(shù)前給予阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d。術(shù)后至少單一抗血小板治療28 d。所有患者術(shù)后均監(jiān)護(hù)48 h，觀察癥狀及體征，根據(jù)血壓水平給予補(bǔ)液及應(yīng)用升壓藥，血壓穩(wěn)定后調(diào)整降壓藥物種類。兩組患者均長期服用他汀類藥物調(diào)整血脂、穩(wěn)定斑塊。CAS組患者取平臥位，雙側(cè)股動(dòng)脈術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪無菌單，局部麻醉下，按標(biāo)準(zhǔn)方法行頸動(dòng)脈DSA及CAS[4]?；颊呔鶓?yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置。術(shù)中依據(jù)血壓及心律變化情況靜脈應(yīng)用間羥胺和(或)阿托品。CEA組患者全身麻醉后，取仰臥位，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)，鋪無菌單，按照標(biāo)準(zhǔn)方法行縱切式內(nèi)膜切除術(shù)[5]。術(shù)后1～2 d拔除引流管。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)終殘余狹窄≤20%，圍術(shù)期無嚴(yán)重并發(fā)癥，如死亡、腦梗死、支架內(nèi)血栓形成、肢體缺血等。

1.3 研究終點(diǎn)及隨訪 臨床癥狀(頭暈、頭痛、黑朦、肢體活動(dòng)障礙)和主要不良心腦血管事件(main adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE)，包括非致死性心肌梗死、新發(fā)腦卒中、靶血管再次重建及全因死亡。通過門診、電話等方法進(jìn)行出院患者隨訪。分別于患者出院后1、6、12個(gè)月及每隔1年進(jìn)行復(fù)查，記錄隨訪期間患者癥狀、用藥情況、實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果、頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲結(jié)果及研究終點(diǎn)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 CAS組患者年齡、血紅蛋白、膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇均高于CEA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者男性比例、癥狀性頸動(dòng)脈狹窄、吸煙史、飲酒史、合并癥、入院血壓及心率、住院用藥情況、白細(xì)胞、血清肌酐、高密度脂蛋白膽固醇比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者造影及手術(shù)結(jié)果比較 CAS組患者頸動(dòng)脈平均狹窄程度、外周血管疾病比例均高于CEA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄、手術(shù)成功率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。CAS組患者中，46例發(fā)生頸動(dòng)脈次全閉塞及完全閉塞，其中21例應(yīng)用小球囊低壓力預(yù)擴(kuò)后置入遠(yuǎn)端腦保護(hù)裝置，術(shù)中均未發(fā)生卒中，手術(shù)均取得成功。CEA組患者中，1例于術(shù)后第2天發(fā)生心力衰竭，圍術(shù)期未發(fā)生腦梗死、支架內(nèi)血栓形成、肢體缺血等不良事件。

表2 兩組患者造影及手術(shù)結(jié)果比較/例(百分率/%)

2.3 兩組患者術(shù)后30 d隨訪結(jié)果比較 術(shù)后30 d，兩組患者隨訪率均為100%。兩組患者頭暈、MACCE、新發(fā)腦卒中、全因死亡等發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后30 d隨訪結(jié)果比較/例(百分率/%)

2.4 兩組患者術(shù)后1年隨訪結(jié)果比較 術(shù)后1年，CAS組、CEA組患者隨訪率分別為94.3%(231/245)、93.0%(251/270)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者頭暈、MACCE、全因死亡等發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后1年隨訪結(jié)果比較/例(百分率/%)

2.5 兩組患者術(shù)后3年隨訪結(jié)果比較 CAS組、CEA組3年到窗隨訪例數(shù)分別為176例、164例。術(shù)后3年，CAS組、CEA組患者隨訪率分別為93.2%(164/176)、96.3%(158/164)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者頭暈、MACCE、全因死亡等發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后3年隨訪結(jié)果比較/例(百分率/%)

2.6 Kaplan-Meier生存曲線 兩組患者累積總生存率、未發(fā)生腦卒中率、未發(fā)生MACCE率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖1～3。

圖1 兩組患者生存情況Kaplan-Meier生存曲線 圖2 兩組患者未發(fā)生腦卒中Kaplan-Meier生存曲線 圖3 兩組患者未發(fā)生MACCE事件Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

頸動(dòng)脈狹窄為卒中發(fā)作的重要病因[6]。既往研究表明，無論有無腦缺血癥狀的頸動(dòng)脈中重度狹窄患者行血運(yùn)重建術(shù)均可獲益[7]。有研究提示，CEA具有更好的安全性，但此研究沒有把心肌梗死納入研究終點(diǎn)，且多數(shù)CAS患者未應(yīng)用遠(yuǎn)端腦保護(hù)裝置，可能使結(jié)果產(chǎn)生偏移[8]。另有研究顯示，CAS與CEA在卒中、非手術(shù)相關(guān)卒中及生存率方面均無顯著差異[9]。動(dòng)脈粥樣硬化為我國常見的慢性全身性血管疾病，可涉及全身的大小動(dòng)脈，尤其是冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈等，所以頸動(dòng)脈狹窄與冠狀動(dòng)脈狹窄常同時(shí)發(fā)生[10]。有研究表明，當(dāng)頸動(dòng)脈狹窄伴有嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變時(shí)，行CAS或CEA均會(huì)使圍術(shù)期病死率有所增長[11]。因此，術(shù)前冠狀動(dòng)脈檢查至關(guān)重要。本研究中，CEA組1例患者圍術(shù)期死于心力衰竭，該患者合并冠心病，考慮CEA術(shù)后頸動(dòng)脈竇受損，導(dǎo)致植物神經(jīng)功能紊亂。這提示，頸動(dòng)脈狹窄患者需注重冠狀動(dòng)脈及外周血管的檢查，更加全面了解患者的身體狀況，降低圍術(shù)期病死率，給予患者更全面的治療。

頸動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)常見并發(fā)癥為缺血性腦卒中。國內(nèi)外指南均建議，頸動(dòng)脈血管嚴(yán)重鈣化，迂曲病變應(yīng)選擇CEA[2，12]。CEA術(shù)后發(fā)生腦卒中的原因：一是分離頸動(dòng)脈時(shí)斑塊脫落致使腦血管堵塞[13]；二是血管阻斷時(shí)間過長，術(shù)中低血壓等導(dǎo)致腦組織長期血流不足[14]。術(shù)者操作要輕柔，阻斷血管前適當(dāng)應(yīng)用升壓藥物，阻斷時(shí)間不宜過長，避免長期腦灌注不足，剝離殘存內(nèi)膜要徹底，以減少術(shù)后腦卒中的可能[15-18]。本研究結(jié)果顯示，CAS組患者頸動(dòng)脈平均狹窄程度、外周血管疾病比例均高于CEA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說明，CAS也是頸動(dòng)脈血運(yùn)重建的有效方法。本研究結(jié)果顯示：兩組患者術(shù)后30 d、術(shù)后1年新發(fā)腦卒中發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；CAS組患者術(shù)后3年腦卒中發(fā)生率低于CEA組(3.0%比6.3%)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？赡茉?yàn)镃EA組患者術(shù)后動(dòng)脈粥樣硬化二級(jí)預(yù)防用藥依從性差，術(shù)后需要加強(qiáng)患者用藥管理。頸動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥為死亡。有研究顯示，CEA術(shù)后患者病死率約為1%[2，19-20]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者累積總生存率、未發(fā)生腦卒中率、未發(fā)生MACCE率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這表明，CAS與CEA治療頸動(dòng)脈重度狹窄患者安全性相當(dāng)，療效滿意。

綜上所述，在全面的術(shù)前評(píng)估、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖中g(shù)操作及術(shù)后管理的前提下，CAS與CEA治療頸動(dòng)脈重度狹窄患者可獲得同樣的手術(shù)成功率及臨床療效，兩種頸動(dòng)脈血運(yùn)重建策略均安全可行。本研究結(jié)論尚需要更大規(guī)模的臨床研究，特別是多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、前瞻性隊(duì)列研究等進(jìn)一步證實(shí)。