李 娜， 張志強， 周鐵楠， 張 磊， 王效增

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016

主動脈夾層(aortic dissection，AD)是主動脈壁內(nèi)膜撕裂，主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜撕裂口進入動脈壁中層，沿著主動脈長軸繼續(xù)撕裂，導致主動脈剝離形成真假雙腔的一種心血管急癥，自然預后差，常導致災難性后果，病死率高[1]。Stanford B型主動脈夾層(type B aortic dissection，TBAD)是夾層裂口及假腔只累及降主動脈的一種分型。主動脈腔內(nèi)修復術(shù)治療AD成功率高，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后30 d及中遠期主動脈相關病死率低，是臨床治療TBAD的主要手段[2-4]。貧血是一種常見的臨床癥狀。既往研究報道，外科術(shù)前貧血與心臟外科術(shù)后不良事件的發(fā)生有關[5-6]。目前，TBAD患者術(shù)前貧血與胸主動脈腔內(nèi)修復術(shù)(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)后的療效關系尚不明確。本研究旨在探討術(shù)前貧血對TEVAR療效及預后的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析自2002年6月至2022年2月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院行TEVAR的1 341例胸主動脈擴張性疾病患者的臨床資料。納入標準：(1)急性Stanford B型主動脈夾層(acute aortic dissection type B，ATBAD)或合并主動脈壁內(nèi)血腫；(2)ATBAD合并主動脈穿透性潰瘍；(3)ATBAD合并胸主動脈瘤。排除標準：(1)慢性AD；(2)外傷性AD；(3)單純主動脈瘤；(4)胸主動脈假性動脈瘤；(5)夾層近端破口累及或主動脈弓逆向撕裂至左頸總動脈開口；(6)合并馬凡綜合征等先天性疾病或結(jié)締組織?。?7)單純主動脈穿透性潰瘍；(8)單純主動脈壁內(nèi)血腫；(9)既往有主動脈介入治療或主動脈外科手術(shù)史；(10)患者或家屬拒絕行TEVAR治療；(11)住院期間或隨訪資料不全。最終納入785例患者為研究對象。根據(jù)貧血診斷標準(海平面地區(qū)男性血紅蛋白<120 g/L，女性血紅蛋白<110 g/L)將患者分為貧血組(n=86)與非貧血組(n=699)。

1.2 輔助檢查 所有患者均接受計算機斷層掃描血管造影及三維重建，明確疾病的性質(zhì)、位置、范圍和分支血管受累情況及主動脈弓參考血管直徑。對于AD，主要明確破裂口的位置和數(shù)量，夾層裂口近端與左鎖骨下動脈開口的距離，夾層是否累及腎動脈及髂動脈等。

1.3 藥物及介入治療 所有在急診科明確診斷ATBAD的患者收入心內(nèi)科重癥監(jiān)護室。所有患者均給予氧氣吸入、降壓和控制心率，繼續(xù)監(jiān)測患者的血壓及心率。主動脈瘤不全破裂、胸部劇烈疼痛不緩解或重要器官灌注不良復雜型的ATBAD患者盡早完成TEVAR，其他患者待病情穩(wěn)定后擇期行TEVAR治療。所有患者均在心血管內(nèi)科導管室實施TEVAR，嚴格按照本中心介入手術(shù)操作流程[7-8]。

1.4 觀察指標 比較兩組的臨床資料，以及近期(在院及出院30 d內(nèi))與遠期臨床不良事件的發(fā)生情況。專人通過電話、微信等方式進行1個月、6個月及1年的術(shù)后隨訪，此后每2年隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括計算機斷層掃描血管造影結(jié)果，血壓控制及用藥情況，主動脈相關不良事件(再發(fā)夾層、遠端潰瘍、逆行撕裂、新發(fā)內(nèi)漏)，死亡及其原因，新發(fā)卒中等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 貧血組患者體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史比例、白細胞水平均低于非貧血組，入院心率、肌鈣蛋白T>0.05 μg/L比例、C-反應蛋白、D-二聚體水平均高于非貧血組，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較/例(百分率/%)

2.2 兩組近期臨床不良事件發(fā)生情況比較 729例患者完成近期隨訪，貧血組隨訪率93.0%(80/86)，非貧血組隨訪率92.8%(649/699)。貧血組近期全因死亡發(fā)生率、主動脈源性死亡發(fā)生率、新發(fā)急性腎功能衰竭發(fā)生率高于非貧血組，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。兩組患者近期新發(fā)卒中發(fā)生率、主動脈相關不良事件發(fā)生率、新發(fā)急性肝功能不全發(fā)生率、總體臨床不良事件發(fā)生率、腔內(nèi)修復術(shù)后綜合征發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 兩組近期臨床不良事件發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

2.3 兩組遠期臨床不良事件發(fā)生情況比較 650例患者完成遠期隨訪，貧血組隨訪率82.6%(71/86)，非貧血組隨訪率82.8%(579/699)。貧血組遠期全因死亡發(fā)生率、新發(fā)卒中發(fā)生率、總體臨床不良事件發(fā)生率、再次TEVAR發(fā)生率均高于非貧血組，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。兩組患者遠期主動脈相關不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組遠期臨床不良事件發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

2.4 Kaplan-Meier曲線分析 對遠期臨床不良事件中P<0.05的指標繪制Kaplan-Meier曲線。全因死亡的平均隨訪時間(66.01±45.31)月、新發(fā)卒中的平均發(fā)生時間(62.70±45.46)月、總臨床不良事件的平均發(fā)生時間(49.61±45.74)月、再次TEVAR的平均發(fā)生時間(49.51±45.94)月。經(jīng)過COX多因素風險比例回歸模型校正后，貧血組全因死亡、新發(fā)卒中、總臨床不良事件、再次TEVAR的發(fā)生率高于非貧血組，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見圖1～4。

圖1 遠期隨訪全因死亡發(fā)生率

圖2 遠期隨訪新發(fā)卒中發(fā)生率曲線

圖3 遠期隨訪總臨床不良事件發(fā)生率曲線

圖4 遠期隨訪再次TEVAR發(fā)生率曲線

3 討論

ATBAD是一種危及生命的心血管急癥，并發(fā)癥多且病死率高[9]。TEVAR是公認的治療TBAD首選方法[10]。TEVAR手術(shù)相關的術(shù)后內(nèi)漏、再發(fā)夾層、截癱等并發(fā)癥可影響預后，而且患者血肌酐、白細胞等指標對預后也有一定影響。有研究報道，貧血是急性冠脈綜合征住院期間及近期預后的獨立預測因子[11]。病理研究證實，在急性AD的進程中，主動脈壁存在炎癥反應，細胞因子產(chǎn)生過多，這些細胞因子可抑制紅細胞生成，并抑制腸道對鐵的吸收[12]，從而導致患者貧血。貧血時攜氧能力減低，代償性出現(xiàn)心率增快。AD的藥物保守治療關鍵在于控制血壓與心室率[13]。本研究中，貧血組患者心率高于非貧血組，心率增快間接反映交感神經(jīng)活性增強，而過度激活的交感神經(jīng)作用于心臟β受體，增加心肌收縮力，使心室射血速度加快。相關研究表明，血流對主動脈壁內(nèi)膜的沖擊次數(shù)越多，夾層血腫越容易向遠端延伸或破裂，增加ATBAD的死亡風險[14]。

本研究結(jié)果顯示，貧血組患者近期全因死亡、主動脈源性死亡、新發(fā)腎功能衰竭發(fā)生率高于非貧血組，遠期全因死亡、總體臨床不良事件、新發(fā)腦卒中、再次TEVAR的發(fā)生率高于非貧血組，ATBAD貧血患者行TEVAR的近期、遠期預后較非貧血組差。血紅蛋白作為組織灌注攜氧的重要載體，在腎維持正常生理和代謝中起重要作用，貧血會增加腎功能損傷[15]。有研究報道，TEVAR前貧血是術(shù)后急性腎功能衰竭的獨立危險因素，貧血患者發(fā)生術(shù)后急性腎衰竭是非貧血患者的3.15倍[16]，與本研究結(jié)果相符。

TEVAR術(shù)后腦卒中的發(fā)生率約為2%～8%[17]，術(shù)中斑塊或附壁血栓脫落和空氣栓塞、支架覆蓋主動脈弓重要分支(頸動脈或優(yōu)勢椎動脈)、術(shù)中控制性低血壓時間過長等因素均可能導致腦卒中[18]。本研究中，兩組患者近期隨訪腦卒中發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，發(fā)生率在0.5%～2.5%，遠期隨訪腦卒中發(fā)生率在1.6%～4.2%，均低于文獻報道發(fā)生率。因此，不考慮腦卒中與手術(shù)操作、支架位置等有關。有研究報道，血紅蛋白水平每改變一個單位標準差，即可使攜帶氧的水平改變20%[19]。血紅蛋白水平下降時，動脈含氧量也隨之降低，導致機體缺氧，而神經(jīng)細胞對氧的需求量高，貧血時血液攜氧減少，神經(jīng)細胞所需能量減少，造成神經(jīng)介質(zhì)合成減少、酸中毒、腦細胞水腫等，最終導致神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。貧血是腦卒中(缺血性和出血性)的病因之一，對腦卒中預后具有預測作用。本研究遠期隨訪中，貧血組患者腦卒中的發(fā)生率高于非貧血組，考慮與貧血有關。

綜上所述，ATBAD貧血患者行TEVAR后近、遠期臨床不良事件發(fā)生率增加，預后較差，在診療過程中需要關注腎功能及腦卒中。本研究存在局限性，為單中心數(shù)據(jù)研究，需要擴大樣本深入研究，驗證本研究結(jié)論。