葛道群， 彭菊香， 卞麗艷

隨著工傷和交通事故等高能量損傷導(dǎo)致的下肢嚴(yán)重創(chuàng)傷比例增加，傷肢多伴有創(chuàng)面污染嚴(yán)重、血管神經(jīng)損傷、廣泛的軟組織損傷以及粉碎性骨折，當(dāng)合并感染時(shí)不但加重了保肢的難度，而且?guī)?lái)了致命性的危險(xiǎn)[1]，這對(duì)骨科醫(yī)生而言是個(gè)重大挑戰(zhàn)。嗜水氣單胞菌(Aeromonashydrophila)是典型的人-獸-魚共患病原菌，廣泛分布于各種泥土和水中[2]。盡管目前關(guān)于嗜水氣單胞菌感染人的病例記載較少，但還是發(fā)現(xiàn)，大多患者是通過(guò)傷口接觸了被污染的水而感染[3]，且一旦發(fā)生，病情就發(fā)展迅猛，致殘率高，病死率為33%～70%[4]，主要表現(xiàn)為急性壞死性軟組織感染、肢體壞死、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)、多器官衰竭以及感染性休克，需引起臨床上的重視，同時(shí)，給予及時(shí)有效的護(hù)理顯得更加重要?，F(xiàn)將我院收治的3例下肢嚴(yán)重開放性創(chuàng)傷伴嗜水氣單胞菌感染患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2015年6月至2019年10月，我院骨科收治了3例下肢嚴(yán)重開放性創(chuàng)傷伴有嗜水氣單胞菌感染的患者，均為男性，年齡43～69歲，平均(57.33±13.20)歲，住院時(shí)間3～60 d。受傷原因均為車禍傷，急診手術(shù)時(shí)間為5～10 h。入院時(shí)受傷情況：患者A，右小腿肌肉、軟組織挫裂傷，右小腿脛前動(dòng)脈挫裂傷，右小腿脛后動(dòng)脈、脛神經(jīng)挫裂傷，右脛腓骨開放性粉碎性骨折，右踝關(guān)節(jié)開放性脫位，右足內(nèi)側(cè)楔骨缺損，Gustilo-Anderson Ⅲ B型，損傷肢體嚴(yán)重程度評(píng)分(mangled extremity severity score，MESS)5分；患者B，右小腿大面積皮膚脫套傷，右脛腓骨開放性粉碎性骨折，右小腿多發(fā)肌肉挫裂傷，右下肢血管挫傷，Gustilo-Anderson Ⅲ A型，MESS 5分；患者C，右足毀損傷，全身多處皮擦傷，尿道損傷，Gustilo-Anderson Ⅲ C型，MESS 7分。3例患者傷口分泌物培養(yǎng)均示嗜水氣單胞菌陽(yáng)性。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸

全身麻醉成功后，碘伏、雙氧水反復(fù)沖洗傷口，予以右下肢根部綁扎止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。以雙氧水、稀釋碘伏溶液、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，徹底清創(chuàng)，切除壞死組織，復(fù)位骨折，于外固定支架固定骨折，碘伏及生理鹽水反復(fù)沖洗傷口后，減張縫合傷口，放置負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)封閉創(chuàng)面。術(shù)畢給予VSD引流管灌洗創(chuàng)面，抗炎、營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。3例患者在術(shù)后3 d內(nèi)均出現(xiàn)肌肉筋膜大面積壞死，合并發(fā)生感染性休克。立即急診入手術(shù)室在全麻下行截肢術(shù)，患者B、C在術(shù)后6 d內(nèi)有效控制了感染；患者A在術(shù)后1 d感染性休克加重，發(fā)生DIC，最終因病情危重放棄治療。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 病情評(píng)估 目前國(guó)內(nèi)關(guān)于嗜水氣單胞菌感染致死的報(bào)道顯示[5]，主要原因是早期未能明確病原體，當(dāng)出現(xiàn)典型癥狀時(shí)肢體已發(fā)生嚴(yán)重壞死，因此準(zhǔn)確判斷在臨床治療上至關(guān)重要。嗜水氣單胞菌為自然界中的正常共棲菌，長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)它的致病性未給予重視，可通過(guò)皮膚上的傷口接觸水、污泥，或被魚刺傷或咬傷而感染[6]。隨著經(jīng)濟(jì)生活水平的提高，人們閑暇時(shí)光進(jìn)行釣魚、劃船、游泳等水上游樂(lè)活動(dòng)更加頻繁，因此，詢問(wèn)患者有無(wú)水環(huán)境接觸史就很有必要，特別是河水、淡水、死水、污泥。檢查患者全身有無(wú)傷口，評(píng)估傷口損傷的情況，取傷口分泌物培養(yǎng)以明確感染病原體。本組3例患者均有下肢開放性創(chuàng)面，創(chuàng)面內(nèi)及創(chuàng)面周緣可見(jiàn)石塊、金屬異物及土屑等大量污物殘留，經(jīng)分泌物培養(yǎng)均示嗜水氣單胞菌感染。將患者安置于單人病房，所有物品專人專用，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生以免交叉感染。病房做好每日2次的開窗通風(fēng)以及消毒，限制人員探視。

2.1.2 心理護(hù)理 嗜水氣單胞菌感染后病情發(fā)展較迅猛，引起進(jìn)行性致命性的危險(xiǎn)，經(jīng)積極救治后仍可能效果不滿意[7]。本組患者在入院后均發(fā)生肢體壞死行截肢術(shù)，患者A在術(shù)后感染迅速蔓延至全身，出現(xiàn)了DIC?？苾?nèi)護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，增加對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，根據(jù)病情的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸給予針對(duì)性的護(hù)理觀察和預(yù)見(jiàn)性護(hù)理；突如其來(lái)的嚴(yán)重創(chuàng)傷給患者帶來(lái)了心理恐懼，經(jīng)歷多次手術(shù)，最終不得不截肢而保全生命，在整個(gè)治療過(guò)程中均加強(qiáng)對(duì)患者的心理安撫，講解感染嗜水氣單胞菌的典型事例，樹立醫(yī)患共同合作戰(zhàn)勝疾病的信心，如作為典型代表的病例食肉菌“吃掉”美國(guó)女生左腿事件。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 下肢嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者入院時(shí)多伴有不同程度的休克，立即測(cè)量生命體征，給予保留導(dǎo)尿，開通2條靜脈通路，以最快的速度擴(kuò)容。采集相關(guān)標(biāo)本行交叉配血試驗(yàn)，以及完善三大常規(guī)、大生化、凝血功能等檢查。行X線和血管造影以明確骨折和血管損傷的情況。早期徹底清創(chuàng)以及準(zhǔn)確切開引流，可有效控制嗜水氣單胞菌感染的進(jìn)展[8]。3例患者均合并嚴(yán)重的開放性軟組織損傷以及粉碎性骨折，其中1例合并脛動(dòng)脈損傷。做破傷風(fēng)皮試后注射破傷風(fēng)抗毒素，在生命體征平穩(wěn)下協(xié)助醫(yī)生行有效徹底清創(chuàng)+血管探查，外固定支架固定，創(chuàng)面VSD負(fù)壓引流術(shù)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

患者急診清創(chuàng)時(shí)將感染的壞死組織及深筋膜徹底切除，若嗜水氣單胞菌感染未得到有效清除，后期將進(jìn)行反復(fù)多次清創(chuàng)，需將感染有效控制后，軟組織條件好轉(zhuǎn)再行骨折內(nèi)固定治療。早期使用外固定支架固定，可恢復(fù)嚴(yán)重?fù)p傷下肢的暫時(shí)固定作用，有利于對(duì)患肢皮膚的觀察、翻身時(shí)患肢的搬動(dòng)以及早期指導(dǎo)進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、足趾活動(dòng)、直腿抬高等功能鍛煉。使用軟墊將患肢抬高促進(jìn)靜脈回流利于消腫。若患肢行血管修復(fù)術(shù)，術(shù)后早期避免過(guò)伸位。遵醫(yī)囑使用抗凝、抗痙攣、抗炎等藥物，禁止吸煙，保證安靜舒適的病房環(huán)境。本組3例患者術(shù)后均發(fā)生感染性休克，因此，患肢的護(hù)理是重點(diǎn)和難點(diǎn)，主要包括嗜水氣單胞菌感染傷口、創(chuàng)面和皮膚這3個(gè)方面的護(hù)理。

2.2.1 嗜水氣單胞菌感染傷口護(hù)理 嗜水氣單胞菌感染主要由傷口局部向深部組織轉(zhuǎn)移[9-10]，局部出現(xiàn)紅斑、紅腫、水腫、燒灼感及壓痛等癥狀，傷口內(nèi)可有漿液性或血性液體滲出，伴有惡臭味，觸診有捻發(fā)音，組織內(nèi)因氣體形成皮下氣腫，顏色呈暗紅色或土灰色，失去彈性、變黑壞死。3例患者傷口均有膿性分泌物，隨著傷口內(nèi)組織的液化壞死迅速累及全身多器官功能，患者A發(fā)生了DIC，提醒我們高度關(guān)注局部的同時(shí)更需高度關(guān)注全身的病情變化，耐心傾聽(tīng)患者主訴，將其安置于重癥監(jiān)護(hù)室，嚴(yán)密測(cè)量生命體征，密切觀察意識(shí)、瞳孔、神志及面色，評(píng)估是否合并心、肺、腦、腎臟等功能損傷。注意全身皮膚黏膜有無(wú)出血情況，精確記錄24 h出入量以及尿量、尿色的變化。定期監(jiān)測(cè)凝血功能、血常規(guī)、腎功能等。該患者早期神志尚清楚，逐漸出現(xiàn)淡漠、煩躁不安，晚期血壓下降，最后譫妄至昏迷。

2.2.2 嗜水氣單胞菌感染創(chuàng)面護(hù)理 本組3例患者入院時(shí)，開放性傷口均見(jiàn)大量污泥，予大量碘伏溶液、生理鹽水和雙氧水反復(fù)清洗創(chuàng)面。嗜水氣單胞菌喜侵犯肌肉筋膜等組織，易引起急性壞死性筋膜炎[11]。給予開放性清創(chuàng)術(shù)，徹底切除感染壞死組織，兩根引流管大量沖洗創(chuàng)面。確保負(fù)壓持續(xù)充分地沖洗引流，使得感染得到有效的控制，是疾病治療的關(guān)鍵[12]。準(zhǔn)確記錄吸引的量、顏色、性狀；保持有效負(fù)壓吸引，敷料表面塌陷，膜下無(wú)液體積聚，吸引管敷料處出現(xiàn)管型，管道無(wú)膿液堵塞；向患者及家屬宣教管道重要性及注意事項(xiàng)，避免出現(xiàn)引流管受壓、扭曲、打折或脫落。VSD使創(chuàng)面成為一個(gè)密閉的環(huán)境，可有效隔絕與外界的感染，減少換藥次數(shù)，促進(jìn)創(chuàng)面組織的生長(zhǎng)。密切觀察創(chuàng)面生長(zhǎng)的情況：當(dāng)出現(xiàn)新鮮紅潤(rùn)的創(chuàng)面說(shuō)明組織生長(zhǎng)情況較好；當(dāng)出現(xiàn)發(fā)灰黑的創(chuàng)面說(shuō)明創(chuàng)面壞死；當(dāng)出現(xiàn)發(fā)白的創(chuàng)面說(shuō)明血管栓塞。發(fā)現(xiàn)灰黑或發(fā)白創(chuàng)面時(shí)均立即報(bào)告醫(yī)生。

2.2.3 嗜水氣單胞菌感染皮膚護(hù)理 嗜水氣單胞菌感染后早期癥狀不典型以及臨床表現(xiàn)缺乏特異性，皮膚表面完好，但皮下已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重的深筋膜及肌肉壞死[13]。因此把皮膚的顏色作為肢體血循環(huán)的觀察指標(biāo)缺乏特異性，需嚴(yán)格準(zhǔn)確判斷其他能夠較好反映血液循環(huán)情況的指標(biāo)。我科將皮溫、皮膚顏色及彈性、動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱、末梢血氧飽和度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間等5項(xiàng)內(nèi)容制作成表格，每天每班護(hù)士準(zhǔn)確記錄并嚴(yán)格交接。輔助影像學(xué)檢查判斷，CT發(fā)現(xiàn)感染病灶的敏感度高，而MRI更能清楚顯示出肌肉筋膜壞死的程度[14]。定期采集傷口分泌物監(jiān)測(cè)，以便更好地掌握感染控制的情況。3例患者均患肢出現(xiàn)末梢發(fā)紺、皮溫降低、毛細(xì)血管反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)，及時(shí)報(bào)告了醫(yī)生。因出現(xiàn)了大面積肌肉筋膜壞死，早期行截肢術(shù)?；颊連、C在術(shù)后第6天分泌物培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，于術(shù)后15 d內(nèi)行植皮術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好；患者A術(shù)后訴右下肢劇烈疼痛，肢體高度腫脹，皮膚呈張力性水泡，發(fā)生了骨筋膜室綜合征。嗜水氣單胞菌分解組織中的物質(zhì)產(chǎn)生大量氣體，致使筋膜間室的壓力不斷增高，及時(shí)發(fā)現(xiàn)骨筋膜室綜合征可阻止嗜水氣單胞菌感染加重[15]。在切開減壓術(shù)中見(jiàn)大部分肌肉和所有筋膜壞死，且伴有腐臭味。壞死性筋膜炎的病灶部位若有血管易發(fā)生血栓[16]，警惕減壓后的患肢仍有劇烈疼痛感、無(wú)脈、感覺(jué)麻木、皮色蒼白。護(hù)理觀察上需準(zhǔn)確鑒別，輔助血管超聲判斷。A患者未發(fā)生血栓，但由于合并嚴(yán)重的感染性休克，為了避免感染加重，早期行右大腿上段開放性截肢術(shù)，術(shù)后7 h感染迅速蔓延全身致病情出現(xiàn)危重。

2.3 營(yíng)養(yǎng)支持

下肢發(fā)生嚴(yán)重開放性外傷合并嗜水氣單胞菌感染，機(jī)體消耗量大，抵抗能力下降。所有護(hù)理操作嚴(yán)格遵循無(wú)菌觀念，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。全面評(píng)估患者的全身情況、BMI指數(shù)、創(chuàng)面生長(zhǎng)的情況、住院期間進(jìn)食的胃口及量、全身肢體活動(dòng)度、精神狀態(tài)等。根據(jù)以上情況，監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，遵醫(yī)囑輸注血液制品。飲食上指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白、高熱量、易消化的食物。合理安排睡眠，保持皮膚清潔，每日2次口腔護(hù)理和會(huì)陰護(hù)理。患者B住院期間偶有食欲不佳，給予疾病健康宣教以及飲食指導(dǎo)后好轉(zhuǎn)；患者C患有糖尿病多年，給予動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖，胰島素注射液微泵靜脈推注，控制血糖。請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科指導(dǎo)合理飲食，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)配比，提高患者自身的免疫能力，促進(jìn)傷口愈合。

2.4 感染性休克的救治

本組3例患者均合并發(fā)生感染性休克，給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征并注意神志的變化；每4 h測(cè)量體溫1次，當(dāng)體溫超過(guò)38.5 ℃時(shí)，給予物理降溫，必要時(shí)行藥物降溫；保持床單位清潔干燥，及時(shí)更換潮濕衣被；嚴(yán)格遵醫(yī)囑按照每8 h靜脈注射抗生素，加強(qiáng)抗感染治療；氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，定時(shí)翻身拍背，霧化吸入輔助排痰；采集血標(biāo)本監(jiān)測(cè)血常規(guī)，觀察生化等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的變化，保留導(dǎo)尿，密切觀察尿色及尿量的變化；給予去甲腎上腺素微泵靜脈推注升壓、護(hù)胃藥物預(yù)防應(yīng)激性消化性潰瘍、補(bǔ)充水電解質(zhì)等抗休克治療。本組患者經(jīng)以上積極救治，患者B、C感染得到了有效控制且恢復(fù)良好。患者A出現(xiàn)了DIC，全身軀干花斑樣改變、活化部分凝血活酶時(shí)間>150秒、血漿纖維蛋白原<0.2 g/L、血小板40×109/L，因病情危重家屬要求放棄治療，出院后死亡。