何玲

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

新生兒喂養(yǎng)不耐受又稱為喂養(yǎng)困難，主要與新生兒胃腸道發(fā)育不成熟有關(guān)，原因?yàn)樾律鷥何改c動(dòng)力發(fā)育落后于胃腸道消化、吸收功能的發(fā)育[1]，臨床主要表現(xiàn)為嘔吐、胃潴留、腹脹等[2]。喂養(yǎng)不耐受一旦發(fā)生，會(huì)導(dǎo)致新生兒無(wú)法正常攝取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，生長(zhǎng)發(fā)育受限，甚至?xí)T發(fā)其他疾病[3]。西醫(yī)對(duì)新生兒喂養(yǎng)不耐受的治療主要母乳喂養(yǎng)、母乳不足者選擇合適的乳制品，鼓勵(lì)患兒母親予患兒早吸吮、早開(kāi)奶，并予無(wú)孔奶嘴給予非營(yíng)養(yǎng)性吸吮治療及早期微量喂養(yǎng)，通過(guò)刺激排便和做好環(huán)境管理等緩解喂養(yǎng)困難情況[4]。西醫(yī)治療雖然療效明確，但患兒恢復(fù)較慢。隨著快速康復(fù)理念的迅速普及，小兒推拿廣泛應(yīng)用于臨床[5]。小兒推拿是一種中醫(yī)外治法，是采用特定手法對(duì)小兒體表穴位加以作用，借助經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，可以實(shí)現(xiàn)調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)組織器官的作用[6]，無(wú)毒副作用，操作簡(jiǎn)單方便，價(jià)格低廉，患兒及家長(zhǎng)易于接受。2021年2月12日至2月23日，本科室在西醫(yī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，在中醫(yī)理論知識(shí)指導(dǎo)下，輔以中醫(yī)外治法對(duì)1例喂養(yǎng)不耐受的足月低出生體重兒進(jìn)行整體護(hù)理，患兒康復(fù)迅速，治療效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患兒系第1胎第1產(chǎn)，胎齡37+3周，于2021年2月11日19時(shí)30分在本院產(chǎn)科順產(chǎn)娩出，出生時(shí)羊水清亮，量適中，無(wú)胎膜早破，無(wú)臍帶繞頸，胎盤無(wú)異常。Apgar評(píng)分1 min 10分，5 min10分，10 min10分，出生體重2.37 kg，患兒生后反應(yīng)可，無(wú)氣促、發(fā)紺。其母產(chǎn)檢時(shí)臍血流異常，胎兒彩超示胎兒左心室強(qiáng)光斑，擬以“足月小樣低體重兒”收入院，但患兒家屬簽字拒絕轉(zhuǎn)科。出生后患兒多次出現(xiàn)嘔吐，2月12日上午嘔吐物為奶液，反應(yīng)可，無(wú)氣促，無(wú)發(fā)紺，下午3：50嘔吐大量奶液，遂擬以“新生兒喂養(yǎng)不耐受”收住本科室?；純荷笾两褚验_(kāi)奶，已排大便，已排小便，否認(rèn)挑馬牙、擦口腔、肝炎、結(jié)核、傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，未進(jìn)行預(yù)防接種史。入科查體：患兒神志清，反應(yīng)好，全身皮膚、鞏膜稍黃染，瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，對(duì)光反射靈敏，自主體位，舌淡紅。指紋淡未達(dá)風(fēng)關(guān)?？蘼曧懥?，呼吸平順，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腸鳴音存在。頭發(fā)、大小便均無(wú)異味。前囟平軟，腹稍脹，質(zhì)軟，未及包塊，肝脾肋下未觸及。覓食反射、吸吮反射、握持反射均存在，肌張力正常。查體：體溫36.7℃、心率137 次/min、呼吸40 次/min、血壓69/36（45）mmHg，身長(zhǎng)49 cm。心臟彩超示：卵圓孔未閉（左→右分流）三尖瓣關(guān)閉不全（輕度），左室收縮功能稍減低（EF=48%）。胸腹片示：心肺膈未見(jiàn)明顯異常X線征象、腹部腸道積氣。入院后予新生兒重癥監(jiān)護(hù)、暖箱保暖、補(bǔ)液、合理喂養(yǎng)等對(duì)癥支持治療，中醫(yī)以和胃降逆法為治療原則，給予患兒捏脊、手部及腹部推拿治療，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒心率、呼吸、血壓、血氧、血糖等變化，及時(shí)對(duì)癥處理?；純喝朐汉蟪阅糖芳?、反復(fù)嘔吐黃白色液體、稍腹脹，反應(yīng)一般。2月13號(hào)予暫禁食1 d，2月14日恢復(fù)微量進(jìn)食，5 mL/次，每3小時(shí)一次，觀察患兒進(jìn)食未出現(xiàn)嘔吐、腹脹等癥狀后，每24小時(shí)增加奶量5 mL，2月23日奶量增加至50 mL每次，未出現(xiàn)嘔吐、腹脹，順利康復(fù)出院。

2 綜合護(hù)理措施

2.1 生活起居

讓患兒靜臥，每2 小時(shí)更換體位一次，以防止發(fā)生肺炎，保持室內(nèi)溫度在24℃～26℃，濕度在55%～65%，定期開(kāi)窗通風(fēng)，注意保暖，環(huán)境安靜，光線柔和。每2小時(shí)查看一次紙尿褲，每天早上8：00給予身體清潔，患兒洗完澡后常規(guī)給予捏脊治療。方法為護(hù)士的雙手沿著脊柱的兩旁，用捏法將皮捏起來(lái)，邊提捏，邊向前推，由尾骶部捏到枕項(xiàng)部，重復(fù)5遍，并更換經(jīng)過(guò)消毒滅菌處理過(guò)的嬰兒衣服?；純喝缤履?、二便污染衣服，需要及時(shí)用溫開(kāi)水清潔皮膚后，再更換衣服。將患者的暖箱使用500 mg/L的含氯消毒劑消毒后，再使用溫開(kāi)水清潔一遍，并將暖箱里的床單位全部更換一次，保持暖箱濕度的蒸餾水每天更換一次，并及時(shí)清潔水箱和暖氣出氣孔，避免灰塵積累。每天保持患兒皮膚清潔、干燥，并用棉簽沾取少許生理鹽水，做好眼部、口腔、臀部皮膚的清潔，使用75%酒精對(duì)臍部進(jìn)行消毒清，動(dòng)作輕柔，避免損傷，接觸患兒前后必須做好手衛(wèi)生消毒，患有感冒、咳嗽等上呼吸道感染癥狀的工作人員，不得接觸患兒，集中護(hù)理操作，避免頻繁打開(kāi)暖箱門，以減少對(duì)患兒的刺激。

2.2 飲食調(diào)護(hù)

乳母飲食均衡，注意飲食衛(wèi)生，忌酒、辛辣之品，不能濫用藥物，乳母的飲食宜清淡，多食新鮮蔬菜及水果。堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，新生兒早期開(kāi)奶，定時(shí)補(bǔ)充水分，及時(shí)添加奶粉。醫(yī)生指導(dǎo)患兒母親擠出母乳前，做好乳頭的清潔衛(wèi)生工作，患兒在使用奶瓶喂奶前，全部使用滅菌后的奶瓶、奶嘴，以防止交叉感染。

2.3 情志調(diào)護(hù)

每天給予推拿及捏脊治療，向患兒傳遞愛(ài)的信息，促進(jìn)感情交流，予“鳥(niǎo)巢”護(hù)理、頭高30°，患兒哭鬧時(shí)及時(shí)安撫患兒，如用手撫摸患兒小手、小足，或抱在懷里，或?qū)純狠p聲細(xì)語(yǔ)，以減少哭鬧。保持環(huán)境溫暖，將病室燈光調(diào)暗，以減少?gòu)?qiáng)光的不良刺激，促進(jìn)患兒體格和精神的正常發(fā)育。

2.4 服藥注意事項(xiàng)

按時(shí)按量給藥，藥物應(yīng)在喂奶前服用，同時(shí)應(yīng)少量多次喂服，喂藥時(shí)托起上半身，或取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，在口角下墊一口水巾，以免藥液溢出污染床單位，喂藥速度不宜過(guò)快，為更好控制喂藥速度，必要時(shí)可使用滴管從口角處慢慢滴入。喂藥后繼續(xù)托起患兒10 min，并擦干凈嘴角皮膚。

2.5 臨證指導(dǎo)

注意觀察患兒嘔吐頻率，嘔吐物量、性質(zhì)、顏色等情況，注意觀察有無(wú)腹脹等伴隨癥狀。密切觀察心率、呼吸、血壓、血氧飽和度、血糖等變化，置于暖箱保暖，以防止低體溫，密切監(jiān)測(cè)箱溫體溫及箱內(nèi)濕度，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，按醫(yī)囑及時(shí)采集標(biāo)本送檢，以便盡早診斷并處理。

3 護(hù)理診斷及相應(yīng)的護(hù)理措施

3.1 嘔吐

與先天脾胃怯弱有關(guān)，按醫(yī)囑予小兒捏脊治療，通過(guò)對(duì)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)上相應(yīng)的腧穴刺激，達(dá)到溫陽(yáng)補(bǔ)腎的功效。并予順時(shí)針腹部推拿，先摩腹5 min，再分別點(diǎn)按中脘穴、天樞穴、大橫穴、關(guān)元穴各1 min，最后在患者的雙手運(yùn)內(nèi)八卦各3 min，以局部皮膚透熱為度，其中中脘穴位于臍上4寸，天樞穴位于臍旁開(kāi)2寸，大橫穴位于臍旁開(kāi)4寸，關(guān)元穴位臍下3寸[7]。內(nèi)八卦定位方法為：以掌心（勞宮穴）為圓心，以圓心至中指根橫紋內(nèi)2/3和外1/3交界點(diǎn)為半徑，畫(huà)一圓，八卦穴即在此圓上，操作時(shí)術(shù)者以大拇指順時(shí)針運(yùn)內(nèi)八卦和逆時(shí)針運(yùn)內(nèi)八卦各5 min，注意力度宜均勻輕柔，手法不宜過(guò)重[8]?；純旱娘嬍骋阅溉槲桂B(yǎng)為主，母乳不足時(shí)按醫(yī)囑予水解配方奶補(bǔ)充喂養(yǎng)，奶量及次數(shù)嚴(yán)格按醫(yī)囑進(jìn)行，做到飲食有節(jié)。喂奶后抬高患兒床頭30°，并予右側(cè)臥位。喂奶間歇期給予非營(yíng)養(yǎng)性吮吸，對(duì)患兒口腔內(nèi)感覺(jué)神經(jīng)末梢造成持續(xù)性刺激[9]。同時(shí)，指導(dǎo)患兒母親的飲食應(yīng)以溫補(bǔ)為宜，如雞湯、瘦肉湯、木瓜鯽魚(yú)湯等，忌食寒涼、辛辣、油膩之品，忌食寒涼性質(zhì)的水果蔬菜，可選擇水煮菜心，避免爆炒。囑咐患兒母親保持心情舒暢，注意休息，教給患兒母親定時(shí)擠奶，每3小時(shí)一次，以利于乳汁分泌。護(hù)士在配奶時(shí)注意無(wú)菌操作，每餐奶現(xiàn)配現(xiàn)喂，避免進(jìn)食放置過(guò)久的奶液，預(yù)防交叉感染，如乳母送過(guò)來(lái)的奶液溫度比較涼，可將奶瓶置于50℃的溫開(kāi)水中隔水加溫，待奶液溫度達(dá)到40℃左右，再給患兒喂養(yǎng)，嚴(yán)禁喂養(yǎng)冷奶給患兒，以免加重病情。喂奶后半小時(shí)，注意增加水分的攝入，可給予患兒喂養(yǎng)10 mL左右的溫開(kāi)水。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及消毒隔離制度，加強(qiáng)新員工、實(shí)習(xí)生及輪科醫(yī)護(hù)人員的感控知識(shí)及意識(shí)的培訓(xùn)與考核，防止院內(nèi)交叉感染的發(fā)生[10]。

3.2 潛在并發(fā)癥（窒息）

潛在并發(fā)癥（窒息）與嘔吐時(shí)大量胃內(nèi)容物引起誤吸有關(guān)，護(hù)理措施給予嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒的生命體征并做好記錄，應(yīng)注意觀察患兒嘔吐次數(shù)，嘔吐物性質(zhì)、顏色、量、氣味，以及腹脹腹痛、大便性狀等伴隨的癥狀。嘔吐時(shí)是否伴有精神狀態(tài)改變、前囟飽滿、頸強(qiáng)直等。腹部有無(wú)腸型、包塊、壓痛、腸鳴音亢進(jìn)或者減弱?；純簢I吐時(shí)及時(shí)清理口腔內(nèi)的分泌物，保持呼吸道通暢。做好體位管理，使患兒保持側(cè)臥位以免引起誤吸。遵醫(yī)囑予以正確喂養(yǎng)，喂奶時(shí)防止吞咽過(guò)快、吞入過(guò)多的氣體，乳溫適中，奶頭孔大小合適。喂奶時(shí)奶頭充滿乳液，以免患兒吞入過(guò)多的氣體引起嘔吐。喂奶過(guò)后，抱起患兒輕拍背部，使其排出吞入的空氣，耐心喂養(yǎng)，以保證新生兒生長(zhǎng)發(fā)育的營(yíng)養(yǎng)需要。

3.3 有體液不足的危險(xiǎn)

體液不足與嘔吐胃腸道失水增加及攝入不足有關(guān)，護(hù)理措施予遵醫(yī)囑予靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液對(duì)癥支持治療，平衡水、電解質(zhì)，以供給足夠的熱量，嚴(yán)密記錄出入量，耐心喂養(yǎng)，保證營(yíng)養(yǎng)需求。患兒進(jìn)進(jìn)行輸液時(shí)，必須每一個(gè)小時(shí)觀察輸液通道和輸液針口一次，避免管道折疊、堵塞及出現(xiàn)輸液外滲，患兒如果有使用留置針，需要使用無(wú)菌小棉花墊好留置針的接頭，避免接頭部位的皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓，導(dǎo)致壓力性損傷的發(fā)生。

3.4 家長(zhǎng)知識(shí)缺乏

家長(zhǎng)缺乏新生兒嘔吐的病因和護(hù)理知識(shí)，相關(guān)護(hù)理措施給予幫助家長(zhǎng)了解該病的發(fā)生原因和病情，取得合作和信任。家長(zhǎng)缺乏正確的認(rèn)識(shí)，未能引起應(yīng)有的護(hù)理，必然延遲患兒的康復(fù)，甚至發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。每天的16：00至17：00為家長(zhǎng)開(kāi)放時(shí)間，家長(zhǎng)可以在此時(shí)間內(nèi)通過(guò)窗戶觀看患兒，并與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行密切溝通，醫(yī)護(hù)人員必須多主動(dòng)與患兒家長(zhǎng)進(jìn)行溝通，耐心做好相關(guān)知識(shí)宣教，講解時(shí)語(yǔ)氣溫柔，支持并鼓勵(lì)產(chǎn)婦。產(chǎn)婦出現(xiàn)疑惑時(shí)，耐心給予解答，以平復(fù)其焦慮、抑郁的不良情緒。

4 討論

本例患兒通過(guò)望、聞、問(wèn)、切四診合參，辨證為“胎怯”[11]，證屬“脾胃怯弱證[12]：體短形瘦，頭大囟張，頭發(fā)稀黃，耳殼軟，哭聲低微，肌膚不溫，指甲軟短，骨弱肢柔，指紋淡”，緣孕母孕期脾胃失調(diào)，不能充分吸收水谷精微化生氣血以充養(yǎng)胎兒先天腎精，腎精不足，胎兒脾胃未能充盛而形小氣弱，出生之后無(wú)以助脾胃之生化，導(dǎo)致進(jìn)食后反復(fù)嘔吐、腹脹。因此，中醫(yī)宜以和胃降逆法輔助治療患兒的喂養(yǎng)不耐受癥狀。捏脊療法是將手法直接作用于人體背部正中的督脈和兩側(cè)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，通過(guò)經(jīng)絡(luò)溝通表里、聯(lián)系內(nèi)外，調(diào)整臟腑氣血運(yùn)行以改善臟腑功能，從而達(dá)到治療的目的[13]，輔以調(diào)理脾胃的腹部推拿及雙手運(yùn)內(nèi)八卦，刺激神經(jīng)調(diào)節(jié)作用，平復(fù)上逆胃氣、健脾助運(yùn)。同時(shí)，加強(qiáng)乳母的知識(shí)宣教，鼓勵(lì)乳母溫補(bǔ)飲食，以促進(jìn)乳汁分泌，保證患兒有充足的母乳喂養(yǎng)，盡量降低人工喂養(yǎng)次數(shù)。長(zhǎng)時(shí)間的嘔吐可導(dǎo)致患兒體內(nèi)水分缺失[14]，因新生兒的咽喉反射機(jī)能尚未發(fā)育守全，嘔吐物易被入吸入呼吸道，引發(fā)吸入性肺炎[15]。因此，護(hù)理人員加強(qiáng)病情觀察，嚴(yán)防因嘔吐物導(dǎo)致窒息、院內(nèi)感染的發(fā)生?；純旱哪桃何桂B(yǎng)量每天逐漸微量增加，根據(jù)患兒的耐受情況而定，以不出現(xiàn)腹脹和嘔吐為原則[16]。同時(shí)，按照醫(yī)囑給予充足的液體攝入，以滿足患兒日常生長(zhǎng)發(fā)育需要，促進(jìn)患兒的快速康復(fù)。