陳校丹 金小英

剖宮產(chǎn)術后子宮切口憩室（previous cesarean scar defect，PCSD）是剖宮產(chǎn)術后較常見的遠期并發(fā)癥之一，是因子宮切口愈合存在缺陷而導致肌層變薄形成凹陷或腔隙，凹陷處月經(jīng)血聚集，無法順利流出，引起相應的月經(jīng)改變和疼痛等癥狀。月經(jīng)改變包括月經(jīng)經(jīng)期延長、經(jīng)間期出血，疼痛包括經(jīng)期腹痛、慢性盆腔痛、性交痛，也有不孕以及剖宮產(chǎn)子宮切口妊娠等臨床表現(xiàn)[1]。目前認為，PCSD的發(fā)病率隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加而升高，有研究報道1次剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)PCSD的概率為61%，2次后為81%，3次后則近100%[2-5]。國內(nèi)外關于PCSD的分型及治療方法尚無統(tǒng)一標準。非手術治療，如短效避孕藥等藥物治療，因無法改善局部愈合不良情況，僅改善癥狀，停藥后復發(fā)率高，且存在藥物不良反應，一般用于癥狀輕但迫切想要改善臨床癥狀者，推薦短期用藥[6]。手術治療方式主要有切口憩室處修補重建和開渠引流兩大類，手術路徑包括宮腔鏡、腹腔鏡、宮腹腔鏡聯(lián)合、經(jīng)陰道手術。目前對于PCSD手術治療方法的選擇，臨床尚缺乏統(tǒng)一標準[7]。根據(jù)臨床癥狀、憩室大小、憩室頂部殘余肌層厚度、再生育需求綜合決定是否行手術及手術方式，是目前臨床上采用的治療方案。嘉興市婦幼保健院從2018年開始開展宮腔鏡下子宮切口憩室開渠術，應用于有臨床癥狀、但無生育要求的PCSD患者，筆者現(xiàn)對子宮切口憩室開渠術治療PCSD的有效性及安全性進行探討與評估。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年1月至2019年12月嘉興市婦幼保健院收治的行子宮切口憩室開渠術治療的PCSD患者39例。納入標準：（1）瘢痕為子宮下段剖宮產(chǎn)術（1次或多次）；（2）有異常子宮出血（經(jīng)期延長、經(jīng)間期出血）和（或）疼痛（經(jīng)期腹痛、性交痛、慢性盆腔痛）癥狀，排除婦科其他病因；（3）無再生育要求；（4）經(jīng)陰道三維超聲檢查憩室頂端殘余肌層厚度≥3 mm；（5）藥物治療效果不佳或要求手術。排除標準：（1）剖宮產(chǎn)資料不齊全，無法明確既往剖宮產(chǎn)術式；（2）合并有其他導致異常出血和（或）疼痛癥狀的婦科疾??；（3）無法隨訪等其他情況?；颊吣挲g26～45（35.82±5.25）歲，1、2、3 次剖宮產(chǎn)者分別為 14、24、1 例，孕次（1.92±0.48）次，出現(xiàn)癥狀時距離最后一次剖宮產(chǎn)手術的時間為0.5～3年，平均2.27年。

1.2 手術方法 手術時機選擇患者月經(jīng)干凈3～7 d內(nèi)，干凈后未同房。主要手術器械為Olympus高頻電刀能量平臺，型號：WB91051C。手術主要步驟：（1）環(huán)狀電極切除憩室下方拱形纖維組織，使肌層缺損處變平，憩室頂端鏡下可見（電切功率200 W）；（2）球形電極電凝憩室底部淺表血管、炎性組織和內(nèi)膜組織（電凝功率80 W）。

1.3 圍術期管理 （1）術前充分評估病情，經(jīng)陰道三維超聲測定憩室頂端殘余肌層厚度，根據(jù)自評表評估癥狀嚴重程度；（2）術前半小時及術后予頭孢類抗生素靜脈滴注1次預防感染；（3）術后持續(xù)監(jiān)測血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度等生命體征共2 h，監(jiān)測體溫1次/8 h至出院；（4）術后第1天復查血常規(guī)及超敏CRP評估感染情況，術后1～2 d出院。

1.4 觀察指標

1.4.1 圍術期指標 包括手術時間、術中出血量、術后陰道流血時長、術后有無感染、住院時間、住院費用等。

1.4.2 手術療效評估 隨訪至術后1年。療效判斷標準按癥狀的自我評判，分為治愈、好轉、無效3個等級。（1）無效：癥狀無改善或輕微改善；（2）好轉：經(jīng)期縮短至5～7 d，伴有下腹隱痛；或無下腹部隱痛、經(jīng)期加重；（3）治愈：異常癥狀消失，恢復至剖宮產(chǎn)術前。

1.4.3 安全性評估 記錄發(fā)生于手術過程中或隨訪中的任何不良反應，術中及術后不良反應及并發(fā)癥等。

2 結果

患者宮腔鏡下子宮切口憩室開渠術手術時間（33.36±7.19）min，術后陰道流血時長（6.38±1.86）d，2例（5.13%）患者術后出現(xiàn)發(fā)熱，住院時間（4.15±1.14）d，住院費用（5 210.26±632.37）元。宮腔鏡下手術術中出血評估困難，均目測出血速度及出血量，輸血量均較少，無活動性出血。無患者術中出血多、需藥物或球囊壓迫止血。39例患者術后發(fā)熱共2例，均發(fā)生在術后第1天，最高體溫低于38℃；術后第1天查血常規(guī)及CRP均在正常范圍，術后第2天監(jiān)測體溫均正常予出院，考慮手術應激。術后無感染、無術中術后大出血、無子宮穿孔及膀胱損傷等并發(fā)癥發(fā)生，安全性高。

患者術后1個月隨訪，74.36%（29/39）癥狀改善，其中 64.10%（25/39）好轉，10.26%（4/39）治愈；術后 1年隨訪，89.74%（35/39）癥狀改善，其中 15.38%（6/39）好轉，74.36%（29/39）治愈。

3 討論

唐莉鴻等[1]認為，PCSD形成多因剖宮產(chǎn)手術的切口位于子宮下段，宮體邊緣更厚而導致切口兩端收縮力不同引起，也可能與剖宮產(chǎn)時切口部位高低不一，切口縫合情況，是否存在感染以及子宮切口內(nèi)膜異位等有關。有學者認為PCSD的形成可能與患者行剖宮產(chǎn)時是否臨產(chǎn)狀態(tài)、有無宮頸縮短等情況有關[8-9]。另有學者發(fā)現(xiàn)因子宮切口感染引起的切口愈合不良也可導致PCSD[10]。PCSD主要表現(xiàn)為術后經(jīng)期延長但周期規(guī)律、月經(jīng)期前后腰骶部酸痛、痛經(jīng)、慢性下腹痛、性交后出血、不孕等癥狀[11]；也可因憩室妊娠引起子宮穿孔、破裂甚至大出血等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[12]，這多是由于憩室內(nèi)局部出血以及引流不暢引起[13]。PCSD嚴重影響女性的生活質(zhì)量及后續(xù)妊娠，已成為婦產(chǎn)科重要問題之一。

目前國內(nèi)外對于PCSD的治療方法尚缺乏統(tǒng)一標準。隨著微創(chuàng)技術的快速發(fā)展，宮腔鏡下子宮切口憩室開渠術是近幾年在臨床較常開展的新術式，即在宮腔鏡下，通過環(huán)狀電極切除切口下緣組織，減少局部蓄積，引流血液，并通過球形電極電凝憩室內(nèi)增生血管、炎性組織及異位的內(nèi)膜以后續(xù)減少出血。本研究針對無生育要求的患者，行宮腔鏡下子宮切口憩室開渠術的手術時間短、術中出血量少、住院時間短同時住院費用少。術后1個月隨訪，72.36%患者得到改善，術后1年隨訪，89.74%患者得到改善。所有患者術后無感染、無術中術后大出血、無子宮穿孔及膀胱損傷等并發(fā)癥發(fā)生，這與國內(nèi)外研究基本結果一致。國內(nèi)外研究報道，宮腔鏡手術治療PCSD的臨床有效率達80.00%～96.15%[14-17]，Diaz-Garcia 等[18]發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕患者行宮腔鏡切除術后臨床癥狀緩解率為59.6%～100%。Fabres等[19]采用宮腔鏡手術治療PCSD患者療效良好。徐大寶等[20]通過宮腔鏡治療12例PCSD患者，92%患者術后異常陰道流血消失。郭久柏等[21]也認為宮腔鏡治療PCSD效果佳。張翠芹等[22]發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)宮腔鏡手術治療后月經(jīng)周期恢復正常。牛剛[23]使用宮腔鏡治療憩室，保留患者生育功能的同時根治疾病，患者術后恢復良好。何瀏銘[24]通過宮腔鏡和B超聯(lián)合治療20例PCSD患者，發(fā)現(xiàn)宮腔鏡能較好的明確憩室的位置，宮腔鏡治療的安全性好。Schepker等[25]也證實宮腔鏡電切術因手術時間短且操作簡單，易于推廣治療PCSD，本研究結果與其類似。

宮腔鏡下子宮切口憩室開渠術治療PCSD是直視下將憩室周圍組織切除掉，確保能夠將積存的經(jīng)血、炎性增生的組織、電凝憩室周圍的血管叢和異位的少部分內(nèi)膜切除。具有以下優(yōu)點：（1）定位準確，可通過切除憩室內(nèi)膜及囊壁以摧毀具有分泌功能的內(nèi)膜腺體；（2）通過切除并修整凹陷下緣組織使經(jīng)血無法潴留，達到治愈目的；（3）并發(fā)癥較少見，不易損傷宮腔其它內(nèi)膜組織等[15，26]。但要注意的是，此法不能本質(zhì)上加固子宮前壁下段的薄弱區(qū)[23]，無法修復局部缺損，甚至使瘢痕處更加菲薄，再妊娠發(fā)生破裂風險增加，故本研究未在有生育要求患者中應用。經(jīng)宮腔鏡治療后，若患者再次妊娠，要嚴密做好產(chǎn)前篩查，以防止出現(xiàn)子宮破裂、瘢痕妊娠等不良妊娠結果[27-30]。

因子宮下段切口憩室臨近膀胱，憩室頂端剩余組織少，術中使用能量器械，有發(fā)生子宮穿孔和損傷膀胱的可能，故本研究術前充分評估患者情況，經(jīng)陰道三維超聲檢查測定切口憩室頂端殘余肌層厚度≥3 mm者考慮可采用宮腔鏡下子宮切口憩室開渠術，手術操作時可聯(lián)合超聲監(jiān)測，或美藍灌注膀胱做提示，以減少術中損傷。本研究中宮腔鏡開渠術治療PCSD 39例，均無子宮穿孔、術中術后大出血、膀胱損傷等手術并發(fā)癥，手術效果良好。其中4例患者術后隨訪癥狀改善效果不佳，后改行宮腹腔鏡聯(lián)合瘢痕憩室修補手術，再次手術中發(fā)現(xiàn)均存在子宮下段與膀胱后壁黏連致密、子宮過度前屈的情況，考慮宮腔鏡下切口開渠手術效果不佳與此有關。因此，筆者團隊認為如術前婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮活動度差，考慮粘連嚴重患者不建議行宮腔鏡下切口憩室開渠手術。但早期的研究及本研究樣本量均相對較少，有待后續(xù)進一步擴大樣本量進行驗證。

綜上所述，宮腔鏡下子宮切口憩室開渠術治療PCSD，手術時間短，手術難度小易掌握，且創(chuàng)傷小，恢復效果好。宮腔鏡下子宮切口憩室開渠術可被作為無再生育要求PCSD患者的首選手術治療方案，具有較高的有效性和安全性。