黃必行 張維丹 潘羽磊 汪婷 俞嵐 林海燕

口腔醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)觀念一直認(rèn)為種植體應(yīng)當(dāng)軸向植入，以避免非軸向力對種植體的影響[1]。上頜后牙區(qū)由于上頜竇氣化、牙體牙髓牙周疾病、腫瘤手術(shù)等因素，可用骨量往往不足，影響種植體的軸向植入，而上頜竇區(qū)骨增量術(shù)一直被認(rèn)為是解決上頜后牙區(qū)骨量不足的主要方法[2]。但骨增量術(shù)可能帶來創(chuàng)傷增加、時間延長等影響。近年來隨著數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展及對傾斜種植可行性的研究[3]，傾斜種植在種植領(lǐng)域開始廣泛應(yīng)用，除上頜竇周圍的頜骨，其應(yīng)用區(qū)域還可以擴(kuò)展到翼上頜區(qū)和顴骨，應(yīng)用的種植體規(guī)格也有所不同。本文就傾斜種植于骨量不足上頜后牙區(qū)的幾種技術(shù)及其輔助方法應(yīng)用研究進(jìn)展作一綜述，以期為臨床工作提供參考。

1 常規(guī)種植體傾斜種植

傾斜種植，即角度種植，廣義上指植入的種植體與鄰近的種植體、天然牙長軸或咬合面形成一定角度的種植技術(shù)。上頜竇是一個近似金字塔的錐形空腔，底部靠近鼻腔，鈍頂指向顴骨。對于骨量不足的上頜后牙區(qū)，臨床上多利用常規(guī)種植體傾斜種植，可以通過種植體末端向近遠(yuǎn)中傾斜，利用上頜結(jié)節(jié)和上頜竇近中的骨質(zhì)避開上頜竇進(jìn)行種植體的植入，也可向頰腭側(cè)傾斜種植，但建議將角度控制在20°內(nèi)[2]。原則上，傾斜種植體需聯(lián)合其他軸向或傾斜種植體共同種植修復(fù)，利用剛性連接降低骨組織應(yīng)力[2]。Enrico提出了“骨梯形”概念，得出可以應(yīng)用傾斜種植體聯(lián)合前部軸向種植體修復(fù)尖牙遠(yuǎn)中后牙缺失的最低骨量條件，對于上頜竇前壁與尖牙間骨量不足的病例，可以應(yīng)用穿上頜竇種植體穿過部分上頜竇近中竇腔，利用牙槽骨、上頜竇底和前壁三層皮質(zhì)骨固定種植體以獲得更高穩(wěn)定性，但建議在牙槽嵴和種植體末端至少保證4 mm的骨量[4]。對單顆傾斜種植體而言，在傾斜0°～30°時應(yīng)力逐漸增大，在30°時最大，45°時所受應(yīng)力反而＜30°[5]。綜上所述，設(shè)計傾斜種植修復(fù)牙列缺損時應(yīng)當(dāng)考慮聯(lián)合種植可行性、是否需要侵犯上頜竇，單顆傾斜種植也不必過于追求較小的傾斜角度。

對于后牙區(qū)骨量不足的無牙頜，Maló等[6]在2003年首先提出了“ALL-ON-4”概念設(shè)計，將2顆末端向近中傾斜的種植體和前部2顆軸向種植體結(jié)合，進(jìn)行上頜全牙弓的修復(fù)且做到了即刻負(fù)載，但臨床上大多主張在前牙區(qū)增加2顆種植體以降低風(fēng)險。Ozan等[7]發(fā)現(xiàn)在ALL-ON-4設(shè)計中，30°和45°的后部種植體相較于軸向和17°，在骨組織和種植體上表現(xiàn)出更好的應(yīng)力分布，且縮短懸臂也可以改善應(yīng)力分布，因此后部種植體傾斜角度以30°～45°為宜。而后據(jù)此改良的“V-4”、“M-4”設(shè)計，通過將前部種植體末端都向近中或遠(yuǎn)中傾斜以規(guī)避穿通鼻底的風(fēng)險并植入更長的種植體[8]。結(jié)合穿上頜竇種植體，“M-4”設(shè)計可以替代穿顴種植修復(fù)部分嚴(yán)重萎縮的無牙上頜或上頜竇氣化波及前牙區(qū)的病例。研究表明這4種設(shè)計的種植體應(yīng)力分布沒有顯著差異[9-10]，術(shù)者可根據(jù)患者條件自主選擇設(shè)計。

有研究表明，傾斜種植體應(yīng)力主要集中于其頸部邊緣區(qū)域[11]，盡管不同角度下的應(yīng)力分布不同，但其皮質(zhì)骨應(yīng)力水平仍在生理極限范圍內(nèi)[5，12]。文獻(xiàn)也指出在3～5年的觀察期內(nèi)，相對于軸向種植體，傾斜種植體并未表現(xiàn)出在存活率或邊緣骨喪失方面的不利影響[13]。此外，增加種植體的長度和直徑[14]、較厚的皮質(zhì)骨[5]等均有利于應(yīng)力的分散分布。因此設(shè)計合理的傾斜種植體生物力學(xué)性能不會對它的預(yù)后產(chǎn)生較大的影響。

有文獻(xiàn)報道傾斜種植體有較高的存活率（95%～100%）[15]，不過傾斜種植體對種植體周圍軟組織及修復(fù)體機(jī)械并發(fā)癥的影響尚缺乏足夠的證據(jù)[13]，需要更多臨床研究驗證。在“ALL-ON-4”設(shè)計中，軸向種植和傾斜種植5年邊緣骨喪失均為1.3 mm[16]，無明顯差異。修復(fù)體和螺絲的松動、折裂是主要的機(jī)械并發(fā)癥[17]，種植體脫落和種植體周圍炎癥是最常見的生物并發(fā)癥[18]，種植失敗主要發(fā)生在植入1年內(nèi)，且多數(shù)與吸煙和雙磷酸鹽有關(guān)[17]，提示術(shù)者應(yīng)該對這些危險因素加以控制。

2 翼上頜區(qū)種植

1989年，Tulasne[19]首次描述了在翼上頜區(qū)進(jìn)行種植修復(fù)的技術(shù)，長種植體穿過上頜結(jié)節(jié)、腭骨椎突、蝶骨翼突且能在該區(qū)獲得良好的初期穩(wěn)定性。相對于單純傾斜植入上頜結(jié)節(jié)，腭骨椎突和蝶骨翼突的皮質(zhì)骨為種植體提供了更好的穩(wěn)定性[20]，且翼上頜區(qū)并無重要解剖結(jié)構(gòu)，除上牙槽后神經(jīng)分支經(jīng)過，翼板之間的主要結(jié)構(gòu)為翼肌，上頜動脈在翼上頜裂上部約10 mm，距離翼上頜連接最低處的平均距離為25 mm，為植入提供了充足的空間。但Uchida等[21]研究顯示上頜結(jié)節(jié)與翼上頜裂最外側(cè)最低點(diǎn)的平均距離和最小距離分別為18.7 mm和10.0 mm，提示翼上頜區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)在不同個體之間具有顯著的差異性。

翼上頜區(qū)種植體長13～20 mm，植入方法主要有兩種：（1）自上頜第一磨牙處與邪合平面約成45°植入；（2）自上頜第二或第三磨牙處與Frankfort平面約成70°植入[22]；文獻(xiàn)顯示其頰腭側(cè)角度與Frankfort平面呈約80°[23]。翼上頜區(qū)種植體一般與前部4顆以上常規(guī)種植體聯(lián)合應(yīng)用修復(fù)牙列缺失，可以有效增加上部修復(fù)體牙弓長度、減少懸臂梁。潘文輝等[24]研究發(fā)現(xiàn)上頜單頜牙列缺失種植固定修復(fù)中，遠(yuǎn)中設(shè)計翼上頜區(qū)種植體以消除懸臂，可以將前部4顆種植體的最大應(yīng)力降低約45%，使種植體及骨組織表面應(yīng)力對稱分布均勻。若伴有前牙區(qū)骨量嚴(yán)重不足，將前牙區(qū)常規(guī)種植體替換為短種植體，也可獲得較好的效果[25]。盡管翼上頜區(qū)種植具有不需要骨移植等優(yōu)勢，但其無法替代上頜竇底提升術(shù)。為避免單冠或單端橋修復(fù)可能出現(xiàn)的應(yīng)力并發(fā)癥，翼上頜種植體需要聯(lián)合前部種植體共同修復(fù)[26]。

統(tǒng)計顯示翼上頜區(qū)種植體的平均存活率為94.87%[23]，加載3年后翼上頜區(qū)種植體周圍的平均骨吸收為1.21 mm[20]。以往只有少量輕微的手術(shù)并發(fā)癥報道，例如輕微的靜脈出血可以通過種植體植入停止[20]，偶爾有報道翼上頜區(qū)種植體移入翼腭窩導(dǎo)致疼痛和張口受限的病例[27]，綜上所述，翼上頜區(qū)種植是一種較為安全可靠的技術(shù)。

3 穿顴種植

1998年，有學(xué)者闡述了利用超長種植體穿顴種植的經(jīng)典技術(shù)[28]，后來演變出多種不同入路的穿顴種植方式。盡管穿顴種植多需要全麻、多需侵犯上頜竇、手術(shù)創(chuàng)傷大、技術(shù)敏感度高、患者接受程度較低，但其可避免骨移植、可即刻修復(fù)，能較快修復(fù)患者的缺損，因此主要應(yīng)用于嚴(yán)重萎縮的無牙頜及上頜骨切除術(shù)后骨缺損的治療[29]。無牙頜穿顴種植的常規(guī)設(shè)計原則如下[29]。（1）前牙區(qū)骨量充足，雙側(cè)后牙區(qū)骨量不足：2～4顆前部傳統(tǒng)種植體聯(lián)合雙側(cè)各1顆穿顴種植體。（2）前牙區(qū)骨量充足，單側(cè)后牙區(qū)骨量不足：骨量不足區(qū)放置1顆穿顴種植體，常規(guī)植入物放置在前上頜和對側(cè)后牙區(qū)。（3）前牙區(qū)骨量不足，雙側(cè)后牙區(qū)骨量充足：前部2顆穿顴種植體聯(lián)合后牙區(qū)常規(guī)種植體。（4）前牙區(qū)、雙側(cè)后牙區(qū)骨量均不足：植入4顆穿顴種植體（Quad Zygoma）。Davó等[30]指出雙側(cè)雙顴種植技術(shù)具有良好的效果，4顆穿顴種植體即可形成穩(wěn)定的四邊形以支持上部結(jié)構(gòu)，無需增加前部常規(guī)種植體。de Moraes等[31]指出，相較于2顆穿顴種植體結(jié)合前部2顆常規(guī)種植體的設(shè)計，4顆穿顴種植體設(shè)計的牙槽骨所受應(yīng)力更小。除無牙頜外，對部分伴后牙區(qū)骨量不足的牙列缺損病例也可行穿顴種植修復(fù)，國內(nèi)外均有報道穿顴種植體聯(lián)合軸向或傾斜的常規(guī)種植體甚至翼上頜種植體進(jìn)行修復(fù)的病例，3～4年隨訪種植體周圍組織健康[32-33]。而無論何種情況下，穿顴種植體均不得單獨(dú)修復(fù)[30]。

穿顴種植體的長度從30～52.5 mm不等，在前牙區(qū)一般自側(cè)切牙或尖牙位點(diǎn)植入，在后牙區(qū)則從前磨牙或磨牙位點(diǎn)植入。經(jīng)典的穿顴種植技術(shù)需要在上頜竇前外側(cè)壁開窗，自第二前磨牙或第一磨牙偏腭側(cè)處經(jīng)上頜竇植入種植體，術(shù)中應(yīng)避免損傷眶下神經(jīng)血管束和侵犯眶內(nèi)組織，而后不同學(xué)者又在此基礎(chǔ)上改良發(fā)明了上頜竇溝槽技術(shù)、上頜骨外植入技術(shù)、上頜竇外植入技術(shù)等。目前多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為應(yīng)用上頜竇外植入技術(shù)的穿顴種植體應(yīng)力最小[34-35]，且其無需侵犯上頜竇，值得推薦。研究分析發(fā)現(xiàn)多數(shù)情況下最大應(yīng)力均位于穿顴種植體頸部及其周圍牙槽嵴[36]，利用骨移植材料進(jìn)行上頜竇提升可促使穿顴種植體牙槽嵴處的應(yīng)力分布更均勻并可以減少皮質(zhì)骨產(chǎn)生的應(yīng)力[37]。

穿顴種植的并發(fā)癥主要有修復(fù)體折斷等機(jī)械并發(fā)癥、上頜竇炎癥、局部感染、瘺管、感覺異常、侵犯眶內(nèi)容物和種植體周圍炎等[38]，其中上頜竇炎癥最為常見。對眶內(nèi)組織的侵犯被認(rèn)為最值得重視，因為可能需要移除種植體，甚至手術(shù)矯正復(fù)視[39]。對此，有學(xué)者建議術(shù)中在眶底放置金屬擋板[39]加以預(yù)防。

4 數(shù)字化輔助種植

傾斜種植體對種植精度的要求較高，尤其是翼上頜區(qū)種植體及穿顴種植體此類長種植體，進(jìn)入角度稍有偏斜即會造成種植體末端的大幅移位，而采用靜態(tài)導(dǎo)板和動態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)輔助手術(shù)可以提高種植體植入的精確度，降低技術(shù)敏感度，減少相關(guān)并發(fā)癥，以期實現(xiàn)相對準(zhǔn)確的種植體植入。

4.1 靜態(tài)導(dǎo)板系統(tǒng) 靜態(tài)導(dǎo)板制作簡單，操作便捷，根據(jù)支持方式和引導(dǎo)方式等可分為多種類型，但也存在開口度要求高、術(shù)中導(dǎo)板可能折斷、種植方案更改則無法使用等不足[40]。文獻(xiàn)統(tǒng)計指出導(dǎo)板引導(dǎo)下種植的平均誤差為1.4 mm[41]，而郭磊等[42]測得導(dǎo)板引導(dǎo)下傾斜種植的起點(diǎn)和終點(diǎn)的平均誤差為（0.625±0.183）mm、（0.820± 0.208）mm，在該誤差范圍內(nèi)。Grecchi等[43]在尸體上用改良3D打印鈦制骨支持式導(dǎo)板引導(dǎo)種植，發(fā)現(xiàn)翼上頜種植體的起點(diǎn)誤差、終點(diǎn)誤差、角度誤差分別為（0.76±0.41）mm、（1.35±0.78）mm、（1.69±1.12）°。

相較于常規(guī)種植體傾斜種植及翼上頜區(qū)種植，穿顴種植體的長度大幅增加，目前認(rèn)為穿顴種植導(dǎo)板主要用于確定入路位點(diǎn)而無法準(zhǔn)確控制其軌跡和止點(diǎn)[44]。對此，多位學(xué)者希望通過增加輔助導(dǎo)軌的方式加以改良[44-45]，但這些方法的效果仍需更多臨床試驗加以驗證。

4.2 動態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng) 動態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)的優(yōu)勢在于術(shù)者可以根據(jù)導(dǎo)航儀信息隨時調(diào)整手術(shù)角度、位置，甚至根據(jù)情況更改手術(shù)方案，且對比靜態(tài)導(dǎo)板，受到開口度、缺牙間隙、配套工具等條件的限制更少，對操作視野、冷卻、時效性等影響更小[46]。Block等[47]發(fā)現(xiàn)自由手、半程導(dǎo)航引導(dǎo)和全程導(dǎo)航引導(dǎo)3種手術(shù)方式相比，誤差依次減少，尤其是種植角度的精度提升最為明顯。Stefanelli等[48]發(fā)現(xiàn)動態(tài)導(dǎo)航引導(dǎo)的翼上頜種植相比自由手種植誤差明顯降低。有研究發(fā)現(xiàn)穿顴種植中，在起點(diǎn)、終點(diǎn)及角度誤差上，動態(tài)導(dǎo)航引導(dǎo)的精度均高于靜態(tài)導(dǎo)板，而與自由手并無統(tǒng)計學(xué)差異[49-50]。根據(jù)以往動態(tài)導(dǎo)航下穿顴種植體末端平均2 mm的誤差，建議在設(shè)計備洞軌跡時和眼眶間保持3 mm的安全距離[51]。

5 小結(jié)

經(jīng)過多年的臨床應(yīng)用與觀察隨訪，傾斜種植表現(xiàn)出并不亞于軸向種植的可靠性，且能避免或減少骨移植，已成為一種有效的骨量不足的上頜后牙區(qū)種植修復(fù)方式。翼上頜種植體和穿顴種植體也報道有良好的存活率[52-53]，但由于對術(shù)者的要求較高，并受到設(shè)備條件等限制，在國內(nèi)的應(yīng)用尚少。因此，如何提高數(shù)字化輔助技術(shù)精度、降低手術(shù)技術(shù)敏感性將是進(jìn)一步研究的方向。相信隨著數(shù)字化輔助技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，更多的上頜后牙區(qū)骨量不足的患者由于缺失牙引起的功能障礙、美觀缺陷能通過傾斜種植得到良好的修復(fù)。