葉苗苗 黃文斌 朱雪瓊

2000年，Sehat等[1]首次提出圍術(shù)期患者存在隱性失血（hidden blood loss，HBL）的觀點(diǎn)，并且根據(jù) Nadler及Gross方程計(jì)算獲得全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）患者圍術(shù)期平均 HBL 735 ml，占總失血量的50%。在臨床工作中，外科醫(yī)師經(jīng)常發(fā)現(xiàn)手術(shù)患者圍術(shù)期表現(xiàn)出與顯性失血量（術(shù)中及術(shù)后可觀察到的出血量）不相符的血容量不足及貧血癥狀，這可能和圍術(shù)期的HBL相關(guān)。HBL會(huì)對(duì)手術(shù)患者的臨床結(jié)局產(chǎn)生不良影響，影響患者術(shù)后的康復(fù)，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率上升，甚至延長(zhǎng)住院時(shí)間[2]。Tian等[3]指出HBL增加了患者術(shù)后貧血及輸血的發(fā)生率，并且可能誘發(fā)與輸血相關(guān)的并發(fā)癥，如溶血性或非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、過敏反應(yīng)等。貧血使得手術(shù)患者機(jī)體恢復(fù)能力及組織修復(fù)能力下降，影響手術(shù)創(chuàng)口的血供，使得手術(shù)創(chuàng)口延遲愈合[4]，而持續(xù)性的HBL使得機(jī)體器官血液灌注再分配，可能誘發(fā)或加重手術(shù)患者的心腦血管疾病，增加腎臟的負(fù)擔(dān)，甚至危及生命[5]。因此，本文介紹HBL，并且對(duì)盆腹腔手術(shù)圍術(shù)期HBL的相關(guān)研究作一綜述，以期幫助外科醫(yī)生提高對(duì)盆腹腔手術(shù)圍術(shù)期HBL的認(rèn)識(shí)。

1 HBL發(fā)生的可能原因

手術(shù)患者圍術(shù)期發(fā)生HBL的原因尚未完全明確，目前主要有以下3種觀點(diǎn)。（1）血液滲入組織間隙：有報(bào)道利用放射性同位素99mTc標(biāo)記紅細(xì)胞，大量標(biāo)記的紅細(xì)胞在患者手術(shù)后進(jìn)入組織間隙，并不參與機(jī)體的血液循環(huán)，由此猜測(cè)血液的組織外滲可能導(dǎo)致HBL 的發(fā)生[6]。（2）紅細(xì)胞溶血反應(yīng)：Sehat等[1]對(duì) 35 例行自體回輸未經(jīng)洗滌紅細(xì)胞懸液的TKA患者和21例未行輸血的TKA患者展開研究，發(fā)現(xiàn)行自體血回輸?shù)腡KA患者的HBL更多，由此提出HBL的發(fā)生可能與自體回輸血發(fā)生溶血反應(yīng)及血液外滲到組織間隙相關(guān)。該研究亦認(rèn)為40%的HBL與溶血相關(guān)，而60%的HBL與血液的組織外滲相關(guān)。（3）紅細(xì)胞損傷反應(yīng)：有研究指出應(yīng)激、麻醉、手術(shù)中使用電刀及手術(shù)創(chuàng)傷引起的機(jī)體內(nèi)環(huán)境變化，能夠刺激神經(jīng)內(nèi)分泌活化脂肪酶，使得游離脂肪酸生成增加以及大量氧自由基的產(chǎn)生，導(dǎo)致紅細(xì)胞生物膜發(fā)生脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，改變紅細(xì)胞生物膜骨架蛋白的結(jié)構(gòu)和功能[7]。Bao等[8]指出血液循環(huán)中，脂肪栓子的代謝產(chǎn)物——游離脂肪酸可以刺激中性粒細(xì)胞產(chǎn)生大量的活性氧，活性氧與紅細(xì)胞膜及血紅蛋白發(fā)生脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，使得紅細(xì)胞損傷、腫脹，導(dǎo)致HBL的發(fā)生。袁濤等[9]通過構(gòu)建體內(nèi)高游離脂肪酸的大鼠模型，證實(shí)血液中游離脂肪酸含量的升高能夠通過氧化應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致血液中的紅細(xì)胞急性損傷，從而引起HBL。

2 HBL的計(jì)算方式

首先，根據(jù)Nadler方程[10]估算手術(shù)患者的血容量（estimated blood volume，EBV）：EBV（L）=0.3561×身高（m）3+0.03308×體重（kg）+0.1833（女性）；EBV（L）=0.3669×身高（m）3+0.03219×體重（kg）+0.6041（男性）。其次，根據(jù)Gross方程[11]估算手術(shù)患者圍術(shù)期的總失血量（total blood loss，TBL），Gross方程被廣泛應(yīng)用于估算手術(shù)患者圍術(shù)期相對(duì)緩慢、穩(wěn)定的失血：TBL（L）=EBV（L）×（Hctpre-Hctpost）/Hctave。Hctpre和 Hctpost分別是患者手術(shù)前后的紅細(xì)胞壓積值（Hematocrit，Hct），Hctave 是Hctpre和Hctpost的平均值。由于術(shù)后第2天或第3天，手術(shù)患者的全身血流動(dòng)力學(xué)改變趨于穩(wěn)定，體液轉(zhuǎn)移達(dá)到穩(wěn)態(tài)[12]。因此一般以術(shù)后第2天或第3天的血Hct作為Hctpost，來估算手術(shù)患者的TBL。Gross方程在患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下是成立的，一旦患者血容量發(fā)生較大的變化，則會(huì)出現(xiàn)誤差。通過實(shí)踐證明，該公式適用于手術(shù)患者有效循環(huán)血量基本穩(wěn)定或術(shù)后24 h補(bǔ)液總量＜2 000 ml[13]。

針對(duì)接受庫(kù)存血或自體血輸入的手術(shù)患者，其血液Hct比沒有輸血時(shí)要高，使得估算的TBL低于實(shí)際失血量。因此，對(duì)于圍術(shù)期輸血患者，其總失血量為通過Gross方程計(jì)算得到的TBL加上輸血總量[14]。另外，針對(duì)輸注庫(kù)存血的手術(shù)患者，1 U的濃縮紅細(xì)胞換算成200 ml標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞容量[15]。最后，根據(jù)以下公式計(jì)算手術(shù)患者圍術(shù)期的HBL。術(shù)中顯性失血量＝術(shù)中吸引瓶液體量＋滲血紗布重量－術(shù)中液體沖洗量-紗布干重，術(shù)后顯性失血量=腹腔引流管引流量[16]。HBL=TBL-術(shù)中顯性失血量-術(shù)后顯性失血量[17]。若手術(shù)患者接受了輸血，則HBL=TBL-術(shù)中顯性失血量-術(shù)后顯性失血量+輸血總量[15]。

3 盆腹腔手術(shù)HBL的研究

近年來，骨科手術(shù)圍術(shù)期HBL的研究越來越多，由此引起了對(duì)此類患者圍術(shù)期管理的重視。然而，有關(guān)盆腹腔手術(shù)圍術(shù)期HBL的研究較少。Zhang等[18]回顧性分析了62例行腹腔鏡下全胃或遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)的胃癌患者，其中男42例，女20例，平均年齡為62歲，發(fā)現(xiàn)胃癌患者圍術(shù)期 TBL 為（475.6±222.8）ml，HBL為（322.2±195.9）ml，HBL 約占 TBL 的（64.3±14.1）%。該研究通過多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)高血壓、術(shù)后血漿白蛋白降低是增加胃癌手術(shù)患者HBL的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外，女性胃癌手術(shù)患者的HBL高于男性胃癌手術(shù)患者。然而，手術(shù)患者的BMI以及糖尿病狀態(tài)與HBL無相關(guān)性。同時(shí)，在62例胃癌手術(shù)患者中，以畢Ⅰ式吻合法、畢Ⅱ式吻合法、胃空腸Roux-en-Y吻合法進(jìn)行消化道重建的患者分別有39、8、15。該研究通過單因素方差分析發(fā)現(xiàn)胃癌患者的HBL與不同的消化道重建手術(shù)方式無相關(guān)性。另外，單因素方差分析亦發(fā)現(xiàn)70歲以上的胃癌手術(shù)患者，其HBL高于70歲以下的胃癌手術(shù)患者。

Wan等[19]對(duì)139例因急性或慢性膽囊炎行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者的圍術(shù)期HBL量進(jìn)行分析，其中男55例，女 84例，年齡（52.3±16.7）歲。結(jié)果表明，腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)圍術(shù)期的TBL為（292.4±193.7）ml，HBL為（259.3±188.5）ml，HBL 約占 TBL 的（83.4±13.5）%。該研究進(jìn)一步通過多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)高血壓和手術(shù)持續(xù)時(shí)長(zhǎng)多于60 min是增加該類手術(shù)HBL的危險(xiǎn)因素。但手術(shù)患者的年齡、性別、BMI、糖尿病狀態(tài)、肝硬化情況及手術(shù)前膽囊狀態(tài)（急性或慢性膽囊炎）與該類手術(shù)圍術(shù)期HBL無相關(guān)性。同時(shí)，根據(jù)膽囊床面積與膽囊表面積的百分比，該研究將139例行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的患者分為3組，第1組＜20%，第2組20%～50%，第3組＞50%，對(duì)3組患者的HBL進(jìn)行單因素方差分析，發(fā)現(xiàn)膽囊床面積大于膽囊表面積50%組患者的圍術(shù)期HBL明顯增加。

Zhao等[20]對(duì)111例Ⅰa～Ⅱa期的宮頸癌患者展開研究，手術(shù)方式為廣泛全子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。該研究中有50例宮頸癌患者為腹腔鏡手術(shù)，年齡（48.4±10.7）歲，61例患者為開腹手術(shù)，年齡（49.5±10.2）歲。該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)中，患者圍術(shù)期的 TBL 為（301.2±185.4）ml，HBL 為（185.1±130.5）ml，HBL 占 TBL 的（52.3±28.1）%；在開腹宮頸癌根治術(shù)中，患者圍術(shù)期的TBL為（720.2±286.6）ml，HBL 為（345.2±258.6）ml，HBL 占 TBL 的（38.3±21.4）%。該研究發(fā)現(xiàn)開腹宮頸癌根治手術(shù)圍術(shù)期的HBL多于腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)。進(jìn)一步通過多元線性回歸分析的方法探討影響宮頸癌患者圍術(shù)期HBL的危險(xiǎn)因素。其結(jié)果發(fā)現(xiàn)宮頸癌患者的年齡、較長(zhǎng)的手術(shù)持續(xù)時(shí)間是開腹宮頸癌根治手術(shù)圍術(shù)期HBL的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且宮頸鱗癌患者的圍術(shù)期HBL高于宮頸腺癌患者。然而宮頸癌患者的BMI、FIGO分期、高血壓狀態(tài)、糖尿病狀態(tài)不是開腹宮頸癌根治術(shù)圍術(shù)期HBL的危險(xiǎn)因素。

Ye等[21]前期研究209例行子宮肌瘤剝除術(shù)的子宮肌瘤患者圍術(shù)期HBL的情況，其中105例患者行開腹子宮肌瘤剝除術(shù)，104例行腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)。該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤剝除手術(shù)圍術(shù)期的TBL為（492.24±225.00） ml，HBL 為（354.39±177.69） ml，HBL占TBL的（71.52±15.75）%。該研究通過多元線性逐步回歸分析的方法，發(fā)現(xiàn)較長(zhǎng)的手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中剝除的子宮肌瘤數(shù)目以及肌壁間肌瘤的剝除是增加子宮肌瘤剝除手術(shù)圍術(shù)期HBL的危險(xiǎn)因素。

目前，關(guān)于盆腹腔手術(shù)圍術(shù)期HBL的研究中，納入研究對(duì)象圍術(shù)期均未接受輸血，亦未使用抗凝藥、止血藥等影響出血量的藥物，尚未探討輸血及藥物對(duì)HBL的影響。因此，可以對(duì)此開展進(jìn)一步的探討，有助于探索降低盆腹腔手術(shù)圍術(shù)期HBL的措施。另外，部分盆腹腔手術(shù)患者術(shù)后需要放置腹腔引流管，目前的相關(guān)研究將術(shù)后的腹腔引流液，直接當(dāng)作術(shù)后的顯性失血量。由于腹腔引流液中包括一部分的組織液及滲出液，可能會(huì)低估盆腹腔手術(shù)患者圍術(shù)期的HBL。因此，在未來的研究中，應(yīng)該尋找更加合適的方式計(jì)算術(shù)后的顯性失血量，以更好地評(píng)估圍術(shù)期HBL。

4 小結(jié)和展望

綜上所述，圍術(shù)期HBL的發(fā)生可能與血液滲入組織間隙、紅細(xì)胞溶血反應(yīng)及紅細(xì)胞損傷反應(yīng)相關(guān)。另外，盆腹腔手術(shù)圍術(shù)期HBL占TBL的比例較大，而且手術(shù)患者的高血壓史、糖尿病史、年齡及手術(shù)持續(xù)時(shí)間是HBL的高危因素。由于術(shù)前術(shù)后的血Hct是估算HBL的關(guān)鍵指標(biāo)，因此，應(yīng)密切關(guān)注盆腹腔手術(shù)患者的血Hct，及時(shí)采取相關(guān)措施，改善手術(shù)患者的臨床預(yù)后，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。另外，臨床工作中應(yīng)合理開展前瞻性研究，更加準(zhǔn)確估算盆腹腔手術(shù)圍術(shù)期的HBL及探索降低盆腹腔手術(shù)圍術(shù)期HBL的有效措施。