李 舒，劉世鵬，吳 曄，梁莉婕，解則紅，石志超

（1.大連市中心醫(yī)院，遼寧 大連 116033；2.大連職業(yè)技術學院，遼寧 大連 116035；3.遼寧省大連市中醫(yī)醫(yī)院石志超全國名老中醫(yī)經驗傳承工作室，遼寧 大連 116013 ）

石志超教授從事中醫(yī)臨床工作近50年，治學嚴謹，精勤不怠，常能洞悉疾病原由及情勢，以辨證論治為根本，治愈了多種疑難重病。后學有幸拜其為師，侍診左右，獲益甚豐，現將恩師基于“異病同治”思想活用血府逐瘀湯之經驗與同道分享。

1 血府逐瘀湯方證分析

“血府逐瘀湯”一方出自清代王清任的《醫(yī)林改錯》，由桃紅四物湯和四逆散合并加味而成，具有活血化瘀，行氣止痛的功效。方中生地黃、赤芍、當歸、川芎、桃仁、紅花合而為桃紅四物湯活血化瘀而養(yǎng)血，柴胡、赤芍、枳殼、生甘草共成四逆散行氣和血而舒肝之意，又以牛膝通利血脈，桔梗升提開破，二者分司升降、調理氣機，諸藥相輔相成、相得益彰，使血得活、氣可行，瘀化熱消而肝郁亦解，共同起到活血化瘀、行氣止痛的作用。石志超認為該方活血而不耗血，祛瘀又能生新，不僅能治“胸中血府血瘀之證”，又可解周身氣分之郁結、行血分之瘀滯，故為通治一切氣滯血瘀之名方。臨床上若是抓住氣滯血瘀這一主要病機，舉一反三，使用血府逐瘀湯可于一些疑難病癥中屢獲捷效。

2 血府逐瘀湯臨床應用思想

2.1 瘀血的兩重性 血瘀證的理論始于《黃帝內經》?！端貑枴づe痛論》中記載的“寒氣入經而稽遲，泣而不行”是瘀血的最早雛形。而《神農本草經》首先記載了“血瘀”一詞?，F代觀點認為瘀血是因氣滯、氣虛、血虛、外傷、陰寒內盛等各種原因導致血液溢出經脈之外而積存于組織間隙的積血，又是血液運行受阻、留于經脈內以及于器官內的滯血[1]。石志超認為“瘀”是人體機能障礙的表現，本身具有兩重性[2]，即在人體的病理生理過程中既是病理產物又是致病因素，既可因病致瘀，也可因瘀致病，形成惡性循環(huán)。瘀血這一病理產物由量變到質變的過程，也可稱其為“病邪”，屬于致病因素范圍，但又不同于一般所述的病因，故也可叫作“第二病因”[3]。因此，認識瘀血“兩重性”，在辨證論治的過程中才會更有針對性。

2.2 有是證用是方 《醫(yī)林改錯》原書中記載的血府逐瘀湯所治癥目多達十九條，包括頭痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸右下、心里熱、暓悶、急躁、夜睡夢多、呃逆、飲水即嗆、不眠、小兒夜啼、心跳心忙、夜不安、俗言肝氣病、干嘔、晚發(fā)一陣熱[4]。由此可見瘀血致病之廣泛。石志超認為，現代內外婦兒各科系疾病癥候千變萬化，但只要有瘀血征象可循，病機總屬于氣滯血瘀皆可以血府逐瘀湯加減化裁治療，即證同則治同、異病可同治。石志超曾從舌、脈、目、顏、膚、經、衄、積、痛、神總結了血府逐瘀湯的應用要點[5]，根據臨床經驗指出，問診得知發(fā)病久或怪，望診可見黯滯瘀紫之象，切脈感知指下沉、澀、弦，以及觸診部位堅硬、痛處固定皆為血瘀證特有癥狀，并強調在臨證對血瘀證的辨識過程中，典型者但見一癥便是，不必悉俱。

2.3 治病必求于本 石志超常說，臨床上疾病變化多端，病機紛繁復雜，證侯多種多樣，病勢輕重緩急各不相同，但要澄清病之源頭、“察其因何而起”。正如張景岳所言：“隨機應變，必不可忽于根本，而于疾病尤所當先……”[6]。此所謂“治病求本”。臨床上有很多疾病是以標為盛象，在隨證立方，隨病用藥之后，不忘“調其內”“治其本”，病才無所不愈。此外，石志超強調瘀血為病，多為病久積深之患，其去其消緩慢，治療非短期即效。在病初證急之時，宜用湯劑，以取其力大效速；在證緩固效階段，宜用丸劑，以取其力小性緩，使瘀消而不傷正。

2.4 以固護正氣為念 “堅者削之”“結者散之”“留者攻之”是《內經》中提出的對瘀血的治法。石志超認為其治當漸消緩散，臨床應用化瘀法須注意不要一味攻伐，以免耗損正氣。此外，“久病多虛”“久病多瘀”。久病不愈，正氣必傷，氣血陰陽皆虛。氣虛則推動無力，陽虛則溫煦無能，陰血虧虛則脈道不充，終致氣血運行不暢，形成瘀血；而瘀血又可阻滯新血化生，使虛者更虛，虛中夾瘀，病情纏綿難愈[5]。因此在應用血府逐瘀湯去瘀血之標時，應根據患者年齡大小、體質強弱、性別不同、病邪深淺，詳審病機，適當配以清熱、溫陽、益氣、理氣、養(yǎng)血、滋陰等藥物，使瘀血祛、正氣復、頑癥愈。此正遵循了張景岳“死以生為本，欲救其死，勿傷其生。邪以正為本，欲攻其邪，必顧其正”[6]的治療原則。

2.5 蟲藥的一臂之力 早在《神農本草經》中便有蟲藥活血化瘀作用的記載。石志超指出，在現代復雜的藥理學背景下蟲藥的主治范圍更加廣泛，且療效可靠，尤其對一些頑疾久損、疑難病癥，其優(yōu)勢常是尋常草木不可比擬的?；谌~天士“蟲藥飛者升，走者降，有血者入血，無血者行氣，靈動迅速，以搜剔絡中混處之邪”以及“久病入絡”的理論，石志超認為蟲類藥雖以辛散行走為主要特點，但有“走血”“走氣”之別。如土鱉蟲、水蛭、地龍、蜈蚣，可破積祛瘀，有推行血液之功；蟬蛻、僵蠶、蜂房、蠶繭，可行散破結，有通達絡氣之效。因此，臨床上根據患者氣血瘀滯特點選用恰當的蟲藥，?？芍痧鰷钛鲆槐壑?。

3 病案舉例

3.1 胸痹 郭某，女，62 歲，2019 年7 月7 日初診?；颊咦允鼋? 年來自覺前胸憋悶、皮膚不能被觸碰，懷抱嬰兒時隨即隱痛不適。曾于當地三甲醫(yī)院心內科就診，行心電圖、肌鈣蛋白、心臟超聲、冠脈CT 檢查均未見異常，遂診斷為“心臟神經官能癥”，建議中醫(yī)治療。來診時病人情緒焦慮、煩躁莫名，前胸憋悶，皮膚灼熱感，觸衣即痛，少寐多夢，胃中時感嘈雜，口干不欲飲水，舌干灼熱，食納欠佳，便秘，二三日一行。舌暗淡隱紫，苔白膩，脈弦略數。中醫(yī)診斷：胸痹。辨證：肝郁血滯，瘀久化熱，心神失養(yǎng)。治法：活血祛瘀，疏肝止痛，寬胸寧神。藥用血府逐瘀湯加減：柴胡 6 g，川牛膝 15 g，當歸 15 g，炒白芍 15 g，生地黃 15 g，丹參 15 g，紅花 6 g，桃仁 6 g，枳殼 10 g，桔梗 10 g，生白術 20 g，炙甘草 15 g，雞內金 20 g，瓜蔞15 g。14 劑水煎，日1 劑，早晚各1 次溫服。

2019 年7 月21 日二診：患者自述前胸憋悶、皮膚熱痛之感大減，可以抱孩子，胃舒納佳，口不燥，唯大便二日一行，舌淡紅，苔白，脈弦緩。前方易生白術30 g，生地黃30 g，加竹茹15 g 以鞏固清胃熱、潤腸通便之效。續(xù)服14 劑。后患者家屬來電告知胸悶、胸不任物以及余癥痊愈。

按：本證的辨證要點在于患者胸悶不能耐受壓力。該患者以胸部悶痛為主訴就診，舌暗淡為瘀血之象，脈弦提示氣機不暢、疼痛日久，心煩口燥表明體內有熱；患者胃痛舌灼，為瘀而化熱，上熏舌面所致。此熱痛非芩連所治之熱，而由瘀血所致，故以血府逐瘀湯為主加減論治。方中柴胡疏肝解郁，升達清陽；桔梗、枳殼寬胸行氣，共助氣血暢行；牛膝祛瘀而通脈，引瘀熱下行；以當歸、丹參、桃仁、紅花活血祛瘀；生地黃涼血清熱、炒白芍滋陰養(yǎng)血，更配當歸養(yǎng)血和血潤燥，使祛瘀而不傷陰血；瓜蔞行氣寬胸，生白術健脾行滯，助氣行瘀去；雞內金消積和胃，甘草協(xié)調諸藥。此法切合病機，方隨證立，藥有升降補散，故諸癥可愈。

3.2 子痛 張某，男，35 歲，2020 年5 月10 日初診。2 年前因小腹會陰部悶脹墜痛不適、小便不利于外院就診，診斷為慢性前列腺炎，間斷使用抗生素（左氧氟沙星注射液、頭孢呋辛鈉注射液）治療后疼痛未見明顯好轉；隨后逐漸出現腰骶疼痛、勃起功能較差，為此煩惱而常服鹿茸、鹿鞭、冬蟲夏草等滋補品，又求醫(yī)于他處，前醫(yī)投溫補腎陽方藥數十劑，然罔效。來診時表情痛苦，自述會陰部疼痛難忍，不能久坐，煩躁易怒，陽事不舉，口干舌燥，口瘡，小溲淋漓不盡，尿后滴白，大便干結，平素飲食喜嗜麻辣。舌質黯紅有瘀斑，苔黃略膩，脈沉弦滑。中醫(yī)診斷：子痛、陽痿。辨證：熱毒內蘊，瘀血阻滯。治法：清熱散結，活血止痛。藥用血府逐瘀湯加減：柴胡 10 g，川牛膝 15 g，當歸 15 g，炒白芍 15 g，生地黃 20 g，丹參 30 g，玄參20 g，桃仁 10 g，蒼術 10 g，地龍 10 g，雞內金 20 g，生甘草 15 g，蜈蚣 2 條，生麥芽 30 g。14 劑水煎，每日1 劑，日2 次，早晚各1 次溫服。并囑患者服藥期間忌進食辛辣香燥之品。

2020 年5 月24 日二診：諸癥好轉，小腹會陰部疼痛減輕，但久坐尚有隱痛，舌黯紅有瘀斑（較前淡化），苔薄黃，脈弦。上方易生地黃30 g，玄參30 g，加王不留15 g，14 劑，服法同上。

2020 年6 月5 日三診：小腹會陰部疼痛緩解，夫妻生活正常，舌黯紅，苔薄白，脈弦。前方加鹽黃柏15 g，14 劑，服法同上。

2020 年6 月21 日四診：諸癥基本消失，患者要求續(xù)服鞏固療效，前方加絲瓜絡10 g，14 劑，水煎服。

按：本案患者以為陽事不舉、腰骶疼痛皆為腎虛，平素常飲補益強壯之劑，久而久之形成陽熱亢盛之體，前醫(yī)又投以溫補之品，反燥腎之陰精，而助成火上澆油、越補越燥之勢，此弊多利少，后發(fā)為火毒諸癥。石志超認為治療該病應行氣活血、清熱解毒、滋陰養(yǎng)血共用，方可從根本解除臨床諸癥，故以血府逐瘀湯加減標本兼治。此外，痿與熱、郁、瘀可互為因果，循環(huán)往復使病機變得更加復雜，且平日不注重調攝情志易使該病復發(fā)，臨床醫(yī)師當做好患者性知識教育及心理疏導。