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        仝小林院士治療糖尿病重度胃癱驗(yàn)案1 例

        2022-11-26 06:21:23高澤正
        吉林中醫(yī)藥 2022年8期
        關(guān)鍵詞:元陽(yáng)巴戟天附子

        唐 程,高澤正

        (1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué),長(zhǎng)春 130117;2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院,北京 100053)

        糖尿病胃輕癱是指糖尿病患者在無(wú)機(jī)械性阻塞的情況下出現(xiàn)上消化道癥狀和胃排空延遲[1],多以惡心、嘔吐為主要癥狀,同時(shí)可伴有厭食、腹脹、早飽、便秘、上腹痛、消瘦等癥狀[2-3]。目前糖尿病胃輕癱的治療重點(diǎn)是以飲食和生活方式的改變以及血糖控制為基礎(chǔ),加以促動(dòng)力和止吐藥物的使用,難以從根本上提供有效治療[5]。仝小林院士基于態(tài)靶辨治理論體系,將一例1 型糖尿病合并重度胃癱患者的醫(yī)案資料總結(jié)分析如下,以饗同道。

        1 典型病案

        陳某,男,22 歲,體質(zhì)量45 kg,BMI 15.5 kg/m2,2014 年9 月17 日初診。主訴:反復(fù)嘔吐15 個(gè)月,加重1 月余?,F(xiàn)病史:患者自訴1 年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)嘔吐,多發(fā)于進(jìn)食后1 h內(nèi),嘔吐物為胃內(nèi)容物,含膽汁,含宿食,伴腹痛。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為:胃動(dòng)力不足,胃輕癱。予抑酸、促胃動(dòng)力、補(bǔ)液等治療,未見(jiàn)明顯緩解。后因反復(fù)嘔吐多次住院治療,未見(jiàn)緩解??滔拢簢I吐,多發(fā)生于進(jìn)食后1小時(shí)內(nèi),嘔吐物為胃內(nèi)容物,含膽汁,含宿食,每日平均嘔吐20 余次,數(shù)日不進(jìn)食仍會(huì)嘔吐。心情抑郁,怕冷,無(wú)汗,疲倦乏力。偶有口角流涎,進(jìn)食量少,體質(zhì)量下降,睡眠增加,小便可,大便溏。舌質(zhì)暗淡,舌體胖大,有齒痕,苔白厚膩,舌底瘀滯,脈奇數(shù)。既往史:患者于2013 年住院期間發(fā)現(xiàn)血糖升高,診斷為“1 型糖尿病”。現(xiàn)用藥:門(mén)冬胰島素早10 U,午10 U,晚10 U。輔助檢查:(2014 年9 月17日 廣安門(mén)醫(yī)院)RBC 4.95×1012/L,HGB 149 g/L,PLT 203×109/L,APTT 24SEC,WBC 7.54×109/L,TBIL 23 μmol/L↑,DBIL 10.4 μmol/L↑,IBIL 12.6 μmol/L,ALT 12 U/L,AST 19 U/L,CHO 3.77 mmol/L,TG 0.75 mmol/L,HDL-C 0.9 mmol/L,BUN 4.3 mmol/L,Cr 91 μmol/L,UA 463 μmol/L↑,GLU 6.7 mmol/L↑,F(xiàn)T34.03 pg/mL,F(xiàn)T428.36 ng/mL↑,F(xiàn)SH 0.498 μIU/mL,AFP 7.32 ng/mL↑,尿蛋白(-),尿糖(-);眼底:糖尿病性視網(wǎng)膜病變1 期(左);肌電圖:周?chē)窠?jīng)病變;胃腸電圖:胃腸動(dòng)力不足;胃鏡:淺表性胃炎,胃內(nèi)視物潴留;C13 呼氣試驗(yàn):陽(yáng)性(+)dpm=135;腹部超聲:肝實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)鈣化灶或結(jié)石;胰頭形態(tài)較小,胰尾未見(jiàn)明確顯示,發(fā)變異可能;雙腎多發(fā)囊腫。西醫(yī)診斷為:1 型糖尿病,重度胃癱,糖尿病視網(wǎng)膜病變,糖尿病周?chē)窠?jīng)病變。結(jié)合以上癥狀、體征及病史情況,中醫(yī)診斷為:消癉(中焦虛寒證),治以溫中健脾,方藥以附子理中湯合連蘇飲加減:黑順片30 g(先煎2 h),紅參15 g,炒白術(shù)15 g,枳殼15 g,黃連6 g,生姜30 g,蘇梗6 g,藿香梗6 g,酒大黃6 g,炙甘草15 g。7 劑,水煎服,日1 劑,早、午、晚及睡前分4 次服或日間頻服。

        2014 年9 月23 日二診,其父代訴:患者現(xiàn)于廣安門(mén)醫(yī)院南區(qū)內(nèi)分泌科住院治療,服上方4 日(2 劑),每日嘔吐1~7 次。晚餐可進(jìn)食少量蔬菜、面湯,昨日(2014 年9 月22 日)嘔吐2 次,嘔吐物為胃內(nèi)容物及黏液。近1 周排便1 次,為干結(jié)塊狀物。小便黃,多泡沫,夜尿1 次,怕冷,無(wú)汗,疲倦乏力,睡眠欠安?,F(xiàn)用藥:甲氧氯普胺注射液 1 支 肌肉注射,每日1 次。輔助檢查:嘔吐物潛血曾2+至3+,近期未復(fù)查。(2014年9 月19 日 北京大學(xué)第六醫(yī)院)Scl-90 心理量表:焦慮68 分,精神病性74 分;SAS 38 分(T47 分):正常;SDS 49 分(指數(shù)0.61):中度抑郁。予調(diào)整處方:紅參15 g,炒白術(shù)15 g,代赭石15 g,旋覆花15 g(包煎),巴戟天15 g,淫羊藿15 g,炙甘草15 g,大黃6 g,藿香梗6 g,蘇梗6 g,生姜30 g,黃連6 g,枳殼15 g。28 劑,每日1 劑,水煎服,小口頻服。

        2014 年11 月18 日三診,其父代訴:患者服上方35 劑,服藥后嘔吐癥狀好轉(zhuǎn)80%,每餐能自行進(jìn)食1小碗米飯??谥辛飨褱p輕60%,口涎色白、清稀。近1 個(gè)月自測(cè)空腹血糖10 mmol/L 左右,波動(dòng)幅度較大。精神狀態(tài)欠佳,抑郁癥狀未明顯改善。大便干硬難解,排便無(wú)力感,日1~3 次方能解凈,小便仍有泡沫,四肢肌力尚可,余無(wú)不適。舌質(zhì)暗淡,舌苔黃膩。予調(diào)整處方:清半夏15 g,枳實(shí)15 g,黃連6 g,淫羊藿15 g,黨參15 g,巴戟天15 g,蘇梗6 g,炒白術(shù)15 g,生姜30 g。28 劑,每日1 劑,水煎服,早晚分服。

        2014 年12 月22 日四診,其父代訴:患者繼服上方后嘔吐及口中流涎消失,每日仍需服用3~4粒胃動(dòng)力藥物維持。每餐能自行進(jìn)食一小碗米飯,愿意進(jìn)食干飯,體質(zhì)量稍增加。近日來(lái)精神狀態(tài)改善明顯,時(shí)與人交流,大便日3~5 次,溏結(jié)不調(diào),有排便不盡感,小便可。食量較之前稍有減少,眠可,近來(lái)血糖控制較平穩(wěn)?,F(xiàn)用藥:門(mén)冬胰島素早15 U,午15 U,晚15 U,莫沙必利3~4 片,每日1 次。輔助檢查:ALT:92.5 U/L↑,AST:50.8 U/L ↑,AST/ALT:0.55,GGT:40.8 U/L,ALP:92.5 U/L。予調(diào)整處方:清半夏15 g,生姜30 g,旋覆花15 g,代赭石15 g,黃連6 g,蘇梗9 g,藿香梗9 g,酒大黃6 g,山藥15 g,黨參15 g,淫羊藿30 g,蒼術(shù)9 g,枳殼9 g。14 劑,服法同前。建議精神心理相關(guān)檢查,復(fù)查肝功,糖化血紅蛋白,血糖。

        2015 年1 月12 日五診,服上方14 劑,嘔吐癥狀基本消失,進(jìn)食量較前日有所減少,平均1 日可進(jìn)食兩餐,每餐一小碗米飯,食欲欠佳。近日來(lái)精神狀態(tài)明顯改善,家屬訴已恢復(fù)至2013 年發(fā)病前精神狀態(tài),但仍少言寡語(yǔ),便秘,自服番瀉葉后大便仍難解,近2 日來(lái)大便未行,血糖控制尚可,自測(cè)血糖6~9 mmol/L,小便有泡沫,余無(wú)明顯不適?,F(xiàn)用藥:彌可保(具體用量不詳),余同前。輔助檢查:(2014年12 月31 日)HbA1c 6.7%↑,GLU 10.6 mmol/L ↑,ALT 38.9U/L,AST21.6 U/L,予調(diào)整處方:仙茅15 g,淫羊藿15 g,黨參15 g,茯苓30 g,清半夏15 g,生姜30 g,黃芪30 g,炒白術(shù)15 g,酒大黃6 g,火麻仁30 g。

        后患者于門(mén)診規(guī)律復(fù)診,以上方加減,病情穩(wěn)定,食量較前有所增加,情緒逐漸穩(wěn)定,夜寐佳,大便偶有不暢,血糖控制平穩(wěn)。

        2 討論分析

        2.1 病因病機(jī):元陽(yáng)不足,引逆亂頹萎 人體臟腑功能的正常有賴(lài)于陽(yáng)氣的溫煦、氣化和推動(dòng),胃為陽(yáng)土,陽(yáng)氣虛則易遭邪氣侵犯,胃氣不降,發(fā)為嘔吐。本患者由于先天稟賦不足,后天失養(yǎng),導(dǎo)致素體陽(yáng)虛,體弱瘦小。診斷1 型糖尿病后時(shí)常發(fā)生嘔吐。該患者以虛寒態(tài)為主,中陽(yáng)不足,表現(xiàn)為嘔吐,怕冷,疲倦乏力,口角流涎,情緒低落。察其舌象,舌質(zhì)暗淡,苔白厚膩,舌底瘀滯,皆為虛寒所致,后期舌苔黃膩,但其舌質(zhì)仍暗淡,其本為寒濕,標(biāo)為化熱,寒濕漚久,苔必泛黃。陽(yáng)氣失于溫煦,脾胃運(yùn)化失司故而氣機(jī)逆亂而上,引發(fā)久吐、頻吐。胃陽(yáng)不足,無(wú)以腐熟水谷,故嘔吐宿食,脾在液為涎,脾陽(yáng)虛故口角流涎。陽(yáng)氣不足,陰邪易趁虛而入,使生機(jī)黯淡,引發(fā)“霾病”[7],因此患者出現(xiàn)情緒低落、少言寡語(yǔ)、精神萎靡等頹萎之象。

        2.2 治法方藥:溫補(bǔ)元陽(yáng),降逆散霾 患者以元陽(yáng)不足之寒態(tài)為核心,因此在首診中以附子理中湯為主方加減,意在散寒氣、補(bǔ)元陽(yáng);合以紅參、白術(shù)取其溫潤(rùn)、補(bǔ)益之力以達(dá)溫煦、健運(yùn)中州之功,胃陽(yáng)得以振奮;調(diào)虛寒態(tài)的基礎(chǔ)上又合以連蘇飲兼顧癥靶、標(biāo)靶,取生姜之辛使郁得開(kāi),嘔得緩,取黃連之苦使氣得下,糖得降[8]。因首診時(shí)以溫補(bǔ)元陽(yáng)、治本為第一,但患者嘔吐癥狀急迫,因此在二診時(shí)增加旋覆代赭湯,以加強(qiáng)降逆止嘔之力,后續(xù)保持溫陽(yáng)調(diào)寒態(tài)為基礎(chǔ),以小半夏湯繼續(xù)和胃降逆止嘔,鞏固療效。

        患者抑郁之象尤為顯著,皆因元陽(yáng)不足所致,仝小林院士依據(jù)“扶陽(yáng)則陰霾自散,壯火則憂(yōu)郁自除”觀點(diǎn)。以淫羊藿、仙茅、巴戟天等為靶藥,以鞏固一身陽(yáng)氣之本,腎陽(yáng)得以充實(shí),同時(shí)巴戟天又是陽(yáng)虛便秘之要藥,故而患者情緒逐漸好轉(zhuǎn),大便狀況改善。

        2.3 用藥特點(diǎn):重配伍,顧服法 患者以虛寒態(tài)為核心,仝小林院士在治療中抓根本,重配伍,循序漸進(jìn)。首診時(shí)使用大劑量黑順片留附子之性,去附子之毒。針對(duì)“陽(yáng)光”不足之程度,在不同階段給予相應(yīng)對(duì)策,黑順片如同陽(yáng)光,能夠驅(qū)散陰霾;人參如同能量,可大補(bǔ)元?dú)?;淫羊藿好似太?yáng),使命門(mén)火壯[9]。值得注意的是,面對(duì)虛寒之態(tài),黃連的巧妙使用意圖有三:即降氣逆、以苦制甜、反佐以防過(guò)溫過(guò)熱。關(guān)于服藥方法,首診、二診時(shí)嘔吐之勢(shì)強(qiáng)勁,故囑患者日間頻服,防止拒藥加重嘔吐的同時(shí)利于維持血藥濃度,同時(shí)也使大劑量黑順片的使用更加安全。

        3 總結(jié)

        仝小林院士將態(tài)靶辨治理論應(yīng)用于糖尿病重度胃癱,緊抓嘔吐、抑郁的普遍共性,在此基礎(chǔ)上針對(duì)中焦虛寒,氣機(jī)逆亂的發(fā)病核心,以溫補(bǔ)元陽(yáng)、溫中暖中為調(diào)態(tài)基本法則,采用附子理中湯合連蘇飲態(tài)靶同調(diào),解虛寒態(tài),緩嘔吐靶;急時(shí)治標(biāo),以旋覆代赭湯加強(qiáng)止嘔。同時(shí)在不同階段分別以附子、紅參、淫羊藿、巴戟天補(bǔ)充陽(yáng)光,強(qiáng)命門(mén)之火,扶陽(yáng)散霾。為糖尿病重度胃癱的治療帶來(lái)更多思路。

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