譚哲君 莫文慶 萬(wàn) 軍 梁 斐

廣東省連州市人民醫(yī)院ICU，廣東連州 513400

慢性阻塞性肺疾病加重期（AECOPD）的特征為患者呼吸道癥狀加重，而慢性阻塞性肺疾?。–OPD）特征為持續(xù)氣流受限，COPD為可預(yù)防和治療的疾病，AECOPD的癥狀便出啊程度超過(guò)日常變異的范圍，明顯降低患者肺功能，威脅患者生命[1-2]。機(jī)械通氣是COPD尤其AECOPD的重要治療手段，可改善呼吸困難癥狀，特別是急性加重其患者，但長(zhǎng)期的機(jī)械通氣容易并發(fā)相關(guān)性肺炎，出現(xiàn)脫機(jī)困難，加重患者的呼吸衰竭等癥狀。因AECOPD會(huì)加速患者的肺功能下降，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量下降，尤其與住院患者的病死率息息相關(guān)，給社會(huì)經(jīng)濟(jì)造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)，因此對(duì)于機(jī)械通氣治療的慢性阻塞性肺病患者，脫機(jī)成為治療的重要部分[3]，本文主要研究AECOPD機(jī)械通氣脫機(jī)困難的相關(guān)因素，具體研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年7月～2018年7月有創(chuàng)通氣治療且符合脫機(jī)條件的AECOPD患者40例，撤機(jī)成功組（25例患者）為可進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（SBT）且48h后不需要進(jìn)行機(jī)械通氣的患者，男15例，女10例，年齡40～80歲，平均（70.0±8.4）歲。撤機(jī)失敗組（15例患者）為不能通過(guò)SBT或通過(guò)SBT 48h仍舊需要進(jìn)行機(jī)械通氣的患者，男10例，女5例，年齡40～77歲，平均（62.3±7.0）歲。兩組患者性別、年齡、吸煙史、既往病史、插管前情況等入院資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,排除患有肺結(jié)核、惡性腫瘤、糖尿病、支氣管哮喘等需要激素治療的疾病。

1.2 方法

所有患者在進(jìn)行有創(chuàng)通氣前均進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)?、血常?guī)、血沉、降鈣素原等檢查并記錄臨床資料，接受標(biāo)準(zhǔn)的抗生素、激素、低分子、控制性氧療、茶堿類平喘治療，對(duì)出現(xiàn)合并癥的患者進(jìn)行相應(yīng)的治療，根據(jù)患者具體情況選擇氣管切開(kāi)通氣或者經(jīng)口氣管插管，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。符合撤機(jī)指征的患者需要盡快撤離有創(chuàng)呼吸機(jī)并且拔出氣管插管，撤機(jī)成功的標(biāo)準(zhǔn)為：有創(chuàng)呼吸機(jī)撤離后48h以上生命體征保持平穩(wěn)，或不需要再進(jìn)行有創(chuàng)通氣或經(jīng)鼻、面罩進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣。

1.3 觀察指標(biāo)[4]

比較兩組患者APACHEH評(píng)分（包括APS（急性生理學(xué)評(píng)分）和CHS（慢性健康狀況評(píng)分）兩部分，共34項(xiàng)生理學(xué)參數(shù)，對(duì)最差值進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)0～4分，各項(xiàng)分值之和為APS，0～128分；CHS根據(jù)健康狀況A-D即健康-活動(dòng)嚴(yán)重受限表示，APS與CHS組合一起為APACHE的總分值）、靜脈血檢測(cè)指標(biāo)（包括BNP、WBC、PH值、血糖、白蛋白、肌酐、CRP、PCT）、臨床評(píng)估指標(biāo)（包括膿毒癥、低蛋白血癥、心力衰竭、肝功能不全、腎功能不全、糖尿?。治龀窓C(jī)失敗的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者APACHEH評(píng)分以及靜脈血檢測(cè)指標(biāo)比較

撤機(jī)成功組的APACHEH評(píng)分（急性生理及慢性健康評(píng)分）、BNP、PH值、血糖、CRP （C反應(yīng)蛋白）、PCT（降鈣素原）明顯低于撤機(jī)失敗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者APACHEH評(píng)分以及靜脈血檢測(cè)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者APACHEH評(píng)分以及靜脈血檢測(cè)指標(biāo)比較（±s）

組別 APACHEH評(píng)分（分）PCT（ng/mL）撤機(jī)失敗組 35.45±8.89 2345.1±412.2 11.23±2.247.12±0.11 13.2±6.3 30.0±5.7 143.4±45.3 131.2±40.3 4.6±1.2撤機(jī)成功組 20.03±6.42 904.3±218.3 10.03±2.107.29±0.14 7.2±1.6 31.2±6.3 156.2±50.0 60.4±26.4 2.8±0.21 t 5.851 8.096 1.678 4.270 3.602 0.634 0.811 6.727 7.366 P 0.000 0.000 0.102 0.000 0.001 0.550 0.422 0.000 0.000 BNP（pg/mL） （×109/L） PH值 血糖（mmol/L）WBC 白蛋白（g/L）肌酐（μg/L）CRP（mg/L）

2.2 各臨床評(píng)估指標(biāo)比較

撤機(jī)成功組中膿毒癥、低蛋白血癥、心力衰竭、糖尿病發(fā)生率分別為16.00%、40.00%、16.00%、48.00%；撤機(jī)失敗組膿毒癥、低蛋白血癥、心力衰竭、糖尿病發(fā)生率分別為40.00%、66.67%、93.33%、86.68%，撤機(jī)成功組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 各臨床評(píng)估指標(biāo)比較[n（%）]

2.3 分析撤機(jī)失敗的危險(xiǎn)因素回歸分析

Logistic分析發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥、心力衰竭、糖尿病為撤機(jī)失敗的危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），見(jiàn)表3。

表3 分析撤機(jī)失敗的危險(xiǎn)因素回歸分析

3 討論

COPD具有持續(xù)性氣流受限的特點(diǎn)，可進(jìn)一步發(fā)展為呼吸衰竭或者肺心病，具有較高的致殘率和致死率，40歲以上人群多發(fā)[6-7]。COPD包括急性加重期（AECOPD）和穩(wěn)定期，AECOPD一般起病較急，癥狀進(jìn)一步加重且超過(guò)每日變異，影響患者肺功能，與致死率明顯相關(guān)[8-9]。

通過(guò)試驗(yàn)得出結(jié)果：撤機(jī)成功組APACHEH評(píng)分（急性生理及慢性健康評(píng)分）、BNP、PH值、血糖、CRP（C反應(yīng)蛋白）、PCT（降鈣素原）明顯低于撤機(jī)失敗組，撤機(jī)失敗組中膿毒癥（40.00%）、低蛋白血癥（66.67%）、心力衰竭（93.33%）、糖尿?。?6.68%）發(fā)生率明顯高于撤機(jī)成功組膿毒癥（16.00%）、低蛋白血癥（40.00%）、心力衰竭（16.00%）、糖尿病發(fā)生率（48.00%），Logistic分析發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥、心力衰竭、糖尿病為撤機(jī)失敗的危險(xiǎn)因素，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此次研究發(fā)現(xiàn)撤機(jī)成功組的住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間明顯低于撤機(jī)失敗組，撤機(jī)失敗導(dǎo)致住院患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加[10-11]；并且AECOPD患者常合并心力衰竭、低蛋白血癥、肝腎功能不全、膿毒癥等基礎(chǔ)疾病，撤機(jī)成功組明顯低于撤機(jī)失敗組，說(shuō)明這些合并癥是導(dǎo)致撤機(jī)失敗的危險(xiǎn)因素[12-13]；此次研究中BNP用來(lái)評(píng)估心力衰竭，撤機(jī)成功組患者的BNP水平明顯低于撤機(jī)失敗組患者可能與撤機(jī)后患者胸腔內(nèi)壓的變化有關(guān)[14]，胸腔由正壓變?yōu)樨?fù)壓可導(dǎo)致回心血量增加，前負(fù)荷和血管外廢水增加，因此AECOPD的評(píng)估中心功能情況有著重要意義[15-16]。撤機(jī)成功組患者低蛋白血癥發(fā)生率明顯低于撤機(jī)失敗組說(shuō)明低蛋白血癥也是導(dǎo)致脫機(jī)困難的危險(xiǎn)因素之一，AECOPD長(zhǎng)期患者會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，患者可出現(xiàn)肌肉萎縮、肌無(wú)力、缺氧、二氧化碳潴留等，最終導(dǎo)致脫機(jī)失敗。

AECOPD患者常伴有右心衰和肺動(dòng)脈高壓，會(huì)造成淤血在體內(nèi)，增加體內(nèi)符合，降低心輸出量，同時(shí)機(jī)械通氣為正壓通氣，會(huì)使靜脈回心血量降低，進(jìn)一步加重心排量的減少，進(jìn)而減少了氧氣輸送，導(dǎo)致組織嚴(yán)重缺氧，左心功能不全造成肺淤血面對(duì)肺部換氣和通氣功能造成影響，在心肺共同作用之下，會(huì)導(dǎo)致撤機(jī)失敗的幾率增加。本研究中，撤機(jī)失敗組的BNP顯著高于撤機(jī)成功組，這可能和撤機(jī)后胸內(nèi)壓降低，心血量增加有關(guān)。因此這也成為影響AECOPD患者撤機(jī)成功的重要因素。

綜上所述，撤機(jī)失敗的危險(xiǎn)因素包括低蛋白血癥、心力衰竭、糖尿病等，除了評(píng)估患者呼吸參數(shù)還要注重基礎(chǔ)疾病的評(píng)估，從而增加脫機(jī)的成功概率。