孔亞林，劉承利，劉磊，張暉，趙剛，王成

作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和培養(yǎng)新型衛(wèi)生人才的基礎(chǔ)性工作，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度已逐步完善，形成了政府主導(dǎo)、醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生全員參與的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)制度［1］。雖然軍隊三級甲等綜合醫(yī)院從2010 年就已經(jīng)開始招收地方住院醫(yī)師參加規(guī)范化培訓(xùn)，但是基層軍醫(yī)參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)仍處于試點(diǎn)階段，如何在培訓(xùn)過程中同時提升基層軍醫(yī)的崗位任職能力、使其更加符合基層部隊衛(wèi)勤保障需求，是當(dāng)前亟需解決的問題?？哲娞厣t(yī)學(xué)中心（原空軍總醫(yī)院）是北京地區(qū)最早一批試點(diǎn)建設(shè)和達(dá)標(biāo)通過的國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，已累計完成千余名地方住院醫(yī)師的培訓(xùn)工作，并在2016 年首批獲得北京市?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)資質(zhì)?；貜?018 年開始試點(diǎn)接收師以下部隊醫(yī)療專業(yè)干部參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，其外科學(xué)教研室注重結(jié)合基層部隊的實際需求，從部隊訓(xùn)練和實戰(zhàn)出發(fā)，緊貼戰(zhàn)場環(huán)境，將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與野戰(zhàn)外科任職能力培訓(xùn)相融合，提升基層軍醫(yī)的野戰(zhàn)外科救治能力，在提高臨床技能的同時滿足基層部隊的實際需求。現(xiàn)將經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 對基層軍醫(yī)的專業(yè)背景調(diào)查及能力評估

基層軍醫(yī)所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同，擔(dān)負(fù)的保障任務(wù)不同，外科工作中的常見病種也存在較大差異。以2018 年首批空軍師以下部隊參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)療專業(yè)干部為例，外科基層軍醫(yī)共計35 名，其中師醫(yī)院9 名，院校醫(yī)院5 名，場站醫(yī)院13 名，旅（團(tuán)）衛(wèi)生隊6 名，營衛(wèi)生所2 名。專業(yè)背景調(diào)查顯示：師醫(yī)院和院校醫(yī)院有創(chuàng)傷外科的救治需求，要求外科軍醫(yī)具備二級手術(shù)操作能力，對骨科、普通外科、燒傷科的專業(yè)培訓(xùn)期望值較高；場站醫(yī)院和旅（團(tuán)）衛(wèi)生隊接診訓(xùn)練傷較多，要求外科軍醫(yī)具備復(fù)雜外傷的快速轉(zhuǎn)運(yùn)能力，對骨科、神經(jīng)外科、急診外科（院前急救）的培訓(xùn)需求較高；營衛(wèi)生所對外科軍醫(yī)的需求近似于全科醫(yī)師，但對骨科和燒燙傷科的培訓(xùn)需求較高。此外，參訓(xùn)基層軍醫(yī)在執(zhí)業(yè)資質(zhì)和基本能力方面也存在較大差異，僅14 名基層軍醫(yī)具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，9 人已連續(xù)2 年以上未通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，僅17 人的基礎(chǔ)外科能力測試達(dá)到及格水平?；鶎榆娽t(yī)普遍習(xí)慣于對后方三級醫(yī)院的依賴，理論和實踐脫節(jié)，操作不規(guī)范，對外科救治流程不理解，與野戰(zhàn)外科要求的“批次傷員分級救治能力”差距明顯。因此，空軍特色醫(yī)學(xué)中心外科學(xué)教研室在制定外科培訓(xùn)教案時，以基層軍醫(yī)實際情況作為出發(fā)點(diǎn)，在貫徹執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的基礎(chǔ)上，以基層部隊的需求為導(dǎo)向，結(jié)合基層軍醫(yī)的個人發(fā)展目標(biāo)，采用“訂單式”培訓(xùn)方法，提升基層軍醫(yī)的外科任職能力，要求他們具備施行戰(zhàn)場損傷控制手術(shù)和安全后送重癥傷病員的能力，培訓(xùn)后能夠達(dá)到國家中級執(zhí)業(yè)醫(yī)師衛(wèi)生資格的考核要求，也有利于保持基層衛(wèi)勤專業(yè)隊伍的穩(wěn)定［2］。

2 按照野戰(zhàn)外科任職要求設(shè)計教案

住院醫(yī)師按照學(xué)科專業(yè)分類，一般采用為期3年的培訓(xùn)周期。但受制于軍隊基層醫(yī)療單位人員編制固定、訓(xùn)練保障任務(wù)重、學(xué)科不完整，基層軍醫(yī)參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實際周期為2 年，并參照全科醫(yī)師的培訓(xùn)方式?？哲娞厣t(yī)學(xué)中心外科學(xué)教研室通過針對性修改教案，將外科操作按照野戰(zhàn)外科的損傷控制原則進(jìn)行分類，在有限的培訓(xùn)時間內(nèi)加強(qiáng)基層軍醫(yī)的野戰(zhàn)外科任職能力培訓(xùn)。一類技術(shù)即戰(zhàn)場急救外科技術(shù)，主要包括清創(chuàng)縫合、包扎固定、組織切開縫合、外科止血、縫合打結(jié)、傷口換藥及拆線等。二類技術(shù)即戰(zhàn)場環(huán)境下的生命支持技術(shù)，包括中心靜脈穿刺、氣管切開、氣管插管、胸/腹腔穿刺置管、導(dǎo)尿、液體復(fù)蘇、心肺復(fù)蘇技術(shù)等。三類技術(shù)即適合于野戰(zhàn)方艙開展的急診外科手術(shù)，主要包括胸腹腔、顱腦以及四肢的急診創(chuàng)傷手術(shù)。四類技術(shù)即適合于后方三級醫(yī)院開展的擇期手術(shù)［3］。按照上述分類，各臨床?？平虒W(xué)秘書合理安排基層軍醫(yī)的培訓(xùn)科目，注重野戰(zhàn)外科教學(xué)，所有帶教醫(yī)師均由全軍野戰(zhàn)外科醫(yī)療隊或空運(yùn)醫(yī)療隊成員擔(dān)任，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中培養(yǎng)基層軍醫(yī)的野戰(zhàn)外科救治能力。

基層軍醫(yī)培訓(xùn)時間短，其理論學(xué)習(xí)采用教研室集中授課和臨床?？浦v座的方式進(jìn)行，結(jié)合基層軍醫(yī)的實際能力，按照“查缺補(bǔ)漏”的原則，強(qiáng)化臨床診斷學(xué)示教，針對性地提高野戰(zhàn)外科基礎(chǔ)。編訂野戰(zhàn)外科教案，對火器傷、貫通傷、爆炸沖擊傷、墜落傷、新武器傷等野戰(zhàn)外科復(fù)合性創(chuàng)傷的致傷機(jī)制、傷情評估、救治原則和生命支持理論進(jìn)行重點(diǎn)教學(xué)和專題討論。在臨床實踐中，引導(dǎo)他們遵循“從無創(chuàng)到有創(chuàng)”“從清潔傷口到感染傷口”“從非生命器官到生命器官”的順序，結(jié)合人體仿真模型進(jìn)行外科基本技術(shù)的訓(xùn)練，在確保臨床安全的前提下提高基層軍醫(yī)的手術(shù)能力。在創(chuàng)傷類患者的臨床治療中應(yīng)用野戰(zhàn)外科“模塊化”訓(xùn)練方法，將每一個創(chuàng)傷患者作為一個模擬訓(xùn)練模塊，淡化手術(shù)專科分工，強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)、多專多能和團(tuán)隊協(xié)作，提高救治效率［4］。對于一類至三類外科技術(shù)，教學(xué)中著力引導(dǎo)基層軍醫(yī)預(yù)想野戰(zhàn)外科環(huán)境下的處置流程，強(qiáng)化快速處置能力，減少對大型設(shè)備和實驗室檢驗結(jié)果的依賴，具備利用我軍通用設(shè)備、藥品及耗材進(jìn)行規(guī)范化操作的能力。對于專科性較強(qiáng)的四類外科技術(shù)，雖然超出基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)范圍，但對于培養(yǎng)基層軍醫(yī)的外科綜合能力非常重要，教學(xué)中注重引導(dǎo)基層軍醫(yī)掌握相關(guān)疾病的鑒別診斷、生命支持技術(shù)以及轉(zhuǎn)運(yùn)流程，提高基層軍醫(yī)的野戰(zhàn)外科救治能力。

3 引入野戰(zhàn)外科模擬情境培訓(xùn)及考核

在野戰(zhàn)外科教學(xué)中引入“基于案例的野戰(zhàn)情境模擬”及“標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)傷病人”，由多專業(yè)高年資外科醫(yī)師組成教學(xué)小組，對參加培訓(xùn)的基層軍醫(yī)定期進(jìn)行野戰(zhàn)外科任職能力培訓(xùn)和考核［5-6］。具體實施方法如下。

3.1 設(shè)置創(chuàng)傷背景 根據(jù)基層軍醫(yī)的任務(wù)特點(diǎn)，設(shè)置軍事訓(xùn)練傷、非戰(zhàn)爭軍事行動傷、軍事性戰(zhàn)創(chuàng)傷等多種背景，并設(shè)置散發(fā)傷和群體傷等不同規(guī)模，組織基層軍醫(yī)按照“外科救治模塊”進(jìn)行人員編組，快速組成救治團(tuán)隊。軍事訓(xùn)練傷的特點(diǎn)是散發(fā)傷為主，救治模塊規(guī)模較小，周圍環(huán)境有利于救治和轉(zhuǎn)運(yùn)，其診斷和治療與駐地三級醫(yī)院的常規(guī)創(chuàng)傷患者救治流程相似［7］。我軍遂行多樣化軍事行動中發(fā)生的人員創(chuàng)傷多為群體傷，傷員傷情相似，救治模塊規(guī)模大。非戰(zhàn)爭軍事行動多見于突發(fā)自然災(zāi)害、嚴(yán)重社會危害和危機(jī)公共安全的緊急事件，強(qiáng)調(diào)現(xiàn)場急救理念，對生命支持技術(shù)要求高［8］。戰(zhàn)創(chuàng)傷主要為火器傷、燒傷和爆炸沖擊傷，多為一種損傷或以某一部位為主要損傷，致傷后多有復(fù)合效應(yīng)，戰(zhàn)場環(huán)境不利于醫(yī)療救護(hù)，其救治重點(diǎn)在于早期清創(chuàng)和抗休克、安全轉(zhuǎn)運(yùn)及防治并發(fā)癥。對這些背景的理解有助于基層軍醫(yī)掌握野戰(zhàn)外科的一般規(guī)律，提高教學(xué)效果。

3.2 “標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)傷病人”的應(yīng)用 標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)傷病人是經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)創(chuàng)傷病人實際臨床問題的正常人，在醫(yī)學(xué)教育和臨床教學(xué)中有很大作用。本教研室根據(jù)國內(nèi)外報道的軍事創(chuàng)傷案例設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)傷病人，以多發(fā)性復(fù)合傷為重點(diǎn)，要求基層軍醫(yī)對傷情進(jìn)行快速評估，按照野戰(zhàn)外科救治原則制定救治方案，規(guī)范各項操作。著力要求基層軍醫(yī)嚴(yán)格掌握心肺復(fù)蘇和現(xiàn)場急救除顫技術(shù)，能夠利用物理診斷證據(jù)快速做出準(zhǔn)確判斷并進(jìn)行早期救治，以及掌握轉(zhuǎn)運(yùn)中的重癥監(jiān)護(hù)原則。

3.3 野戰(zhàn)外科條件下的診斷及鑒別診斷 重點(diǎn)要求基層軍醫(yī)掌握野戰(zhàn)方艙醫(yī)院檢查、檢驗設(shè)備的使用，能夠熟練操作移動式C 臂X 線機(jī)、移動式多普勒超聲儀，并進(jìn)行血常規(guī)檢驗、生化分折、血型鑒定和交叉配血試驗等，快速進(jìn)行結(jié)果分析。雖然現(xiàn)代外科診斷技術(shù)日新月異，但是戰(zhàn)場環(huán)境情況復(fù)雜，多數(shù)時候只能依賴于便攜式診斷設(shè)備，凸顯了診斷性穿刺的重要性，因此要求基層軍醫(yī)能夠規(guī)范、熟練地利用野戰(zhàn)衛(wèi)生器材進(jìn)行各部位穿刺和標(biāo)本檢驗。

3.4 野戰(zhàn)外科手術(shù)模擬培訓(xùn) 要求基層軍醫(yī)重點(diǎn)掌握野戰(zhàn)外科條件下的各類損傷控制手術(shù)，避免對電凝止血設(shè)備的依賴，減少一次性輔助吻合器械的應(yīng)用，嚴(yán)格按照野戰(zhàn)方艙醫(yī)院配備的外科手術(shù)器械進(jìn)行訓(xùn)練。不配備?？破餍底o(hù)士和巡回護(hù)士，由基層軍醫(yī)按照模擬戰(zhàn)場環(huán)境進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后洗消，提高突發(fā)情況的應(yīng)變處置能力，提高模塊內(nèi)人員的工作效率。

3.5 野戰(zhàn)外科救治能力考核 按照“衛(wèi)勤使命-2014”演練中構(gòu)建的機(jī)動衛(wèi)勤野戰(zhàn)外科救治能力考核標(biāo)準(zhǔn)作為評判依據(jù)，結(jié)合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的定期考核機(jī)制，組織基層軍醫(yī)進(jìn)行野戰(zhàn)外科救治能力的考核［9］?？己朔掷碚摽己撕蛯嵺`考核2 個部分，采用分站式和跟隨式考核方法，考核結(jié)果作為基層軍醫(yī)培訓(xùn)期間年度軍事訓(xùn)練成績的重要組成部分。

4 外科任職能力培訓(xùn)與基層軍醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相融合的總結(jié)

空軍特色醫(yī)學(xué)中心住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地已完成2018 年招收基層軍醫(yī)的培訓(xùn)任務(wù)，首批接受外科培訓(xùn)的35 名基層軍醫(yī)中，3 人退出，其余32人完成培訓(xùn)。15 人在培訓(xùn)期間通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，通過率由40.0%提高至90.6%；17 人通過中級執(zhí)業(yè)醫(yī)師國家衛(wèi)生資格考試，通過率達(dá)77.3%；野戰(zhàn)外科救治能力考核綜合達(dá)標(biāo)率100%，優(yōu)秀率達(dá)到87.5%。外科崗位任職能力得到顯著提高。

野戰(zhàn)外科救治能力的培養(yǎng)離不開臨床工作的積累，需要在學(xué)習(xí)和實踐中不斷鞏固和提高。野戰(zhàn)外科的特點(diǎn)在于短時間內(nèi)評估并處置最致命的傷情，這又是它區(qū)別于普通臨床工作的要點(diǎn)。兩者之間這種對立統(tǒng)一的關(guān)系也集中體現(xiàn)在基層軍醫(yī)的任職能力培養(yǎng)中。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后教育的重要階段，是國家層面建立的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)制度，也是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)之路?；鶎榆娽t(yī)參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)打開了基層部隊醫(yī)療專業(yè)技術(shù)干部任職培養(yǎng)中的瓶頸，調(diào)動了基層軍醫(yī)的積極性，保證了人才隊伍建設(shè)。但是現(xiàn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的軍隊特色不突出，軍事醫(yī)學(xué)尤其是野戰(zhàn)外科培訓(xùn)嚴(yán)重缺乏?；鶎榆娽t(yī)完成培訓(xùn)后感覺在基層無處發(fā)揮，不愿意返回原單位；而基層單位由于培訓(xùn)造成人員短缺，又認(rèn)為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對基層衛(wèi)生工作的作用不大，從而影響到基層單位送培的積極性。因此，本教研室在執(zhí)行北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則的基礎(chǔ)上，設(shè)立野戰(zhàn)外科任職能力培訓(xùn)教程，有效提升了基層軍醫(yī)的個人業(yè)務(wù)能力和基層醫(yī)療崗位的任職能力，也為其遠(yuǎn)期職業(yè)發(fā)展創(chuàng)造了良好條件。

以往基層軍醫(yī)野戰(zhàn)外科能力的培養(yǎng)多采用輪訓(xùn)的方式，通過每年抽調(diào)部分基層軍醫(yī)至各軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院、軍區(qū)總醫(yī)院輪轉(zhuǎn)，短期提高基層軍醫(yī)的醫(yī)療水平。這種輪訓(xùn)屬于短期進(jìn)修的性質(zhì)，沒有具體的訓(xùn)練大綱和考核機(jī)制，沒有軍隊或地方統(tǒng)一認(rèn)定的資質(zhì)證書，基層軍醫(yī)的積極性并不高。從長遠(yuǎn)的發(fā)展趨勢看，軍隊住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的建立和完善勢必替代現(xiàn)行的各種任職培訓(xùn)，破除多方面的弊端和瓶頸，并與學(xué)歷教育相結(jié)合，實現(xiàn)專業(yè)碩士學(xué)位的認(rèn)定。但從本中心的實踐效果看，雖然顯著提高了基層軍醫(yī)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和中級職稱資格考試通過率，但受制于軍地銜接的障礙，基層軍醫(yī)不能參加地方衛(wèi)健委組織的培訓(xùn)考核，無法對基層軍醫(yī)的培訓(xùn)效果進(jìn)行客觀評價，不能充分展現(xiàn)基層軍醫(yī)的技術(shù)能力，有必要通過頂層設(shè)計來促進(jìn)基層軍醫(yī)參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的完善及發(fā)展。

結(jié)合空軍特色醫(yī)學(xué)中心的經(jīng)驗，筆者認(rèn)為在目前情況下，基層軍醫(yī)依托住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)進(jìn)行任職能力培訓(xùn)是切實可行的。通過不斷完善組織方式、課程設(shè)置、師資培訓(xùn)、考核認(rèn)證方法，初步建成具有軍事醫(yī)學(xué)特色的基層軍醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，并為上級機(jī)關(guān)制定相關(guān)政策、建立軍地聯(lián)合的復(fù)合型衛(wèi)勤人才培養(yǎng)體系提供依據(jù)。