呂津津，陳淑琴

海上軍事作戰(zhàn)通常以艦艇為單位，信息化時代的現(xiàn)代化武器射程遠、強度大、精準度高，往往瞬間造成大批量燒傷傷員，且隨著武器性能提高呈上升趨勢［1］。成批量燒傷通常指同時燒傷患者3 人以上，往往為突發(fā)事件，情況緊急，救治困難。其特點為傷情復雜，傷員病情重，常合并復合傷。經現(xiàn)場搶救及分診后第一時間將傷員進行分流和轉運是成批量傷員院前急救的關鍵?，F(xiàn)就海上批量燒傷的特點、檢傷分類、現(xiàn)場急救、轉運的研究進展予以綜述，為臨床工作提供參考，從而進一步提高海上批量燒傷患者的救治水平。

1 海戰(zhàn)時燒傷的特點

1.1 批量出現(xiàn)，傷情重，救治困難

海戰(zhàn)傷中最常見的為燒傷，居海戰(zhàn)傷榜首。隨著現(xiàn)代高新武器和高殺傷力武器的使用，尤其是燃料空氣炸彈（FAE）、核武器等戰(zhàn)時大量使用，瞬間發(fā)生爆炸傷、燒傷、多發(fā)傷等，此類傷情復雜，合并多器官損傷，致死率和致殘率增高，因海上環(huán)境較特殊，受氣象、海況、戰(zhàn)況及醫(yī)療力量不足等多種因素的影響，海上燒傷傷員的救治比陸地難度要大。

1.2 海水浸泡傷，低體溫

海上作戰(zhàn)過程中，艦艇破壞，傷員落水率高。海水是一種高滲、堿性、低溫液體，發(fā)生低溫十分常見。人體被海水浸泡后出現(xiàn)微循環(huán)障礙，血管通透性增高，產生局部組織出血、壞死。被海水浸泡后的組織感染概率增高，使傷情更為復雜［2］。

1.3 易合并吸入性損傷

特重度燒傷伴頭面頸部燒傷者合并吸入性損傷及死亡概率明顯上升，給救治帶來極大難度［3］。因船艙空間狹小，艙室多，窗戶少，人員密集，透氣性差，油料及木料多，燃燒時易產生大量有毒煙霧，導致肺水腫、呼吸窘迫綜合征。

2 海上批量燒傷院前救治措施

2.1 檢傷分類

批量傷員發(fā)生時的一大特點是傷員對緊急醫(yī)療處置的需求遠遠超過了能提供的資源，有效利用現(xiàn)有醫(yī)療資源能使傷員得到最好的預后。傷員檢傷分類就是對有限醫(yī)療資源的有效分配，也是有效管理大型突發(fā)事件的最關鍵原則［4］。由于海戰(zhàn)燒傷傷員批量出現(xiàn)，病情復雜，傷情重，進行檢傷分類時要迅速，以節(jié)省時間。首要處置的是窒息、休克、昏迷等隨時發(fā)生生命危險的傷員。對燒傷傷員的分類通常根據燒傷的嚴重程度和燒傷分級進行分類，并對傷員進行標記。綠色組傷員通常包括Ⅰ度燒傷或表皮燒傷。黃色組傷員包括年齡5～60 歲且燒傷總面積大于30%的傷員。紅色組傷員包括：（1）頭頸部、生殖器和關節(jié)的Ⅱ度燒傷；（2）范圍超過1 個解剖區(qū)域的Ⅲ度燒傷；（3）5 歲以下或60 歲以上的傷員；（4）孕婦；（5）同時伴有基礎疾病的傷員，Ⅱ度燒傷面積超過30%［5-6］。

2.2 現(xiàn)場急救

2.2.1 正確冷療 燒傷事故發(fā)生現(xiàn)場，傷員脫離熱源后，冷療是對各傷員開始救治的第一步。王德懷等［7］認為冷療是最簡單易行有效的現(xiàn)場處置方法，冷療可減輕傷員疼痛，抑制各種損傷因子的產生，從而降低組織損傷；冷療還可以降低新陳代謝率，降低氧耗，進一步降低組織損傷；另外，冷療可以抑制肥大細胞釋放組胺，使血管收縮，血流量減少，減輕組織水腫。冷療適用于中小面積的燒傷，對于III 度燒傷及總燒傷面積＞30% 的大面積燒傷效果不佳。冷療時間越早效果越好，傷后3 h 內進行為宜，冷療時間控制在0.5～1.0 h之間。研究顯示，冷療溫度在8～10℃時冷療作用較明顯［8］，進行冷療時對于其他未受傷部位要注意保暖。王德懷等［7］將2000 年后至今的17 篇文獻中共17 146 例患者應用冷療處置的現(xiàn)場急救進行Meta 分析，結果顯示，全國燒傷現(xiàn)場只有16.79%患者運用冷療法，國內對于燒傷現(xiàn)場應用冷療處置使用率低，未引起足夠重視。

2.2.2 補液療法 燒傷傷員有發(fā)生休克的危險，防治休克主要措施是進行有效的液體復蘇?！?016 版國際燒傷學會燒傷處理指南》［9］建議成人燒傷的總面積＞20%時，需用含鹽液體進行復蘇。臨床上要求傷后第1 個24 h 根據燒傷面積乘以傷員體重再乘以應補充膠體液和電解質液1.5 ml，另加生理需要量2 000 ml，傷后8 h 內輸入補液總量的50%，膠體液和電解質液的比例為1∶2，傷后第2 個24 h 補液量為第一個24 h 的50%再加生理需要量2 000 ml［10］。但是由于海上環(huán)境特殊、醫(yī)療條件差、燒傷傷員較多，可能無法達到臨床上標準補液的條件，《2016 版國際燒傷學會燒傷處理指南》建議在條件有限的情況下，只能進行口服補液時，每24 h應攝入相當于體重的15%的液體，每升口服液體中必須含5 g 食鹽。由于海上醫(yī)療條件較差、傷員較多、醫(yī)護人員配置不足，可能有部分傷員無法及時進行液體療法而出現(xiàn)延遲復蘇的現(xiàn)象。對于延遲復蘇的傷員需要進行快速補液，應在復蘇后的1～2 h，快速輸入公式計算總量的50%［9］。

2.2.3 吸入性損傷的早期判斷與處置 船艙起火后，熱力及燃燒中的化學物質易造成呼吸系統(tǒng)損傷即吸入性損傷，吸入性損傷在成批燒傷中普遍發(fā)生，由吸入性損傷引起的窒息是燒傷傷員早期死亡的首要原因。據統(tǒng)計，我國吸入性損傷的病死率為25.18%［11］。因此，吸入性損傷的早期判斷與處置對挽救燒傷傷員的生命具有重要作用。吸入性損傷特征表現(xiàn)為咳炭木樣痰，呼吸困難，聲音嘶啞等。臨床上將吸入性損傷分為輕、中、重3 度，輕度吸入性損傷病變僅限于口鼻、咽部，表現(xiàn)為喉部輕微疼痛、干咳；中度吸入性損傷病變侵襲咽、喉、氣管，表現(xiàn)為聲音嘶啞，刺激性咳嗽咳含炭粒的痰和上呼吸道梗阻癥狀；重度吸入性損傷指支氣管、細支氣管和肺泡的損傷，臨床表現(xiàn)為傷后立即或幾小時內出現(xiàn)嚴重的呼吸困難，重度缺氧，煩躁不安，意識障礙、譫妄，甚至昏迷，嚴重的呼吸衰竭或窒息是致死原因［12］。在進行現(xiàn)場急救時，應密切觀察傷員的呼吸頻率、痰液的顏色、量、性質、有無聲音嘶啞、吞咽困難以及頭面頸的腫脹程度。對意識清醒的傷員給予鼻導管吸氧，意識喪失者應立即給予經口或經鼻氣管插管后高濃度氧輔助通氣，氧濃度在40% 左右。對于頭面頸部燒傷及吸入性損傷的傷員積極預防性氣管插管；對于中、重度吸入性損傷傷員，可行氣管切開；對于上呼吸道梗阻較嚴重引起窒息者，立即行環(huán)甲膜穿刺術或環(huán)甲膜切開術［13］。

2.2.4 創(chuàng)面處置 創(chuàng)面處置是防治感染、促進創(chuàng)面愈合、減少瘢痕產生的關鍵性措施，創(chuàng)面處置主要包括初期清創(chuàng)、包扎療法、暴露療法、手術療法。燒傷傷員在病情穩(wěn)定后應盡早清創(chuàng)，小水皰可不需處置，大水皰用無菌注射器回抽，皰皮破裂應剪除。之后根據受傷面積、程度、醫(yī)療條件選擇創(chuàng)面處置方法，具體如下。（1）包扎療法：包扎療法適用于面積小或四肢的淺Ⅱ度燒傷，傳統(tǒng)的包扎敷料用的是油性紗布及干紗布，劉冰［14］用濕性護創(chuàng)敷料進行創(chuàng)面處置，結果顯示，加速了創(chuàng)面的愈合，降低了感染的發(fā)生率。指南指出，對于面積較小的淺層局部燒傷，包扎敷料應選擇濕性敷料，以潮濕且保溫的材料為首選［15］。（2）暴露療法：暴露療法適用于頭面部、會陰部燒傷及大面積燒傷或嚴重感染創(chuàng)面。醫(yī)護人員接觸傷員前要洗手、戴口罩，防止出現(xiàn)交叉感染，創(chuàng)面可涂抗菌劑以防止感染，由于艦船燒傷傷員批量出現(xiàn)，為節(jié)省人力物力資源，對于大面積深度燒傷傷員建議局部涂磺胺嘧啶銀粉劑進行暴露療法。（3）手術療法：對于Ⅲ度燒傷創(chuàng)面，應盡早進行手術。小面積深度燒傷者，可采用自體游離皮片移植、皮瓣移植等手術方法，修復皮膚嚴重缺損。大面積燒傷者，可采用大張異體皮開洞嵌植小塊自體皮、網狀皮片移植等手術方法。在海上條件受限的情況下，可進行傳統(tǒng)的清創(chuàng)術、保守的傷口管理、分期去除脫落的焦痂、延遲進行皮片移植。

2.3 轉運

轉運的目的是將燒傷傷員快速并安全地護送到后方醫(yī)院，接受正規(guī)的?？浦委?，這對于提高成批危重燒傷傷員的救治成功率、減少傷殘率具有重要臨床意義［16］?？茖W、有效地實施轉運直接影響傷員的生命安全和預后。然而，轉運需綜合考慮傷員傷情、醫(yī)療力量和轉運工具等因素。不恰當的轉運可造成傷員病情加重甚至在轉運途中死亡［17］。通過總結經驗教訓，目前我國嚴重燒傷傷員的轉運在醫(yī)療技術力量和轉運工具方面有了很大進步。特別是對于遠路程選擇航空轉運已逐步成為常規(guī)救護方式［18］?！冻膳鷩乐責齻麄麊T的轉運方案（2016 版）》中闡述了轉運前準備及轉運中注意事項。準備轉運前可通過燒傷醫(yī)療救護網等途徑確定接收醫(yī)院。轉運時間在2 h 內到達的，確保路況和車輛性能良好情況下可選用救護車；路程遠且路況差并超過2 h 到達的，可首選空運，其次為高鐵，輪船。距離小于400 km 多用直升機。運送途中1 名傷員需配備1 名醫(yī)師和1 名護士，實施“一對一”救護，充分備好轉運途中需要用到的藥品、急救器材，如氣管插管、氣管切開包、簡易呼吸器、氧氣袋、鹽酸腎上腺素、阿托品、代血漿制品等。轉運時嚴密監(jiān)測傷員生命體征、尿量、皮膚或黏膜顏色、呼吸頻率、血氧飽和度，保持尿管、靜脈輸液管、氣管導管通暢，根據傷員病情采取合適的體位。此外為了方便攜帶，袁志強等［19］制作了“成批嚴重燒傷傷員的轉運流程表”，為成批嚴重燒傷傷員的正確轉運提供了參考。

3 小結

筆者系統(tǒng)綜述了海戰(zhàn)燒傷的特點及批量燒傷院前救治中檢傷分類、現(xiàn)場急救、轉運各環(huán)節(jié)的最新進展。由于目前對海戰(zhàn)批量燒傷傷員院前救治的報道較少，本綜述檢索與軍事戰(zhàn)爭方面的文章有限，關于海上救護總結不全面，臨床實際可依照地方單位已成熟的燒傷救治經驗制定海上院前救治系統(tǒng)，降低海軍官兵死亡率和傷殘率，提高救治成功率。