余思潔，謝重明，姜晶，劉妮

舌癌是口腔頜面部常見的惡性腫瘤，其致病原因較為復(fù)雜，目前普遍認(rèn)為舌癌與熱慢性損傷、X 線或其他放射性物質(zhì)輻射、機(jī)體免疫能力低下、內(nèi)分泌異常等多種因素有關(guān)［1-2］。舌癌多發(fā)于老年人群，男性患者多于女性，且多發(fā)于舌緣、舌尖、舌背等部位?；颊哂忻黠@的疼痛感且舌運(yùn)動(dòng)受限，進(jìn)食和吞咽困難，嚴(yán)重影響其日常生活［3-4］。臨床實(shí)踐表明，舌癌具有發(fā)病率高、病情進(jìn)展快等特點(diǎn)，且發(fā)病早期患者極易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致預(yù)后較差［5］。目前，手術(shù)聯(lián)合放化療是臨床治療舌癌的常用手段，但舌的部位較為特殊，手術(shù)所需時(shí)間較長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大。吞咽困難、語言功能障礙是術(shù)后常見的并發(fā)癥。相關(guān)研究顯示，頭頸部癌癥患者發(fā)生吞咽困難的概率高達(dá)50%以上，在口腔癌、口咽癌患者中概率更高［6-7］。因此，改善舌癌患者的術(shù)后吞咽功能是改善其預(yù)后、提高其生活質(zhì)量的重要手段。臨床實(shí)踐表明，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練可有效促進(jìn)其吞咽功能、語音功能改善［8］。但隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，患者的依從性逐漸降低，導(dǎo)致遠(yuǎn)期預(yù)后效果較差。圖文教育作為一種多媒體教學(xué)方式，可以直觀地將多種康復(fù)訓(xùn)練方法傳授給患者，提高患者的康復(fù)技能，增強(qiáng)患者的治療主動(dòng)性［9］。本研究以南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院收治的94 例患者為研究對(duì)象并進(jìn)行分組，比較2 組患者的術(shù)后康復(fù)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年11 月至2020 年11 月于南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院就診的94 例舌癌患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)將其分為觀察組和對(duì)照組，各47 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合舌癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］；（2）腫瘤最大直徑均在6 cm 以下；（3）均行舌癌手術(shù)同時(shí)行舌缺損皮瓣修復(fù)術(shù)；（4）術(shù)前未接受放化療；（5）均知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重的肝腎損傷者；（2）術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)者；（3）合并卒中和其他影響發(fā)音的疾病患者；（4）有精神疾病難以配合研究者。觀察組年齡40～70 歲［（56.83±4.76）歲］；男性28 例，女性19 例；腫瘤部位：舌尖15 例，舌體18 例，舌緣14 例。對(duì)照組年齡39～70 歲［（56.71 ± 4.59）歲］；男性30 例，女性17 例；腫瘤部位：舌尖16 例，舌體16 例，舌緣15 例。2 組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)術(shù)后健康宣教，給予患者康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)和用藥指導(dǎo)，指導(dǎo)患者應(yīng)按時(shí)進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，避免食用辛辣刺激性食物和硬質(zhì)食物，使用柔軟牙刷刷牙并保持口腔衛(wèi)生、干燥，鼓勵(lì)患者可適當(dāng)進(jìn)行日常生活活動(dòng)。

2 組患者均由同一組醫(yī)師完成舌癌手術(shù)，術(shù)后2 組患者均進(jìn)行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練。具體方法包括：（1）門德爾松吞咽法。喉部可向上抬的患者，在吞咽唾液時(shí)，可上提喉部并保持?jǐn)?shù)秒，或在吞咽時(shí)頂住硬腭屏住呼吸保持?jǐn)?shù)秒，同時(shí)可將食指放置在甲狀軟骨上方，中指放置在環(huán)狀軟骨上感受喉結(jié)上抬。喉部無法自主上抬的患者，可用手上推。當(dāng)喉部準(zhǔn)備抬高時(shí)可用放在甲狀軟骨上的食指與拇指將喉部向上推并保持?jǐn)?shù)秒，在感到喉部上抬后再借助手推的外部力量保持喉部上抬數(shù)秒。（2）代償訓(xùn)練。根據(jù)不同患者的實(shí)際情況，調(diào)整患者進(jìn)食時(shí)的體位，并選擇合適的食物、一次性吞入量，可采用半坐的姿勢(shì)進(jìn)食，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)。（3）其他部位肌肉訓(xùn)練。可指導(dǎo)患者進(jìn)行舌部、喉部、唇部、面頰等部位的肌肉訓(xùn)練，一天可進(jìn)行2～3 次，30 min/次。

1.2.2 觀察組 觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合圖文教育模式進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。（1）制作圖文教育手冊(cè)并講解演示。由主治醫(yī)師以上級(jí)別的臨床飲食和語音治療師討論并制定圖文教育手冊(cè)，內(nèi)容主要包括術(shù)后功能鍛煉具體方法、步驟及其重要性，術(shù)后注意事項(xiàng)等。圖文教育手冊(cè)制作應(yīng)結(jié)合圖片和文字，通過圖片向患者展示術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練時(shí)唇齒運(yùn)動(dòng)的正確位置和進(jìn)行語音功能訓(xùn)練時(shí)的不同口型，并對(duì)訓(xùn)練效果加以文字說明。術(shù)后向患者及其家屬發(fā)放圖文教育手冊(cè)并開展講座，由經(jīng)過規(guī)范訓(xùn)練的治療醫(yī)師通過幻燈片向患者講解內(nèi)容并演示吞咽功能訓(xùn)練和語音功能康復(fù)訓(xùn)練步驟，進(jìn)行一對(duì)一輔導(dǎo)，觀察患者訓(xùn)練情況，糾正患者訓(xùn)練過程中存在的錯(cuò)誤，使患者在出院前熟練掌握訓(xùn)練方法。（2）語音功能康復(fù)訓(xùn)練。由快到慢進(jìn)行伸舌、縮舌、舌體旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，并用舌尖頂彈硬腭前部發(fā)音，交替頂上下前牙內(nèi)側(cè)，3 次/d，60 min/次。反復(fù)內(nèi)縮上下唇發(fā)出“吧”聲，鼓起兩頰作漱口狀發(fā)出“啪”聲，噘起嘴唇作口哨狀發(fā)出“嗚”聲，張開嘴唇發(fā)出“咿”聲，3次/d，60 min/次。將嘴張至最大限度后緩慢閉合，再?gòu)堉磷畲笙薅群髮⑾骂M向前伸并左右緩慢反復(fù)移動(dòng)，重復(fù)10 次。由慢到快訓(xùn)練患者發(fā)出單音節(jié)、雙音節(jié)詞，由字到句，逐漸開展簡(jiǎn)單對(duì)話，15～30 min/次，2 次/d。（3）吞咽功能訓(xùn)練。指導(dǎo)患者進(jìn)行鼓腮、咀嚼、吹氣、磕牙、張頜、閉頜等動(dòng)作，30 次/d，用醫(yī)用棉簽刺激患者舌根、咽后壁、軟腭等部位。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，提供針對(duì)性的飲食指導(dǎo)，如一次性的吞入量、攝食體位及食物性狀的選擇等。該一系列康復(fù)動(dòng)作均應(yīng)包含在圖文教育手冊(cè)中，并以圖片和文字進(jìn)行說明。（4）心理安慰。主動(dòng)與患者交流，向患者宣講舌癌術(shù)后并發(fā)癥類型、注意事項(xiàng)、吞咽和語音功能恢復(fù)要領(lǐng)，講解既往成功的案例以鼓勵(lì)患者積極主動(dòng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，動(dòng)員家屬監(jiān)督、鼓勵(lì)患者以增強(qiáng)患者康復(fù)的信心。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 喉發(fā)音功能評(píng)分 比較2 組患者術(shù)后2 個(gè)月的喉發(fā)音功能評(píng)分，應(yīng)用日本言語語音學(xué)會(huì)的嗓音主觀聽感知評(píng)估參數(shù)（grade rough breath assess scale，GRBAS）評(píng)價(jià)，包括氣息聲（B）、粗糙聲（R）和總嘶啞度（G）3 項(xiàng)，各項(xiàng)分值均為0～3分，分?jǐn)?shù)越高表示患者喉發(fā)音功能越差；同時(shí)采用嗓音障礙指數(shù)量表簡(jiǎn)化中文版（voice handicap index-10，VHI-10）評(píng)估喉發(fā)音功能，包括情感（E）、生理（P）、功能（F）3 項(xiàng)，各項(xiàng)分值均為0～4 分，分?jǐn)?shù)越高表示情況越差。

1.3.2 吞咽功能、生存質(zhì)量評(píng)分和漢語語音清晰度評(píng)分 比較2 組患者術(shù)前、術(shù)后2 個(gè)月和術(shù)后4 個(gè)月的吞咽功能、生存質(zhì)量評(píng)分和漢語語音清晰度評(píng)分。吞咽功能采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定，患者取半臥位或坐位，一次喝下30 ml 溫水（5 s 內(nèi)）為優(yōu)，記1 分；2 次喝下（5 s 內(nèi)）、無嗆咳為良，記2 分；1 次喝完但出現(xiàn)嗆咳，記3 分；2 次以上喝完且有嗆咳，記4 分；無法喝完，記5 分。分值越高表示患者吞咽功能越差。生存質(zhì)量應(yīng)用華盛頓大學(xué)制作的生存質(zhì)量評(píng)估問卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括咀嚼、語言、味覺、疼痛等12 個(gè)方面的內(nèi)容，各項(xiàng)分值為0～100 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者生存質(zhì)量越高。漢語語音清晰度應(yīng)用普通話常用和次用音節(jié)測(cè)試表進(jìn)行測(cè)量，清晰度=念對(duì)的字?jǐn)?shù)/總字?jǐn)?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件處理所得數(shù)據(jù)并分析，行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組和觀察組患者一般資料比較

對(duì)照組和觀察組患者的年齡、性別、腫瘤部位、下頜骨切除范圍、腫瘤分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行對(duì)比研究。見表1。

2.2 對(duì)照組和觀察組患者喉發(fā)音功能評(píng)分比較

術(shù)后2 個(gè)月，相較于對(duì)照組，觀察組患者的GRBAS、VHI-10 各項(xiàng)評(píng)分均明顯更低（P＜0.05）。見表2。

表2 對(duì)照組和觀察組患者喉發(fā)音功能評(píng)分比較（分，±s）

注：GRBAS 為嗓音主觀聽感知評(píng)估參數(shù)，VHI-10 為嗓音障礙指數(shù)量表簡(jiǎn)化中文版，B 為氣息聲，R 為粗糙聲，G 為總嘶啞度，E 為情感，P為生理，F(xiàn) 為功能

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值GRBAS B 0.63±0.19 0.86±0.21 5.57＜0.01 R 0.97±0.28 1.15±0.34 2.80 0.01 G 0.90±0.23 1.05±0.29 2.78 0.01 VHI-10 E 1.23±0.41 2.09±0.48 9.34＜0.01 P 1.06±0.37 1.89±0.42 10.17＜0.01 F 1.14±0.48 1.52±0.57 3.50＜0.01

2.3 對(duì)照組和觀察組患者吞咽功能、生存質(zhì)量評(píng)分和漢語語音清晰度評(píng)分比較

術(shù)前，對(duì)照組和觀察組患者的吞咽功能、生存質(zhì)量、漢語語音清晰度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2 個(gè)月、4 個(gè)月，相較于對(duì)照組，觀察組患者的吞咽功能評(píng)分明顯更低，生存質(zhì)量、漢語語音清晰度評(píng)分明顯更高（P＜0.05）。見表3。

表3 對(duì)照組和觀察組患者吞咽功能、生存質(zhì)量評(píng)分和漢語語音清晰度評(píng)分比較（分，±s）

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值吞咽功能術(shù)前1.34±0.27 1.37±0.31 0.50 0.62術(shù)后2 個(gè)月1.57±0.42 1.76±0.47 2.07 0.04術(shù)后4 個(gè)月1.39±0.36 1.50±0.35 1.50 0.14生存質(zhì)量術(shù)前574.83±50.12 581.49±49.36 0.65 0.52術(shù)后2 個(gè)月874.95±61.23 793.14±52.44 6.96＜0.01術(shù)后4 個(gè)月1 014.70±54.39 987.62±49.30 2.53 0.01漢語語音清晰度術(shù)前89.76±4.35 90.12±4.56 0.39 0.70術(shù)后2 個(gè)月76.84±9.13 67.12±8.35 5.39＜0.01術(shù)后4 個(gè)月86.31±6.29 81.41±5.67 3.97＜0.01

3 討論

舌癌作為最常見的口腔癌類型，其惡性程度較高，多數(shù)患者在發(fā)病早期就已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，臨床治療時(shí)不僅要切除患者的舌部病灶，還需清掃患者的頭頸部淋巴結(jié)，造成患者舌缺損，而且手術(shù)過程中還會(huì)在一定程度上影響患者的頜骨、牙齦、口底等結(jié)構(gòu)，損傷患者的發(fā)音器官功能，進(jìn)而影響患者的語言交流、吞咽功能等［11-13］。此外，舌癌手術(shù)還會(huì)對(duì)患者造成一定的心理創(chuàng)傷，加重患者的焦慮、抑郁等心理問題，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量［14］。因此，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行吞咽、語音功能訓(xùn)練對(duì)改善患者的舌部功能恢復(fù)，以及提高患者的咀嚼、吞咽、語言等日?；竟δ苁种匾?。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2 個(gè)月，與對(duì)照組相比，觀察組患者的GRBAS、VHI-10 各項(xiàng)評(píng)分均明顯更低，表明術(shù)后給予舌癌患者圖文教育聯(lián)合吞咽訓(xùn)練可有效改善其語音功能，這與龍浪［15］進(jìn)行的圖文教育聯(lián)合授權(quán)理論可有效改善舌癌術(shù)后患者語音功能的結(jié)論基本一致。原因在于傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練多以文字、口頭教育為主，其效果受到患者的文化水平、理解能力，以及醫(yī)護(hù)人員溝通方式、技巧等多種因素限制，導(dǎo)致部分患者出院后康復(fù)訓(xùn)練效果不佳，且隨著出院時(shí)間的延長(zhǎng)患者會(huì)逐漸忘記康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容［16-17］。圖文教育是一種新興的多媒體教學(xué)方式，該方式可利用幻燈片等多媒體向患者進(jìn)行宣教，充分調(diào)動(dòng)患者的視覺、觸覺、聽覺等多個(gè)感官共同參與康復(fù)訓(xùn)練，打破傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練的單一灌輸模式，使患者參與其中。通過圖文并茂的形式讓患者充分掌握康復(fù)訓(xùn)練的動(dòng)作要領(lǐng)，能夠反復(fù)長(zhǎng)期地進(jìn)行語言康復(fù)功能訓(xùn)練，進(jìn)而有效改善患者的語言功能。作為日常生活的重要功能之一，吞咽功能需要舌、咽、喉等多個(gè)器官配合完成，若患者發(fā)生吞咽功能障礙會(huì)導(dǎo)致食物無法正常運(yùn)送。若吞咽時(shí)氣道保護(hù)不足，患者進(jìn)食時(shí)易嗆咳或使鼻腔反流，造成誤吸形成吸入性肺炎，嚴(yán)重的甚至?xí){患者生命安全［18-20］。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2 個(gè)月、4 個(gè)月相較于對(duì)照組，觀察組患者的吞咽功能評(píng)分明顯更低，生存質(zhì)量、漢語語音清晰度評(píng)分明顯更高，表明給予舌癌患者術(shù)后圖文教育聯(lián)合吞咽訓(xùn)練可有效改善其吞咽功能、語音清晰度并顯著提高其生活質(zhì)量。原因在于圖文教育模式可彌補(bǔ)傳統(tǒng)教育的不足，在患者出院前發(fā)放圖文教育手冊(cè)，并在出院前由主治醫(yī)師進(jìn)行一對(duì)一輔導(dǎo)，可保證患者充分掌握康復(fù)訓(xùn)練的動(dòng)作要領(lǐng)，即使理解能力較差、文化水平較低者也可充分掌握有關(guān)知識(shí)。若患者在出院較長(zhǎng)時(shí)間后遺忘康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作，也可翻閱圖文教育手冊(cè)并糾正康復(fù)動(dòng)作，提高患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性。通過對(duì)舌癌患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，可有效改善舌體靈活性和吞咽反射能力，防止咽下肌群發(fā)生失用性萎縮，有效改善患者發(fā)音、吞咽等組織器官功能。此外，給予患者心理安慰，可使患者在康復(fù)訓(xùn)練過程中保持良好的心態(tài)，增強(qiáng)治愈的信心，提高治療依從性，進(jìn)而改善康復(fù)訓(xùn)練效果和生活質(zhì)量。

綜上所述，在舌癌患者術(shù)后給予圖文教育聯(lián)合吞咽訓(xùn)練可有效改善患者喉發(fā)音功能、吞咽功能和語言功能，顯著提高患者的生活質(zhì)量并改善預(yù)后，臨床應(yīng)用效果較好。