劉金金

急診搶救室是醫(yī)院搶救各類急危重癥患者的重要場所,而人工氣道的建立是保證急危重患者有效氧合的關鍵措施。經口氣管插管是搶救室一種常見、快速且行之有效的人工氣道建立方法,是將一種特制的氣管內導管經聲門插入患者氣管中,提供有效通氣途徑、緩解組織缺氧癥狀且可及時完成氣道吸引防止誤吸,從而保證患者呼吸道通暢[1]。尤其對于心臟呼吸驟?；颊?早期經口氣管插管建立人工氣道,可以提高急診心肺復蘇患者的搶救成功率與存活率[2]。因此,對于急診搶救室經口氣管插管患者,規(guī)范有效的氣道管理是搶救室急救護理工作的重點。本文主要從氣管插管前準備、氣管插管中配合及氣管插管后護理三個環(huán)節(jié)進行綜述,為急診搶救室經口氣管插管患者的氣道管理提供護理參考。

1 氣管插管前準備環(huán)節(jié)

1.1 物品準備

氣管插管是一項緊急的搶救操作,插管前充足的物品準備、快速的取物,是急診搶救工作的重點。插管前需根據急診患者體型、年齡、性別等選擇不同型號的氣管導管,同時還需準備相關插管用物。王巖等[3]研究采用氣道管理車,包括普通及可視喉鏡、鏡片、不同類型氣管導管、牙墊、膠布、寸帶及呼吸機管路等,插管時護士取物方便且便于物品集中管理,減輕了急救時護士取物帶來的負擔,也明顯縮短搶救時間。研究發(fā)現(xiàn)[4],將插管護理配合流程進行優(yōu)化,如因正常氣道會有少量的分泌物起到一定潤滑作用,故將石蠟油潤滑環(huán)節(jié)取消改為口咽部干燥時遵醫(yī)囑使用，檢查套囊后注射器由常規(guī)的取下改為不取下、插管在位后直接再充氣,既簡化流程又節(jié)約準備時間,也避免石蠟油污染,同時提高插管前氣囊檢查執(zhí)行率及醫(yī)生滿意度。對于目前已逐漸推廣的可視視頻喉鏡系統(tǒng),尤其對于急診困難氣道插管具有獨特的優(yōu)勢。如急診肥胖患者,由于頸部粗短、后仰困難及下頜活動受限,加上時間緊急等因素無足夠的時間進行全面評估。馮輝等[5]使用HC可視喉鏡,其鏡頭前端有獨特的角度設置,可充分暴露聲門,減少插管次數與時間,尤其在急診肥胖患者插管成功率方面具有明顯優(yōu)勢。朱淑琴等[6]研究一種改良式喉鏡片,在鏡片的左邊緣翼板下增加一個吸引管道,可與負壓吸引裝置直接連接,在急診緊急氣管插管時可以達到在可視條件下完成準確吸引,快速將聲門暴露,從而提高插管成功率。

1.2 序貫通氣準備

氣管插管的前提必須保證氣道有效開放,尤其急診患者氣管插管前,為確?；颊咄獍踩?采用序貫通氣準備可有效避免單純?yōu)榈却龤夤懿骞芏绊懟颊哐鹾系臅r機,從而為患者后期搶救提供有利條件。鄭芳等[7]研究表明，采用面罩氣囊口咽通氣管序貫性氣道開放通氣方式能迅速開放氣道、改善患者血氧指標,保證良好的通氣狀態(tài)后再進行氣管插管,可減少插管前時間的延誤,其效果優(yōu)于單純氣管插管。韋瑩等[8]通過比較面罩氣囊組、口咽通氣管組及喉罩組三組聯(lián)合氣管插管序貫通氣方式,發(fā)現(xiàn)三組均可有效達到氣道開放,但喉罩組能夠快速達到氧氣供應,短時間內實現(xiàn)有效通氣,明顯改善血流動力學指標,促進血氧飽和度及氧分壓升高,在患者心肺復蘇預后方面更具優(yōu)勢。研究表明[9],早期喉罩通氣策略可迅速改善患者氧合,提升心肺復蘇72h生存率。但喉罩通氣如時間過長,不利于氣道分泌物的排除,且易引起誤吸,在搶救時需關注。

1.3 預氧合準備

急診氣管插管時難免有意外情況的發(fā)生,如分泌物誤吸、返流等因素,因此氣管插管前必須評估患者氣道通暢性及生命體征、血氧飽和度等情況,并在插管前給予充分預氧合準備,提升氣道開放通氣效果。研究報道[10]，采用面罩-機械通氣預氧合的方式,在保持氣道通暢基礎上,給予面罩連接呼吸機,調節(jié)氧濃度為100%純氧,待心率穩(wěn)定、SPO2上升至90%以上時再行氣管插管,可提高插管成功率,且能更有效地完成氣道開放,能對腦缺氧有所改善,并減少患者后期致殘率。研究報道[11]，在氣管插管前使用經鼻高流量濕化氧療的方式,將氧流量調節(jié)至40～60L/min、氧濃度為30% ～50%,可以優(yōu)化預氧合,有效提高患者的血氧水平,同時還可以減少面罩球囊加壓給氧引起的腹脹。但插管前預氧合也需關注患者具體氧合狀態(tài)、時間及動態(tài)變化,避免延誤人工氣道建立的最佳時機。

2 氣管插管中配合環(huán)節(jié)

2.1 體位擺放

在急診搶救室,患者存在意識障礙、躁動抵抗、復蘇按壓等干擾因素,患者插管時體位擺放配合顯得尤為重要。氣管插管時患者取頭后仰位,便于充分暴露聲門利于導管通過。研究表明[12],插管時患者保持頭部抬高或向上傾斜25～30°,呈“嗅探位”,使插管操作者視線與患者口、咽、聲門之軸線相重合,便于插管操作。對于疑似頸椎損傷的急診患者應注意對頸椎的保護,防止醫(yī)源性損傷。王磊等[13]提出,采用側臥位可視喉鏡經口插管,尤其左側臥位時患者舌體自然偏左,可順勢插入,減少誤吸的發(fā)生。此法適用于意識清醒患者方便易行,如急危重患者意識障礙的情況下需考慮體位擺放的安全性與必要性。因此，面對急診患者,尤其對于存在意識障礙甚至躁動譫妄等狀態(tài),需結合病情配合醫(yī)生在插管時完成正確、安全與有效的體位擺放,從而便于插管的順利進行。

2.2 醫(yī)護配合

氣管插管中醫(yī)護默契有效的配合是保證氣管插管及時安全進行的重要因素及前提條件。插管中護士需要在旁及時傳遞相關物品、完成導絲拔除、及時吸痰保持氣道通暢等操作,同時還要注意觀察生命體征、SPO2等情況,因此護士插管中配合很關鍵,尤其對于急診困難插管患者。研究報道[14],采用“檸檬法則”法包括綜合評估判斷氣道情況、插管中對于插管困難者通過輕按頸部聲門處使聲門高度降低便于暴露、完成快速吸痰等插管中護理配合,可加強醫(yī)護之間合作、縮短插管時間及提高插管成功率。馬紅彤等[15]通過對64例未預料困難氣管插管中的醫(yī)護配合分析,插管中通過醫(yī)護雙人協(xié)助托下頜正壓通氣與協(xié)助暴露聲門等環(huán)節(jié)完成有效配合,從而縮短插管時間、提升插管成功率。因此,對急診氣管插管患者,尤其急診困難插管,醫(yī)護默契有效的配合可提高患者一次插管成功率，并在最短時間內完成插管,從而保證急診搶救工作的順利進行。

3 氣管插管后護理環(huán)節(jié)

3.1 導管固定

急診氣管插管患者安全有效的固定可防止后續(xù)的導管移位及脫管的發(fā)生。目前,國內氣管插管固定方法臨床研究不多,最常規(guī)的為一次性塑料牙墊+普通膠布交叉固定的方式較簡單易行,但也存在不牢固因素。方全鳳等[16]采用改良氣管插管固定法,使用10ml注射器棄乳頭置入口腔門齒位置，3M膠布一長兩短，長條一字貼于面部及上唇，短條分別從兩側纏繞固定并結合寸帶雙套結固定法,可增加固定牢固度,減少脫管及皮膚并發(fā)癥發(fā)生。朱世超等[17]采用凹槽型3M彈力膠布固定方法,因面部受力面積較大且材質透氣,減少皮膚損傷及導管移位,且固定簡單減少了護士工作量。侯飛艷等[18]采用新型“雙固定”法固定氣管導管,用自制裁剪長18cm、寬1.6cm的工形綿柔寬固定膠帶,能達到上與下的雙次雙固定,保持導管居中位,并可增加患者舒適度，減少過敏反應及降低氣管導管發(fā)生移位的機率。唐翠明等[19]自制研發(fā)多功能管路固定裝置,通過氣囊充氣及綁帶固定,能抬高呼吸管路的高度,達到有效支撐并能靈活調節(jié),從而保證氣管插管后行機械通氣時管路的安全。

3.2 吸痰護理

3.2.1吸痰壓力 陳玉紅等[20]研究表明,采用150mmHg的負壓吸痰,對痰鳴音改善較明顯，且對患者血氧飽和度等指標影響不大,減少了吸痰并發(fā)癥。張曉曼等[21]研究通過10kPa、33.3kPa、40kPa三組吸痰負壓對比,結果顯示33.3kPa的負壓是經口氣管插管吸痰的最佳壓力,具有操作時間短、間隔時間延長,且對氣道黏膜損傷較小、SPO2恢復較快等特點。李松梅等[22]報道,對于開放式吸痰患者,將吸痰開始壓力調為250mmHg并吸痰中保持100～200mmHg壓力,可以延長吸痰間隔時間,且對氣道黏膜損傷較小,有助于提高吸痰有效性。對于急診患者，由于餐后發(fā)病如腦出血等常因嘔吐物、分泌物較多,需要結合患者具體情況選擇合適的吸痰壓力及吸痰管徑,從而保證插管后氣道的通暢性。研究表明[23],對于氣道管理中的誤吸,尤其大量嘔吐物,采用“故意食管插管”控制嘔吐及提高分泌物引流量,有助于達到凈化氣道目的。

3.2.2吸痰方法 常規(guī)吸痰方法是將吸痰管緩慢插入氣道,遇阻力后逐漸向上提拉1～2cm并打開負壓,左右旋轉向上提拉完成吸痰。沈云波等[24]采用新型吸痰法,即吸痰時帶負壓插入吸痰管,由上往下的逐層完成吸引,當吸痰管將至氣管深部時,順勢反折吸痰管降低負壓刺激患者咳嗽后再向上提拉,左右旋轉邊轉邊吸,同時整個過程靈活調節(jié)負壓,從而達到有效吸痰并降低吸痰并發(fā)癥,且此法對患者心率無特別影響。如插管后行機械通氣者,采用密閉式方法吸痰可改善吸痰后患者血氣指標、提高吸痰效果且對患者呼吸不造成影響[25],是目前急診搶救室行機械通氣患者推行的一種吸痰方法。吸痰操作中需要密切觀察患者病情變化,對于SPO2有可能下降的患者需要在吸痰前保證預充氧,提高吸痰安全[26]。而對于氣管插管后氣囊上方的分泌物,研究發(fā)現(xiàn)[27]通過床旁超聲引導下對氣管插管后氣囊上方分泌物進行探查,能夠有效評估分泌物的清理時機及評價吸痰效果,為氣管插管吸痰提供可靠的臨床依據。對于氣道深部痰液,可利用胸部物理治療技術[28],通過高頻震動方法清除積痰,從而改善通氣。

3.3 動態(tài)監(jiān)測

目前,對于急診經口氣管插管建立高級氣道的患者,除了常規(guī)生命體征、血氧飽和度的監(jiān)測外,有創(chuàng)動脈血壓(ABP)與呼氣末二氧化碳分壓 (ETCO2)是急診監(jiān)測的重要指標。戴佳原等[29]研究指出,急診氣管插管后監(jiān)測平均動脈壓(MAP)與ETCO2對早期預測嚴重循環(huán)崩潰(CVC)有較高效能,插管后5min MAP≤72mmHg、ETCO2≤35 mmHg、插管后10min MAP≤67mmHg及ETCO2≤33mmHg均提示患者發(fā)生嚴重CVC可能性大,需加強關注。同時,ETCO2作為患者一種連續(xù)、無創(chuàng)的人工通氣重要監(jiān)測指標,尤其在心肺復蘇搶救時對心肺復蘇質量及預后有著重要的臨床評價意義[30]。因此,急診搶救室氣管插管人工通氣患者的動態(tài)監(jiān)測至關重要,便于及早發(fā)現(xiàn)，及時評估,為后續(xù)臨床診治提供重要的參考價值。

3.4 轉運管理

急診搶救室的急危重癥患者經一系列搶救后需轉運至病房或監(jiān)護室進一步救治,尤其對于氣管插管患者,安全轉運是重要環(huán)節(jié)。轉運前做好風險評估,準備好轉運儀器與物品,轉運途中管理是轉運環(huán)節(jié)的重點。保持氣道的通暢、有效清除分泌物對患者轉運途中安全至關重要。而對于氣管插管患者轉運途中如需吸痰,則無法使用中心負壓吸引進行吸痰,可采用改良后自制的注射器吸痰法,用50ml注射器、吸痰管、拉力彈簧、橡膠活瓣及痰液收集器等材料制作,其活塞抽動產生的負壓能取得與電動吸痰器相同的吸痰效果,同時痰液收集器可以觀察吸出痰液的性質與量,保障了轉運途中患者氣道安全[31]?；颊咿D運過程中醫(yī)護人員需要關注人工氣道的穩(wěn)定性,評估患者意識、導管類型、固定情況及轉運工具等影響因素,采取針對性、預見性管理措施,提高院內轉運安全性[32]。同時,通過及時開啟綠色通道與有效銜接,盡量縮短轉運過程,從而減少轉運意外事件的發(fā)生。

4 質量改進

急診氣管插管是急診搶救室對急危重患者實施搶救的重要急救操作之一,插管時醫(yī)護配合的默契度是順利操作的有效保證及高質量搶救的重要前提。孟曉冰等[33]報道,在重型顱腦損傷患者通過建立專項管理小組、規(guī)范氣道護理,可明顯改善人工氣道護理效果,降低并發(fā)癥發(fā)生。傅麗琴等[34]研究通過成立氣管插管專項質量改進小組,運用PDCA理念,通過多元化教學培訓、制定氣管插管標準化操作流程、增進醫(yī)護溝通等方式提高氣管插管醫(yī)護默契度及科學管理水平,從而提升了搶救效率。因此,對于急診搶救室經口氣管插管患者,可以通過氣道管理小組的建立及運用持續(xù)改進理念,為急診急危重癥患者人工氣道的管理提供參考,從而提升急診搶救質量。

5 小結

經口氣管插管是急危重患者人工氣道建立關鍵及有效途徑。在急診氣管插管前通過充分的物品準備、有效的序貫通氣及預氧合準備;插管中正確的體位擺放及默契的醫(yī)護配合;插管后妥善固定、安全吸痰與轉運,同時通過優(yōu)化急診氣管插管患者氣道管理達到持續(xù)質量改進,從而保證患者的氣道管理安全,爭取搶救時機并提高急救質量,從而促進患者康復。