劉海玲 謝春花 陳 倩 肖碧玲 黃惠紅 黃云敏 銀正民

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)已于臨床取得深入而廣泛的應(yīng)用，在為患者帶來低痛苦與高便利的同時(shí)，亦可能加諸于患者多類型相關(guān)并發(fā)癥傷害[1]。醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷(MARSI)是其中一種常見度較高,但在醫(yī)務(wù)工作者中認(rèn)知度較為低下的并發(fā)癥類型[2]，該并發(fā)癥指于粘膠移除后出現(xiàn)持續(xù)時(shí)長在30min及以上的皮膚異常問題，如紅斑、水皰、大皰及撕裂/糜爛等[3]。發(fā)生于PICC患者的MARSI可破壞其皮膚完整性,引發(fā)感染甚至非計(jì)劃拔管事件，嚴(yán)重?fù)p及患者安全及生活質(zhì)量,增加醫(yī)療成本耗費(fèi)[4]，是美國輸液護(hù)理學(xué)會(huì)于《靜脈治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》中著重提出需加以高度重視的因?qū)Ч芄潭ㄒl(fā)的醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷類型[5]。本研究嘗試采用敷貼移除與粘貼改良模式對(duì)PICC患者M(jìn)ARSI實(shí)施預(yù)防干預(yù)，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年10月-2021年12月我院以PICC為治療通路的腫瘤患者400例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)： 留置PICC 時(shí)長在1個(gè)月以上，以敷貼加以固定，按時(shí)于?？崎T診接受維護(hù)，PICC置入部位無皮損與皮膚疾病，知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在毛囊炎、皮炎、皮膚撕裂傷與張力性損傷，不以敷貼施行固定，未按時(shí)于專科門診維護(hù)，拒絕配合。以信封法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各200例。試驗(yàn)組男性110例，女性90例，平均年齡(46.58±10.26)歲；穿刺部位為肘上130例，肘下70例；前開口導(dǎo)管102例，三項(xiàng)瓣膜導(dǎo)管98例。對(duì)照組男性112例，女性88例，平均年齡(46.47±10.40)歲；穿刺部位為肘上132例，肘下68例；前開口導(dǎo)管104例，三項(xiàng)瓣膜導(dǎo)管96例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法

對(duì)照組按PICC常規(guī)護(hù)理模式施護(hù),試驗(yàn)組接受敷貼移除與粘貼改良模式干預(yù)。PICC 操作法與對(duì)照組相同，有兩種敷貼移除方法可供選用。第一種方法：松解帶邊框透明敷料各角，以180°實(shí)施敷貼移除，以右手取消毒凝膠棉簽/濕潤生理鹽水緊貼于敷貼粘膠層行粘膠清除操作，同時(shí)以左手維持敷料處于平行狀態(tài),并貼近皮膚表面沿水平方向行緩慢移除動(dòng)作，不宜以大角度或垂直角度對(duì)敷貼行撕拉操作；第二種方法：松解帶邊框透明敷料各角，于 0°基礎(chǔ)上將敷料向反方向施以平行拉伸，一手手指于移動(dòng)敷料下不斷行拉伸動(dòng)作，另一手對(duì)敷料下方處皮膚施以持續(xù)性按壓，雙手配合重復(fù)上述操作，逐步促成皮膚與敷貼的安全分離,以實(shí)現(xiàn)敷貼的有效移除目標(biāo)。存在酒精過敏者以鹽水為皮膚清潔用液，以碘伏行皮膚消毒后等待120s以上,以確保皮膚獲得充分干燥。激素長期使用、營養(yǎng)不良、老人、兒童、高度水腫、移植術(shù)后等高?；颊?，先于待粘貼處涂以皮膚保護(hù)劑并充分待干，以IV 3000 敷貼實(shí)施粘貼操作。X /S型整面緩慢行敷貼保護(hù)膜的移除，患者手臂自外旋伸展與軀體呈90°體位變?yōu)閮?nèi)收曲肘體位，以PICC穿刺點(diǎn)為中心，操作者單手取敷貼以橫向輕放方式行粘貼操作，于導(dǎo)管塑形后，自中央部上下輕壓敷貼，規(guī)避張力式、拉力式粘貼手法，將敷貼外層的保護(hù)膜加以移除，卷起敷貼邊緣部使之成為標(biāo)簽以利后期移除。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組干預(yù)后MARSI發(fā)生率，包括表皮剝脫、皮膚撕裂傷、張力性損傷、接觸性皮炎、毛囊炎、皮膚浸漬等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果(表1)

表1 兩組干預(yù)后MARSI發(fā)生率的比較 n(%)

3 討論

透明敷貼系PICC導(dǎo)管必備固定用品，以其良好的密閉屏障功能對(duì)外界微生物與液體等加以有效阻隔，與皮膚的良好粘合特性可起到穩(wěn)妥的導(dǎo)管固定效應(yīng)，透明材質(zhì)便于清晰觀察穿刺點(diǎn)情況，感染與導(dǎo)管移位防范功效積極，深為臨床認(rèn)同與喜愛[4]。但機(jī)體皮膚于透明敷貼中的長期暴露、反復(fù)的消毒液接觸、多次的敷貼移除粘貼操作等，可損及皮膚角質(zhì)層而破壞皮膚屏障功能，經(jīng)皮膚水分蒸發(fā)量上升，最終引發(fā)皮膚損傷問題[6]，如何解決PICC帶管患者的醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮損問題值得重視與研究。

賀成紅等[7]研究發(fā)現(xiàn)，粘膠敷料的移除操作系皮膚受損引發(fā)皮膚撕裂傷的主要原因，粘膠自皮膚表面剝離時(shí)所形成的刺激是皮損重要誘發(fā)與促成因素，合理使用剝離劑在MARSI預(yù)防中具備重要價(jià)值。本研究從審慎護(hù)理角度出發(fā)，以加用剝離劑的方式對(duì)原常規(guī)敷貼移除方式進(jìn)行了改良，在移除的同時(shí)以生理鹽水/消毒凝膠等對(duì)粘膠不斷進(jìn)行浸濕,以起到輔助剝離的作用，降低皮膚與粘膠間的分離難度，進(jìn)而降低移除操作所形成的皮膚惡性刺激。此外，本研究還對(duì)無邊框透明敷料的移除進(jìn)行了審慎改良，以拉伸與放松技術(shù)于 0°基礎(chǔ)上向反方向?qū)Ψ罅鲜┮云叫欣欤嘈纬闪朔e極的分離助力，提高了敷貼順利安全移除效果。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組干預(yù)后表皮剝脫、皮膚撕裂傷、接觸性皮炎、毛囊炎等發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。

林素蘭等[8]研究指出，在醫(yī)用膠粘劑使用過程中，應(yīng)對(duì)皮膚張力的作用有所考量，采用無張力粘貼法可降低皮膚受損風(fēng)險(xiǎn)，即在行粘膠粘貼時(shí)，應(yīng)維持于無張力、無拉力或者彎曲狀態(tài)。本研究從無張力粘貼角度出發(fā)對(duì)PICC患者的敷貼粘貼方式進(jìn)行審慎改良，將原有常規(guī)式手臂外旋伸展與軀體呈90°的粘貼體位改變?yōu)閮?nèi)收曲肘放松式，成功降低了手臂肌肉因關(guān)節(jié)活動(dòng)所產(chǎn)生的張力，而敷貼橫向輕放輕壓而非張力式、拉力式粘貼手法的應(yīng)用，降低了不當(dāng)粘貼操作方式所形成的張力與拉力效應(yīng)，可實(shí)現(xiàn)較好的無張力粘貼目標(biāo)，并可降低皮膚因長時(shí)間處于敷貼下密閉潮濕環(huán)境內(nèi)而起皺變色(發(fā)灰發(fā)白)發(fā)生皮膚浸漬問題的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組干預(yù)后張力性損傷、皮膚浸漬等發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，與何華等[9]研究結(jié)果一致。