陸海帆 黃翠婷

（1 梧州職業(yè)學院 廣西 梧州 543000；2 右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院 廣西 百色 533000）

血液透析是治療急性或慢性腎功能衰退的一種主要治療方式，血管通路就是維持血液透析患者生存的生命線，動靜脈內(nèi)瘺是保證血液透析有效維持的首選通路。自體動靜脈內(nèi)瘺具有創(chuàng)傷小、攜帶時間長、感染率低等優(yōu)勢，因此是當下維持血液透析患者首選的、最為安全、便捷的血管通路[1]。但是在實際應用中，由于一些患者并不具備足夠的維護內(nèi)瘺知識，并且身患糖尿病、小血管炎等，導致自身血管條件較差、血紅蛋白水平高、血液黏度高易血栓形成、穿刺或壓迫方法不恰當、持續(xù)性低血壓等因素的存在，致使患者內(nèi)瘺狹窄，影響血液透析治療。本研究以本院血液透析動靜脈內(nèi)瘺患者為例，觀察內(nèi)瘺狹窄情況與影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院2020 年9 月～2021 年8 月收治的行血液透析自體動靜脈內(nèi)瘺患者90 例為病例樣本。其中男性患者51 例，女性患者39 例。年齡33～67 歲，年齡均值（55.34±5.19）歲。內(nèi)瘺存在時長5～26 個月，平均時長（13.65±3.48）個月。原發(fā)病分別是：腎小球腎炎末期34 例、糖尿病腎病尿毒癥39 例、高血壓腎硬化17 例。合并癥分別為心功能不全36 例、高血壓動靜脈硬化35 例、肺部感染11 例、內(nèi)瘺血管炎8 例。

納入標準：（1）已規(guī)范行血液透析治療；（2）于本院行自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)；（3）內(nèi)瘺成熟期未發(fā)生堵塞；（4）初次使用內(nèi)瘺透析血流量≥200ml/min；（5）依從性良好。

排除標準：（1）嚴重心、肺疾?。唬?）合并惡性腫瘤；（3）精神疾病或認知異常；（4）退出研究。

1.2 方法

對于自體動靜脈內(nèi)瘺血管狹窄多數(shù)可以通過觸診判斷，對于難以通過觸診判斷的患者，可以使用彩色多普勒超聲檢查判斷內(nèi)瘺狹窄的位置。

診斷標準：（1）內(nèi)瘺部位觸摸發(fā)現(xiàn)震顫減弱或消失；（2）聽診內(nèi)瘺發(fā)現(xiàn)血管雜音減小或出現(xiàn)高調(diào)雜音；（3）超聲檢查顯示內(nèi)瘺狹窄處血液流速/上游動脈流速≥2.5；（4）血管造影等輔助檢查顯示內(nèi)瘺狹窄。

1.3 觀察指標

回顧性分析內(nèi)瘺狹窄的發(fā)生率和影響因素。在護理工作中準確、客觀記錄內(nèi)瘺狹窄的發(fā)生例數(shù)，將實際狹窄情況登記到患者病歷中，計算內(nèi)瘺狹窄發(fā)生率。通過詢問患者、責任護士，以及檢查患者等手段了解內(nèi)瘺狹窄發(fā)生原因，并將具體原因進行分類，包含客觀因素與主觀因素；患者因素與醫(yī)院因素等。計算各影響因素占比。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用EXCEL 表格負責數(shù)據(jù)的記錄工作。以（n，%）表示計數(shù)資料。以（）表示計量資料。

2 結(jié)果

90 例行血液透析治療攜帶自體動靜脈內(nèi)瘺患者有21 例出現(xiàn)內(nèi)瘺狹窄，發(fā)生原因主要是血液高凝狀態(tài)、血液黏稠度增加、低血壓、感染、患者保護意識不強、護理操作不當。見表1。

3 討論

動靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者的永久性血管通路，是臨床治療腎功能衰竭重要的前提以及透析患者的生命線。分析動靜脈內(nèi)瘺狹窄的影響因素，同時進行針對性預防，可以有效延長內(nèi)瘺的存在時長，使患者堅持透析，保證患者生存質(zhì)量。本次研究中，內(nèi)瘺狹窄發(fā)生率為23.33%。導致自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄發(fā)生的影響因素由主要到次要分別為：血液高凝狀態(tài)（28.57%）、血液黏稠度增加（23.81%）、低血壓（19.05%）、感染（14.29%）、患者保護意識不強（9.52%）、護理操作不當（4.76%）。

3.1 影響因素

（1）血液高凝狀態(tài)、血液黏稠度增加：高血脂、高齡、營養(yǎng)不良、過度超濾、低血糖患者以及應用促紅素與鐵劑患者便容易造成血液黏稠度增加，血液流速降低，從而造成動靜脈內(nèi)瘺狹窄乃至閉塞進而發(fā)生血栓形成等不良事件。（2）血液透析患者發(fā)生低血壓的概率約25%～50%，導致低血壓發(fā)生的原因主要是由于有效血容量明顯降低[2]。在血液透析過程中，固定時間內(nèi)容超濾脫水量快速提升，當超濾率高于毛細血管的再充盈率時，低血壓就會發(fā)生，因此血流速率降低，動靜脈內(nèi)瘺狹窄因此發(fā)生。（3）感染：血液透析患者可能由于營養(yǎng)狀況較差，免疫機能較低，導致患者機體抵抗病菌的能力下降，并且透析將患者血管開放，因此十分容易發(fā)生感染。（4）患者保護意識不強：患者對于自體動靜脈內(nèi)瘺護理知識了解不全面，對于透析后穿刺點沒有正確護理，或未能遵醫(yī)囑使用溫水濕敷，導致內(nèi)瘺出現(xiàn)損傷，而發(fā)生狹窄、閉塞、血栓形成。（5）護理操作不當：包含護理人員穿刺不當，導致內(nèi)瘺血管出現(xiàn)損傷，管壁增厚，而內(nèi)瘺狹窄。并且穿刺失敗或者拔針之后對針眼產(chǎn)生不當壓迫，就會造成患者穿刺部分出現(xiàn)血腫，損傷血管，導致血管管壁硬化，周圍組織發(fā)生纖維化，或者血栓形成，造成動靜脈內(nèi)瘺閉塞。

3.2 護理預防

3.2.1 針對血液高凝狀態(tài)、血液黏稠度增加的患者，可以對其使用抗凝藥物，加大肝素、阿司匹林、氯吡格雷等藥物的用量。長期應用EPO 也需要定期檢查患者血常規(guī)，根據(jù)指標數(shù)據(jù)調(diào)整EPO 用量。同時指導患者定時檢查內(nèi)瘺是否雜音、搏動是否良好，當發(fā)生異常情況需要及時通知醫(yī)生[3]。

3.2.2 為預防低血壓，需要控制患者在兩次透析間歇期體重增長不超過干體重的5%。護理人員在上機之前需要及時、準確評估患者的干體重，了解患者體重增長水平，有無腹瀉、衣物有無增減、大便是否正常等，對于超濾量是否準確設(shè)定，預防超濾過量而導致的低血壓發(fā)生。在患者透析時需要對患者的生命體征進行密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)患者低血壓提示，一旦發(fā)現(xiàn)低血壓需要及時按照醫(yī)囑進行處理。在透析結(jié)束后要讓患者臥床休息15～20min，避免患者發(fā)生直立性低血壓。對于老年、體質(zhì)較差、病情較為復雜患者，在透析的過程中需要有家屬陪同，避免患者回家途中發(fā)生低血壓。

3.2.3 預防內(nèi)瘺感染。護理人員在操作的過程中需要嚴格遵守無菌技術(shù)原則，在穿刺前讓患者使用肥皂水將內(nèi)瘺側(cè)皮膚進行清潔，護理人員對內(nèi)瘺部位皮膚是否存在紅斑、腫脹、皮溫高、疼痛等感染的表現(xiàn)進行詳細評估。如果發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺感染，需要立即停止對感染部位的穿刺，并立即通知醫(yī)生進行處理，基于患者局部和全身的抗感染治療，在透析時將穿刺部位更換位置或及時置管處理。

3.2.4 加強健康告知程序，增強患者自我保護內(nèi)瘺的意識。護理人員需要指導患者掌握內(nèi)瘺的鍛煉和保護方法，告知患者每天對內(nèi)瘺進行檢查，觸摸震顫是否正常，避免對內(nèi)瘺側(cè)肢體產(chǎn)生壓迫，特別是在夜間睡眠時要避免壓迫。讓患者控制自身體重增加量≤干體重的5%，保持內(nèi)瘺側(cè)皮膚的衛(wèi)生、干凈，避免感染發(fā)生[4]。強調(diào)內(nèi)瘺狹窄、閉塞的表現(xiàn)，例如出現(xiàn)內(nèi)瘺部位疼痛、震顫搏動減弱或消失需要及時通知醫(yī)生。

3.2.5 加強血管內(nèi)瘺保護技術(shù)。首先，提高護理人員的穿刺技術(shù)，對于血管條件差、穿刺存在難度以及初次行內(nèi)瘺術(shù)患者需要同一名護理人員進行血管穿刺。在穿刺前需要評估內(nèi)瘺血管的狀況，對內(nèi)瘺雜音予以聽診，對內(nèi)瘺震顫和搏動強弱予以觸診，充分評估內(nèi)瘺功能是否完好。要確保一次性穿刺成功，避免反復穿刺對管壁造成損傷，從而導致血管管壁硬結(jié)或者產(chǎn)生瘢痕，導致發(fā)生內(nèi)瘺狹窄或閉塞。其次，對內(nèi)瘺的使用時機要嚴格掌握，一般內(nèi)瘺成熟的時間需要1～3 個月，而一些糖尿病、高血壓腎病患者由于動脈粥樣硬化、血管內(nèi)膜鈣化等疾病，血管條件較差，因此內(nèi)瘺成熟時間存在一定的個體差異，護理人員需要按照每一例患者的血管內(nèi)瘺實際情況來使用內(nèi)瘺，待靜脈血管擴張、管壁增厚方可使用內(nèi)瘺，從而保證一次性穿刺成功的概率，避免發(fā)生內(nèi)瘺滲血而引發(fā)皮下血腫形成，最終導致血管纖維化、內(nèi)瘺管腔狹窄。在內(nèi)瘺成熟之前，如果應用其他血管通路進行透析有一定難度，必須要早期使用內(nèi)瘺，則可以在內(nèi)瘺側(cè)上肢靠近肘部的靜脈血管向心穿刺作為動脈端穿刺引血。同時另外選擇對側(cè)或者下肢靜脈作為血液回路，控制血流量為180～200ml/min。待患者內(nèi)瘺成熟，血管正常擴張后，再遵醫(yī)囑利用繩梯法或者紐扣法進行穿刺內(nèi)瘺來完成血液透析[5]。最后，透析拔針后需要良好止血，先用無菌棉球壓迫，合理控制壓力，要既能止血又不能使血流受阻，應以穿刺點不出血且動脈壓迫點近心端可觸及血管震顫為宜，時長15～30min。若患者內(nèi)瘺血管壓力大、搏動強、凝血差可以適當延長壓迫，但每15min 要放松1 次。透析24h 內(nèi)要熱敷內(nèi)瘺促進血液流通，利于修復血管和吸收滲血。

本次研究90 例血液透析內(nèi)瘺患者有21 例出現(xiàn)內(nèi)瘺狹窄，發(fā)生原因從多到少依次是血液高凝狀態(tài)、血液黏稠度增加、低血壓、感染、患者保護意識不強、護理操作不當?shù)取Ｗo理人員在護理自體動靜脈內(nèi)瘺患者時，需要積極預防內(nèi)瘺狹窄、閉塞，血栓形成，不斷提升自身專業(yè)水平，保證穿刺質(zhì)量與護理效果；同時加強對患者的健康告知工作，增強其對疾病、內(nèi)瘺、自護的了解與掌握。針對容易導致內(nèi)瘺發(fā)生的問題點要重點關(guān)注，可有效預防內(nèi)瘺狹窄發(fā)生。