陸海帆 黃翠婷

（1 梧州職業(yè)學院 廣西 梧州 543000；2 右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院 廣西 百色 533000）

血液透析是治療急性或慢性腎功能衰退的一種主要治療方式，血管通路就是維持血液透析患者生存的生命線，動靜脈內瘺是保證血液透析有效維持的首選通路。自體動靜脈內瘺具有創(chuàng)傷小、攜帶時間長、感染率低等優(yōu)勢，因此是當下維持血液透析患者首選的、最為安全、便捷的血管通路[1]。但是在實際應用中，由于一些患者并不具備足夠的維護內瘺知識，并且身患糖尿病、小血管炎等，導致自身血管條件較差、血紅蛋白水平高、血液黏度高易血栓形成、穿刺或壓迫方法不恰當、持續(xù)性低血壓等因素的存在，致使患者內瘺狹窄，影響血液透析治療。本研究以本院血液透析動靜脈內瘺患者為例，觀察內瘺狹窄情況與影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院2020 年9 月～2021 年8 月收治的行血液透析自體動靜脈內瘺患者90 例為病例樣本。其中男性患者51 例，女性患者39 例。年齡33～67 歲，年齡均值（55.34±5.19）歲。內瘺存在時長5～26 個月，平均時長（13.65±3.48）個月。原發(fā)病分別是：腎小球腎炎末期34 例、糖尿病腎病尿毒癥39 例、高血壓腎硬化17 例。合并癥分別為心功能不全36 例、高血壓動靜脈硬化35 例、肺部感染11 例、內瘺血管炎8 例。

納入標準：（1）已規(guī)范行血液透析治療；（2）于本院行自體動靜脈內瘺術；（3）內瘺成熟期未發(fā)生堵塞；（4）初次使用內瘺透析血流量≥200ml/min；（5）依從性良好。

排除標準：（1）嚴重心、肺疾??；（2）合并惡性腫瘤；（3）精神疾病或認知異常；（4）退出研究。

1.2 方法

對于自體動靜脈內瘺血管狹窄多數(shù)可以通過觸診判斷，對于難以通過觸診判斷的患者，可以使用彩色多普勒超聲檢查判斷內瘺狹窄的位置。

診斷標準：（1）內瘺部位觸摸發(fā)現(xiàn)震顫減弱或消失；（2）聽診內瘺發(fā)現(xiàn)血管雜音減小或出現(xiàn)高調雜音；（3）超聲檢查顯示內瘺狹窄處血液流速/上游動脈流速≥2.5；（4）血管造影等輔助檢查顯示內瘺狹窄。

1.3 觀察指標

回顧性分析內瘺狹窄的發(fā)生率和影響因素。在護理工作中準確、客觀記錄內瘺狹窄的發(fā)生例數(shù)，將實際狹窄情況登記到患者病歷中，計算內瘺狹窄發(fā)生率。通過詢問患者、責任護士，以及檢查患者等手段了解內瘺狹窄發(fā)生原因，并將具體原因進行分類，包含客觀因素與主觀因素；患者因素與醫(yī)院因素等。計算各影響因素占比。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用EXCEL 表格負責數(shù)據(jù)的記錄工作。以（n，%）表示計數(shù)資料。以（）表示計量資料。

2 結果

90 例行血液透析治療攜帶自體動靜脈內瘺患者有21 例出現(xiàn)內瘺狹窄，發(fā)生原因主要是血液高凝狀態(tài)、血液黏稠度增加、低血壓、感染、患者保護意識不強、護理操作不當。見表1。

3 討論

動靜脈內瘺是血液透析患者的永久性血管通路，是臨床治療腎功能衰竭重要的前提以及透析患者的生命線。分析動靜脈內瘺狹窄的影響因素，同時進行針對性預防，可以有效延長內瘺的存在時長，使患者堅持透析，保證患者生存質量。本次研究中，內瘺狹窄發(fā)生率為23.33%。導致自體動靜脈內瘺狹窄發(fā)生的影響因素由主要到次要分別為：血液高凝狀態(tài)（28.57%）、血液黏稠度增加（23.81%）、低血壓（19.05%）、感染（14.29%）、患者保護意識不強（9.52%）、護理操作不當（4.76%）。

3.1 影響因素

（1）血液高凝狀態(tài)、血液黏稠度增加：高血脂、高齡、營養(yǎng)不良、過度超濾、低血糖患者以及應用促紅素與鐵劑患者便容易造成血液黏稠度增加，血液流速降低，從而造成動靜脈內瘺狹窄乃至閉塞進而發(fā)生血栓形成等不良事件。（2）血液透析患者發(fā)生低血壓的概率約25%～50%，導致低血壓發(fā)生的原因主要是由于有效血容量明顯降低[2]。在血液透析過程中，固定時間內容超濾脫水量快速提升，當超濾率高于毛細血管的再充盈率時，低血壓就會發(fā)生，因此血流速率降低，動靜脈內瘺狹窄因此發(fā)生。（3）感染：血液透析患者可能由于營養(yǎng)狀況較差，免疫機能較低，導致患者機體抵抗病菌的能力下降，并且透析將患者血管開放，因此十分容易發(fā)生感染。（4）患者保護意識不強：患者對于自體動靜脈內瘺護理知識了解不全面，對于透析后穿刺點沒有正確護理，或未能遵醫(yī)囑使用溫水濕敷，導致內瘺出現(xiàn)損傷，而發(fā)生狹窄、閉塞、血栓形成。（5）護理操作不當：包含護理人員穿刺不當，導致內瘺血管出現(xiàn)損傷，管壁增厚，而內瘺狹窄。并且穿刺失敗或者拔針之后對針眼產生不當壓迫，就會造成患者穿刺部分出現(xiàn)血腫，損傷血管，導致血管管壁硬化，周圍組織發(fā)生纖維化，或者血栓形成，造成動靜脈內瘺閉塞。

3.2 護理預防

3.2.1 針對血液高凝狀態(tài)、血液黏稠度增加的患者，可以對其使用抗凝藥物，加大肝素、阿司匹林、氯吡格雷等藥物的用量。長期應用EPO 也需要定期檢查患者血常規(guī)，根據(jù)指標數(shù)據(jù)調整EPO 用量。同時指導患者定時檢查內瘺是否雜音、搏動是否良好，當發(fā)生異常情況需要及時通知醫(yī)生[3]。

3.2.2 為預防低血壓，需要控制患者在兩次透析間歇期體重增長不超過干體重的5%。護理人員在上機之前需要及時、準確評估患者的干體重，了解患者體重增長水平，有無腹瀉、衣物有無增減、大便是否正常等，對于超濾量是否準確設定，預防超濾過量而導致的低血壓發(fā)生。在患者透析時需要對患者的生命體征進行密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)患者低血壓提示，一旦發(fā)現(xiàn)低血壓需要及時按照醫(yī)囑進行處理。在透析結束后要讓患者臥床休息15～20min，避免患者發(fā)生直立性低血壓。對于老年、體質較差、病情較為復雜患者，在透析的過程中需要有家屬陪同，避免患者回家途中發(fā)生低血壓。

3.2.3 預防內瘺感染。護理人員在操作的過程中需要嚴格遵守無菌技術原則，在穿刺前讓患者使用肥皂水將內瘺側皮膚進行清潔，護理人員對內瘺部位皮膚是否存在紅斑、腫脹、皮溫高、疼痛等感染的表現(xiàn)進行詳細評估。如果發(fā)現(xiàn)內瘺感染，需要立即停止對感染部位的穿刺，并立即通知醫(yī)生進行處理，基于患者局部和全身的抗感染治療，在透析時將穿刺部位更換位置或及時置管處理。

3.2.4 加強健康告知程序，增強患者自我保護內瘺的意識。護理人員需要指導患者掌握內瘺的鍛煉和保護方法，告知患者每天對內瘺進行檢查，觸摸震顫是否正常，避免對內瘺側肢體產生壓迫，特別是在夜間睡眠時要避免壓迫。讓患者控制自身體重增加量≤干體重的5%，保持內瘺側皮膚的衛(wèi)生、干凈，避免感染發(fā)生[4]。強調內瘺狹窄、閉塞的表現(xiàn)，例如出現(xiàn)內瘺部位疼痛、震顫搏動減弱或消失需要及時通知醫(yī)生。

3.2.5 加強血管內瘺保護技術。首先，提高護理人員的穿刺技術，對于血管條件差、穿刺存在難度以及初次行內瘺術患者需要同一名護理人員進行血管穿刺。在穿刺前需要評估內瘺血管的狀況，對內瘺雜音予以聽診，對內瘺震顫和搏動強弱予以觸診，充分評估內瘺功能是否完好。要確保一次性穿刺成功，避免反復穿刺對管壁造成損傷，從而導致血管管壁硬結或者產生瘢痕，導致發(fā)生內瘺狹窄或閉塞。其次，對內瘺的使用時機要嚴格掌握，一般內瘺成熟的時間需要1～3 個月，而一些糖尿病、高血壓腎病患者由于動脈粥樣硬化、血管內膜鈣化等疾病，血管條件較差，因此內瘺成熟時間存在一定的個體差異，護理人員需要按照每一例患者的血管內瘺實際情況來使用內瘺，待靜脈血管擴張、管壁增厚方可使用內瘺，從而保證一次性穿刺成功的概率，避免發(fā)生內瘺滲血而引發(fā)皮下血腫形成，最終導致血管纖維化、內瘺管腔狹窄。在內瘺成熟之前，如果應用其他血管通路進行透析有一定難度，必須要早期使用內瘺，則可以在內瘺側上肢靠近肘部的靜脈血管向心穿刺作為動脈端穿刺引血。同時另外選擇對側或者下肢靜脈作為血液回路，控制血流量為180～200ml/min。待患者內瘺成熟，血管正常擴張后，再遵醫(yī)囑利用繩梯法或者紐扣法進行穿刺內瘺來完成血液透析[5]。最后，透析拔針后需要良好止血，先用無菌棉球壓迫，合理控制壓力，要既能止血又不能使血流受阻，應以穿刺點不出血且動脈壓迫點近心端可觸及血管震顫為宜，時長15～30min。若患者內瘺血管壓力大、搏動強、凝血差可以適當延長壓迫，但每15min 要放松1 次。透析24h 內要熱敷內瘺促進血液流通，利于修復血管和吸收滲血。

本次研究90 例血液透析內瘺患者有21 例出現(xiàn)內瘺狹窄，發(fā)生原因從多到少依次是血液高凝狀態(tài)、血液黏稠度增加、低血壓、感染、患者保護意識不強、護理操作不當?shù)?。護理人員在護理自體動靜脈內瘺患者時，需要積極預防內瘺狹窄、閉塞，血栓形成，不斷提升自身專業(yè)水平，保證穿刺質量與護理效果；同時加強對患者的健康告知工作，增強其對疾病、內瘺、自護的了解與掌握。針對容易導致內瘺發(fā)生的問題點要重點關注，可有效預防內瘺狹窄發(fā)生。