鄭 靜，何俊曦，王 靖，楊詩謠，何作順

1.大理大學公共衛(wèi)生學院，云南 大理 671000；2.大理大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)務部病案室，云南 大理 671000

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，衛(wèi)生服務體系的績效評價是當今衛(wèi)生領域所關注的核心點之一［1］。科學的績效評價是促進衛(wèi)生系統(tǒng)健康持續(xù)發(fā)展的有效手段，有利于為衛(wèi)生系統(tǒng)的宏觀調控提供決策依據(jù)。疾病診斷相關組（Diagnosis Related Groups，DRGs）作為目前世界公認的較為先進的績效評價工具之一，其原理是將病例的診斷和（或）操作作為病例組合的基本依據(jù)，綜合考慮病例的個體特征，將臨床過程相似、資源消耗相近的病例歸納為一類［2］。由于其克服了不同醫(yī)療服務提供者收治病人的數(shù)量和類型不同而導致的績效評價結果缺乏橫向可比性的難題［3］，使評價結果更加科學化，近年來得到迅速發(fā)展，目前全球有30余個國家引進了DRG編碼，并廣泛應用于收付費、成本核算、績效評價等方面［4］。本文旨在研究基于DRGs的醫(yī)療服務績效評價在我國應用現(xiàn)狀，總結應用過程中存在的不足并提出相應建議，為衛(wèi)生行政部門及各級各類醫(yī)院績效評價工作的改進提供參考。

1 我國DRGs績效評價現(xiàn)狀

1.1 DRGs評價體系不斷完善，順應國家醫(yī)改政策

為貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中對我國醫(yī)療衛(wèi)生服務實行績效管理的指示，我國通過一系列政策措施持續(xù)推動醫(yī)療服務績效評價體系的建立健全。其中，《關于加強公立醫(yī)療衛(wèi)生機構績效評價的指導意見》（國衛(wèi)人發(fā)〔2015〕94號）明確提出規(guī)范各級各類公立醫(yī)療衛(wèi)生機構績效評價工作，加強標準化、專業(yè)化和精細化管理?！蛾P于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4號）中，低風險組死亡率、住院次均費用增幅兩項重點指標與DRGs相關［5］。這些政策的相繼出臺為我國建立基于DRGs的醫(yī)療服務績效評價體系提供了重要的基礎和保障。

在相關政策的指引下，我國基于DRGs的醫(yī)療服務績效評價體系不斷完善，主要體現(xiàn)在評價指標逐漸系統(tǒng)全面化，評價內容不斷精細化以及評價方法逐步多元化。評價指標主要涉及能力、質量、效率和學科均衡性發(fā)展四個維度，從不同角度映射了公立醫(yī)療衛(wèi)生機構社會效益、服務提供、綜合管理和可持續(xù)發(fā)展等方面的情況。評價內容除傳統(tǒng)的將區(qū)域、機構、科室及醫(yī)師個體作為主體進行評價外，張雪莉等［6］，陳麗紅［7］和謝冰昕等［8］分別開展了基于專學科、病種和DRGs組層面的評價，實現(xiàn)了宏觀、微觀相結合，從多層面、多角度評價公立衛(wèi)生醫(yī)療機構的績效。評價方法不斷多元化，從單項指標評價拓展到運用綜合評價法進行評價，例如，白玲等［9］，李順飛等［10］和李歡等［11］分別采用逼近理想解排序法（Technique for Order Preference by Similarity to Ideal Solution，TOPSIS法）、綜合指數(shù)法和秩和比法（Rank-sum ratio，RSR法）等綜合評價法對評價單位作出整體性的優(yōu)劣評判。武明山等［12］將以資源為基礎的相對價值比率（Resource-based Relative Value Scale，RBRVS）結合DRGs進行應用，更能合理評價醫(yī)師的勞動價值與貢獻。各學者不斷拓展DRGs評價指標與其他工具相結合，DRGs績效評價呈現(xiàn)多學科交叉融合的特點和趨勢。

1.2 DRGs信息化建設程度逐步提高，管理方式逐漸精細化

利用大數(shù)據(jù)信息技術輔助推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是十三五期間國家醫(yī)改頂層設計的重要組成部分，也是醫(yī)改信息化建設的重要方向［1］。我國自實行DRGs以來，各醫(yī)院不斷加強規(guī)范電子病歷系統(tǒng)以及病案質控管理系統(tǒng)的建設，例如，通過引入“DRG入組查詢”程序將質控過程前置到臨床醫(yī)生書寫病歷的過程中［13］，利用信息化的技術手段對病案數(shù)據(jù)質量進行嚴格把控。繼北京市DRGs后，廣東、山西、江西、湖北、云南、四川等多個省份也相繼引入不同DRGs版本建立省域DRGs平臺，實現(xiàn)區(qū)域內各級醫(yī)療機構能在同一平臺上就醫(yī)療服務的支付、績效等進行統(tǒng)一監(jiān)管，為區(qū)域內資源的合理分配，標桿的制定提供數(shù)據(jù)決策支撐。

基于DRGs的信息化服務體系正在逐步建立，為進一步完善醫(yī)療服務績效評價提供了信息支撐，推動了醫(yī)院精細化管理水平的提升和現(xiàn)代化醫(yī)院建設步伐的加快。但一些經濟欠發(fā)達地區(qū)和大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基礎設施仍比較薄弱，信息化建設水平較低，不利于后續(xù)DRGs的全面推廣和實施。

2 我國DRGs績效評價面臨的問題

2.1 DRGs系統(tǒng)本身導致的問題

2.1.1 DRGs的應用存在滯后性 隨著醫(yī)療技術的發(fā)展、疾病譜的改變以及服務成本的變化導致DRGs分組規(guī)則或權重標準的制定總是滯后于DRGs診療實踐。在DRGs應用中，對分組規(guī)則或權重標準的修訂常不及時，一定程度上會阻礙新技術的研發(fā)和推廣，降低績效標桿對醫(yī)療服務提供者的激勵訴求。

2.1.2 DRGs適用領域具有局限性 目前，對于門診患者、慢性病患者，康復護理領域以及某些中醫(yī)領域的評價，DRGs并不完全適用，需要結合其它績效考評工具才能對醫(yī)療服務提供者進行全面綜合考評。

2.2 DRGs應用過程中的問題

2.2.1 不同級別的醫(yī)院難以在DRGs的多維指標中尋找平衡點 對不同級別的醫(yī)院進行綜合評價時，僅有少數(shù)研究使用了指標權重［14］。大部分研究未能通過權衡能力、質量、效率三者的比重，在DRGs的多維指標中尋找平衡點，構建符合自身功能定位的綜合評價策略。例如，對于區(qū)域醫(yī)療中心，應充分承擔疑難雜癥的診療，其績效維度更應該側重能力和質量的評價，能夠收治高權重值患者的同時，保證醫(yī)療服務的質量，因為收治病例普遍難度較大，所以不宜過分追求服務效率的提升，避免影響醫(yī)療服務的品質。

2.2.2 醫(yī)療服務質量評價指標敏感度欠缺 在應用DRGs對醫(yī)療服務質量進行評價時，大部分研究均采用低風險組或中低風險組死亡率進行評價，較為片面，在某些本身死亡率較低的專科醫(yī)院或科室，如血液專科醫(yī)院，低風險組死亡率常成為無效評價指標［15］，缺乏疾病診治過程中綜合評價醫(yī)療質量以及患者出院后評估預后情況和生活質量的指標。

2.2.3 DRGs數(shù)據(jù)質控體系建設較薄弱 目前，我國大部分醫(yī)院DRGs數(shù)據(jù)質控體系仍不完善，低質量病案普遍存在，是造成醫(yī)院DRGs分析入組組數(shù)、權重、病例組合指數(shù)值不符合預期的主要原因［13，16］。尤其經濟欠發(fā)達地區(qū)和各地基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的基礎設施薄弱，醫(yī)療人員信息技術知識缺乏，成為制約DRGs發(fā)展的重要因素。

2.2.4 專業(yè)編碼人才匱乏 我國病案統(tǒng)計行業(yè)的人才結構普遍呈現(xiàn)專業(yè)編碼人員配置不足，高職稱人員占比偏低，全能型骨干缺乏的現(xiàn)狀，加上行業(yè)內激勵制度不完善，編碼人員病案管理意識相對薄弱等問題［17］，不利于病案數(shù)據(jù)質量的提高和DRGs的應用。

3 完善DRGs績效評價的建議

3.1 及時更新DRGs分組規(guī)則

按照美國和澳大利亞的經驗，DRGs分組規(guī)則一般2年左右進行調整和升級［1］。區(qū)域衛(wèi)生行政部門應定期組織專家對DRG組進行必要的調整，更新相對權重。使分組標準不斷適應人群診療實踐，激勵醫(yī)療服務提供者向不斷更新的標桿靠攏，提高醫(yī)療機構績效水平。

3.2 開發(fā)結合其他考評工具完善績效考核體系

開發(fā)新的病例組合技術和考評工具，采用多元化的考核方式，建立健全績效評價制度以彌補DRGs適用領域的局限。朱曉偉［18］提出將RBRVS和DRGs結合能更加兼顧公平性和公益性。楊葉春［19］提出構建“中醫(yī)治療指數(shù)”和“中藥飲片使用指數(shù)”以完善中醫(yī)領域的績效考核體系。顧雪非研究員認為，不宜打包的復雜病例和門診病例，可以按項目考核［20］。

3.3 構建符合自身功能定位的綜合評價策略

不同級別醫(yī)院需要正確看待DRGs各指標的內涵，不宜要求“面面俱到”，追求各維度指標的全面發(fā)展。應基于自身發(fā)展特點以及服務成本，尋求一條差異化的特色發(fā)展道路，促使醫(yī)療機構收治的疾病更符合功能定位，這有利于分級診療的實現(xiàn)，并改善衛(wèi)生費用流向的“倒三角”結構。

3.4 完善質量指標體系

不同類型的醫(yī)療機構或科室可以根據(jù)自身需求增加對醫(yī)療服務質量的測量視角，建立符合實際情況的質量指標體系。如加強特定病種死亡率、基于DRGs調整的重返率、術后生活質量評估等指標的監(jiān)測。

3.5 加強DRGs數(shù)據(jù)質控體系標準化、規(guī)范化建設

在DRGs應用中，績效評價的相關指標均來源于病案首頁，病案數(shù)據(jù)質量直接決定DRGs的應用結果。各地區(qū)衛(wèi)生行政部門需發(fā)布區(qū)域內統(tǒng)一的編碼標準和病案首頁數(shù)據(jù)接口標準/字典，為DRGs數(shù)據(jù)平臺提供標準化支撐。各級各類醫(yī)院應以信息化的軟件工具為抓手，規(guī)范病案首頁數(shù)據(jù)質量的管理路徑，加強數(shù)據(jù)質控閉環(huán)管理各環(huán)節(jié)的實施。尤其應當關注經濟欠發(fā)達地區(qū)和各地基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的衛(wèi)生信息系統(tǒng)，建立與之發(fā)展相適應的信息平臺，為DRGs的全面推廣提供基礎保障。

3.6 加強病案統(tǒng)計行業(yè)人才建設

各級政府和衛(wèi)生行政部門應當加強對我國病案統(tǒng)計行業(yè)的人才建設，培養(yǎng)既具有臨床專業(yè)知識，又具有編碼工作能力的復合型人才，提升編碼人員的整體業(yè)務水平，減少因編碼不準確造成的評價偏倚。

4 小結

在國家政策的支持引導和衛(wèi)生行政部門的積極推動下，DRGs正不斷與我國診療服務相適應，但應用過程中尚有一些實務性的問題需要逐步摸索和完善，這是一項需要衛(wèi)生、醫(yī)保、人社和財政等多部門共同協(xié)作的系統(tǒng)性、持續(xù)性工程。只有在我國醫(yī)療環(huán)境中不斷實踐，在“本土化”過程中總結經驗，才能構建一套符合中國國情具有中國特色的DRGs體系，適應越來越高的服務績效要求和成本控制訴求，以達到改革的最終目標。