朱 莎，舒麗娟

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科重癥監(jiān)護(hù)室，四川 成都 610000

1 臨床資料

患者，女，25歲，因“停經(jīng)34+6周，車(chē)禍傷2+月，胎監(jiān)提示不規(guī)律宮縮1 d”于2019年3月5日入院。2個(gè)月前，患者發(fā)生車(chē)禍導(dǎo)致高位截癱，行經(jīng)前路頸5～6椎體骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，頸5椎體切除、頸4/5及頸5/6椎間盤(pán)切除、椎管減壓術(shù)，術(shù)后予以預(yù)防感染，預(yù)防血栓，呼吸機(jī)支持呼吸等治療，順利出院。入婦產(chǎn)科時(shí)患者血壓90～110/55～65 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），心率80～105次/分，呼吸20～26次/分，氧飽和度正常。神志清楚，對(duì)答流利，自主呼吸正常，進(jìn)食正常，可感知便意并誘導(dǎo)排便；尿管引流通暢，無(wú)法感知宮縮及胎動(dòng)。雙前臂、上臂肌力V級(jí)，雙手肌力IV級(jí)；胸2平面以下感覺(jué)、痛覺(jué)、觸溫覺(jué)和運(yùn)動(dòng)喪失。輔助檢查：肝酶輕—中度升高，血常規(guī)、凝血功能及電解質(zhì)正常，心臟超聲正常，四肢血管超聲未見(jiàn)血栓。B超提示雙腎積水，膽囊結(jié)石，胎兒發(fā)育正常，胎監(jiān)提示不規(guī)律宮縮。入院診斷：頸5～6椎骨折脫位伴四肢癱（AO B3，F(xiàn)rankel A級(jí)），肝功異常待診，G2P0+134+6周宮內(nèi)孕頭位單活胎先兆早產(chǎn)，雙腎積水，膽囊結(jié)石。入院后給予地塞米松促進(jìn)胎肺成熟，硫酸鎂抑制宮縮、保肝、預(yù)防性抗凝等治療，擬擇期剖宮產(chǎn)。入院治療5 d后，在L2-3硬膜外麻醉下行“子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，子宮捆綁術(shù)”。手術(shù)歷時(shí)50 min，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，補(bǔ)液量2 100 mL，失血量約250 mL，尿量200 mL。新生兒Apgar評(píng)分9～10～10分，術(shù)后患者轉(zhuǎn)回ICU，予以預(yù)防感染，縮宮素、益母草促進(jìn)宮縮，保肝、鎮(zhèn)痛、抗凝等治療。生命體征平穩(wěn)，子宮收縮好，術(shù)后第2天肝酶恢復(fù)正常，術(shù)后第5 d順利出院。

2 討論

多數(shù)截癱婦女仍有著正常的生殖功能和性生活能力，并能正常懷孕。但截癱孕婦分娩比較少見(jiàn)，因此截癱孕婦分娩期的管理無(wú)論對(duì)醫(yī)生還是孕婦都是嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，目前國(guó)內(nèi)外高位截癱孕婦圍產(chǎn)期管理經(jīng)驗(yàn)十分有限?；颊呓匕c平面以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)能力喪失，無(wú)法感知宮縮，胎動(dòng)等，只能依靠醫(yī)護(hù)人員來(lái)監(jiān)測(cè)。醫(yī)護(hù)人員每日測(cè)量孕婦腹圍和宮高，每日做一次胎監(jiān)，每6 h監(jiān)測(cè)一次胎心和數(shù)1 h胎動(dòng)，每2 h觀察會(huì)陰墊情況，必要時(shí)通過(guò)彩超監(jiān)測(cè)胎兒和胎盤(pán)情況。術(shù)前使用硫酸鎂保胎，使用地塞米松促進(jìn)胎肺成熟，并予氨基酸、脂肪乳營(yíng)養(yǎng)支持治療，同時(shí)進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療，并保持大小便通暢，囑其左側(cè)臥位休息，嚴(yán)密觀察病情。

雖然截癱孕婦順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)都感覺(jué)不到疼痛，但是脊髓損傷平面以下未受到下丘腦的控制，當(dāng)受到手術(shù)、疼痛、大小便潴留、體位變化、不適等不良刺激時(shí)極易導(dǎo)致自主性反射亢進(jìn)［1］，典型表現(xiàn)是突發(fā)嚴(yán)重的高血壓，會(huì)導(dǎo)致意識(shí)喪失、心率失常、腦出血，甚至死亡。尤其當(dāng)脊髓損傷在胸6以上時(shí),85%的截癱孕婦圍產(chǎn)期都可能出現(xiàn)自主性反射亢進(jìn)。因此圍產(chǎn)期重點(diǎn)在于盡量避免損傷平面下的不良刺激，以免誘發(fā)自主性反射亢進(jìn)。

因表面麻醉不足以阻斷內(nèi)臟器官或皮膚的牽張感受器，當(dāng)不良刺激發(fā)生時(shí)產(chǎn)婦自主性反射亢進(jìn)仍會(huì)發(fā)生。脊髓麻醉和硬膜外麻醉可作用于脊髓從而中斷反射弧而使自主性反射亢進(jìn)迅速停止。此類患者因腹盆腔肌肉收縮無(wú)力，若經(jīng)過(guò)陰道分娩，胎兒的娩出完全依靠于子宮的收縮力，極有可能導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長(zhǎng)甚至第二產(chǎn)程停滯。同時(shí)分娩過(guò)程中若胎頭長(zhǎng)時(shí)間壓迫周?chē)M織尤其膀胱，可能導(dǎo)致產(chǎn)后膀胱功能異常，增加尿潴留、尿路感染等風(fēng)險(xiǎn)［2］。此外，產(chǎn)時(shí)或使用縮宮素引產(chǎn)誘發(fā)子宮收縮時(shí)發(fā)生的自主性反射亢進(jìn)最為危險(xiǎn)。但，由于此類孕婦盆底肌松弛，若陰道條件允許無(wú)須會(huì)陰側(cè)切，同時(shí)可避免因產(chǎn)婦經(jīng)常進(jìn)出輪椅而使側(cè)切口撕裂。因此從安全角度考慮，經(jīng)多科會(huì)診后決定選擇剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)面臨的最大挑戰(zhàn)就是麻醉問(wèn)題。目前最常用的方法是持續(xù)硬膜外麻醉，當(dāng)截癱孕婦在技術(shù)上難以行硬膜外麻醉時(shí)產(chǎn)婦使用氟烷全麻，但截癱孕婦動(dòng)脈壓偏低，使用全麻時(shí)可能引起嚴(yán)重的低血壓，并對(duì)胎兒有一定的不良影響。目前也有對(duì)急性感染性多神經(jīng)炎引起的截癱（達(dá)胸4水平），可使用聯(lián)合脊髓和硬膜外麻醉行剖宮產(chǎn)的報(bào)道。根據(jù)該患者的情況最終選擇了硬膜外麻醉［3］，并采取了有創(chuàng)動(dòng)脈血壓和無(wú)創(chuàng)心排量監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓和心功能。因麻醉平面不可測(cè)，術(shù)中根據(jù)患者的心率、血壓酌情加用了鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，根據(jù)肌肉由強(qiáng)直逐漸弛緩、下肢溫度下降、膝或踝反射消失等判斷麻醉的平面，盡量減輕刺激，避免發(fā)生自主性反射亢進(jìn)。該患者麻醉效果滿意，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)后連接硬膜外鎮(zhèn)痛泵返回ICU。

術(shù)后管理主要有以下幾點(diǎn)：（1）自主性反射亢進(jìn)仍然是剖宮產(chǎn)術(shù)后最具有威脅性的風(fēng)險(xiǎn)［4］，傷口疼痛和子宮收縮的內(nèi)臟痛等都容易誘發(fā)。情緒波動(dòng)、休息差也容易導(dǎo)致產(chǎn)后出血。因此，采取有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)生命體征，亞寧定、去氧腎上腺素備用，并給予充分的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。但是該患者截癱平面在胸2以下，術(shù)前即伴呼吸淺快，故呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)值得警惕。該患者產(chǎn)后4 h左右血壓逐漸升高，尤其是在按壓子宮后，較基礎(chǔ)血壓升高35%左右，考慮鎮(zhèn)痛欠佳，加用鹽酸羥考酮2 mg/h持續(xù)靜脈泵注后血壓平穩(wěn)，且無(wú)明顯呼吸抑制、惡心嘔吐等發(fā)生，患者安靜休息，自主入睡。羥考酮為半合成的純阿片受體激動(dòng)藥，可有效緩解切口痛和內(nèi)臟痛，呼吸抑制輕，惡心嘔吐發(fā)生率低，還有一定的抗焦慮、鎮(zhèn)靜作用，故比較適合該類患者。（2）由于自主性反射亢進(jìn)的存在，如果出現(xiàn)產(chǎn)后出血單純從生命體征可能較難發(fā)現(xiàn)。為了預(yù)防產(chǎn)后出血，使用縮宮素2 u/h持續(xù)泵注和益母草2 mL bid肌注，產(chǎn)后2 h內(nèi)每15分鐘一次，2～24 h內(nèi)每30分鐘一次，24～72 h內(nèi)每6 h一次按摩子宮。該類患者禁用強(qiáng)效宮縮劑，如馬來(lái)酸麥角新堿和卡前列素氨丁三醇，因?yàn)閮烧呔蓪?dǎo)致嚴(yán)重的高血壓，加重自主性反射亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)。（3）高位截癱孕婦因創(chuàng)傷、長(zhǎng)期臥床等，深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)非常大，加上妊娠后血液呈高凝狀態(tài)，圍產(chǎn)期深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)顯著提高［5］。產(chǎn)前采用基本預(yù)防和藥物預(yù)防深靜脈血栓形成?；绢A(yù)防包括知識(shí)宣教，勤翻身，早期功能鍛煉，指導(dǎo)患者做深呼吸和咳嗽動(dòng)作等；使用低分子肝素鈣藥物抗凝，并于術(shù)前停用至少12 h。產(chǎn)后加用氣壓治療，硬膜外鎮(zhèn)痛導(dǎo)管拔除24 h后恢復(fù)低分子肝素鈣抗凝治療。（4）應(yīng)避免尿潴留、減輕尿路感染和產(chǎn)后自主性反射亢進(jìn)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。大多數(shù)截癱婦女產(chǎn)后膀胱功能恢復(fù)到以前狀態(tài),但部分會(huì)導(dǎo)致持久性膀胱功能衰退。產(chǎn)后盡快恢復(fù)腸道飲食，保持大便通暢。研究發(fā)現(xiàn)，即使高位頸椎截癱,泌乳反射亦正常，可成功哺乳。該患者產(chǎn)后第2天即有初乳，但患者怕休息不好影響身體恢復(fù)而拒絕哺乳，故使用藥物回奶。

截癱并不影響女性的生殖功能，隨著人們觀念的改變，社會(huì)福利支持力度越來(lái)越高及輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，截癱婦女妊娠的情況將會(huì)越來(lái)越多。對(duì)于高位截癱孕婦圍產(chǎn)期需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，盡量避免不良刺激，以免誘發(fā)自主性反射亢進(jìn)，警惕產(chǎn)后出血及血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)后充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，方能順利渡過(guò)圍產(chǎn)期。