李迪瓊，余紅梅，潘紅英，魏惠燕

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310009

多發(fā)傷是指同一致傷因素引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是危及生命的[1]。發(fā)生在腹部的多發(fā)傷通常是以腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)、空腔臟器損傷，出血及后腹膜血腫為主要特質(zhì)，術(shù)后常并發(fā)腸瘺，病死率高達(dá)15%～20%[2]。腸瘺是腸管與其他空腔臟器、體腔或體腔外有異常通道，腸內(nèi)容物由此進(jìn)入其他臟器、體腔或體外，并引起感染、體液?jiǎn)适?、器官功能受損及營養(yǎng)不良等改變。多數(shù)腸瘺患者存在感染嚴(yán)重、營養(yǎng)狀況差等情況[2]。同時(shí)，由于創(chuàng)傷引起相應(yīng)軀體功能障礙、生活自理能力下降，易造成患者出現(xiàn)嚴(yán)重的心理問題[3]。2019年8月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院收治了1例腹部多發(fā)傷術(shù)后并發(fā)復(fù)雜性腸瘺及中度抑郁癥的患者，經(jīng)治療與護(hù)理，患者病情好轉(zhuǎn)，151 d后康復(fù)出院?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，43歲，因“車禍致全身多發(fā)傷7月余”,于2019年8月25日收住入院。2019年1月2日，患者因騎電瓶車與貨車相撞后致全身多處損傷，左下肢足踝變形伴大量失血，外院行剖腹探查術(shù)+肝破裂修補(bǔ)術(shù)+右腎切除術(shù)+橫結(jié)腸系膜修補(bǔ)術(shù)+肝周紗布填塞。1月4日行左小腿截肢術(shù)+皮瓣回植術(shù)+血管神經(jīng)探查術(shù)。1月16日行氣管切開術(shù)。1月21日因腹腔出血行剖腹探查止血術(shù)。1月29日因出現(xiàn)腹部切口滲出綠色液體伴惡臭，考慮腸瘺引起腹腔感染，于2月8日置入兩根腹腔引流管及2月12日留置3根負(fù)壓沖洗引流管。4月19日行腹壁取頭皮植皮負(fù)壓引流術(shù)及空腸營養(yǎng)管置入術(shù)，5月17日空腸營養(yǎng)管造影提示瘺口位于回腸，腸瘺未痊愈。8月25日從外院轉(zhuǎn)至浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，11月22日從重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入胃腸外科。入科時(shí)患者對(duì)護(hù)士出現(xiàn)攻擊行為，交流過程中容易激惹但部分可以控制，處于譫妄狀態(tài)。患者意識(shí)逐漸清醒后，12月10日出現(xiàn)沉默不語、暗自流淚的現(xiàn)象，存在焦慮、抑郁及自殺風(fēng)險(xiǎn)，精神衛(wèi)生科會(huì)診后予奧氮平5 mg鼻飼，譫妄好轉(zhuǎn)后改喹硫平0.1 g鼻飼，同時(shí)由精神心理專科護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)及家屬宣教。同時(shí)，患者因腸瘺導(dǎo)致營養(yǎng)失衡，初期以腸外營養(yǎng)為主，逐步過渡腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)聯(lián)合，12月12日起經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)飲食，2020年1月4日改為半流質(zhì)飲食。1月9日停腹腔沖洗。1月22日，患者坐輪椅出院，出院時(shí)精神狀態(tài)良好，創(chuàng)面無明顯滲液。

2 護(hù)理

2.1 持續(xù)腹腔沖洗的護(hù)理

腸瘺患者大量消化液及糞便從瘺口排出，引發(fā)患者內(nèi)環(huán)境紊亂和復(fù)雜的病理生理學(xué)紊亂。該患者為低位管狀瘺，其附近有殘腔和腸液積蓄，且患者為腹部皮瓣植皮術(shù)后，封堵及手術(shù)難度較大，充分有效的引流是治療的關(guān)鍵。該患者入院時(shí)腹腔引流管引流出渾濁糞水樣伴惡臭的液體，傷口造口護(hù)士使用自制雙套管持續(xù)沖洗、切口處放置生物海綿行真空負(fù)壓治療。方法為取24號(hào)一次性無菌肛管和14號(hào)一次性無菌吸痰管，根據(jù)瘺口的深度，從肛管及吸痰管頂端開始每隔1 cm剪直徑0.5 cm的側(cè)孔各6個(gè)，將裁剪好的吸痰管放置到肛管內(nèi)；取直徑0.14 cm，長(zhǎng)1 m的延長(zhǎng)管，根據(jù)瘺口的深度，在延長(zhǎng)管頂端開始每隔1 cm裁剪直徑約0.1～0.2 cm的側(cè)孔共6個(gè)，作為沖洗管，將延長(zhǎng)管頂端穿過肛管的頂端側(cè)孔做固定，放在肛管外側(cè)，與其伴行，延長(zhǎng)管一端接等滲鹽水沖洗，吸痰管一端接墻式負(fù)壓吸引，負(fù)壓在40～50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)之間；標(biāo)記沖洗管路，粘貼“腹腔沖洗”紅色標(biāo)簽；每日沖洗總?cè)肓靠刂圃? 000～2 000 mL，24 h勻速?zèng)_洗；準(zhǔn)確記錄沖洗液的進(jìn)出量，每班交接；中途停止沖洗或者更換等滲鹽水時(shí)，先夾閉輸液器，后關(guān)負(fù)壓裝置，重新連接時(shí)先開負(fù)壓，后打開輸液器；每小時(shí)查看管道固定及引流情況；向患者及家屬宣教管道防滑脫、不得隨意調(diào)節(jié)滴速等注意事項(xiàng)。該患者腹腔沖洗第3天引流不暢，予提高負(fù)壓至60 mmHg后引流出黃綠色絮狀物；沖洗第5天引流液顏色偏深及濃稠，加快沖洗速度后，引流液變淺變??；1個(gè)月后沖洗液顏色逐漸轉(zhuǎn)為黃綠色，151 d后，引流液轉(zhuǎn)為清水樣，白細(xì)胞計(jì)數(shù)從11.5×109/L降至8.7×109/L，C反應(yīng)蛋白從67.1 mg/L降至12.7 mg/L，最終停止腹腔沖洗。

2.2 營養(yǎng)干預(yù)

腸瘺患者由于消化液中丟失大量蛋白質(zhì)，合并感染，使機(jī)體處于高分解狀態(tài)[4]。蛋白質(zhì)營養(yǎng)功能低下會(huì)造成患者免疫力低下，影響肉芽組織的生長(zhǎng)，并延遲傷口的愈合，增加了感染風(fēng)險(xiǎn)[5]。本例患者入科時(shí)血紅蛋白99 g/L，白蛋白30.7 g/L，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分6分?；颊叱跗谝阅c外營養(yǎng)為主，后期腸內(nèi)營養(yǎng)制劑輸注時(shí)遵循“容量由少到多、速度由慢到快、濃度由低到高”的原則和“六度”管理法即速度、濃度、溫度、角度、清潔度、舒適度[6]，予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液500 mL/d經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管20 mL/h開始輸注，隨著腸內(nèi)營養(yǎng)耐受度的增加，腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液增加至1 300 mL/d輸注，控制熱量在1 600～1 700 kcal/d，輸注期間關(guān)注引流液是否有營養(yǎng)液的顏色。由于患者氣管切開插管狀態(tài)，經(jīng)口進(jìn)食存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)口進(jìn)食前，康復(fù)科和神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)，評(píng)定吞咽結(jié)果正常后第一次經(jīng)口飲水，并逐步進(jìn)食流質(zhì)，同時(shí)宣教進(jìn)食時(shí)抬高床頭，盡量增加食物的粘稠度，如進(jìn)食藕粉、果膠等，建議使用調(diào)羹喂養(yǎng)，避免使用吸管。進(jìn)食流質(zhì)23 d后，患者開始進(jìn)食餛飩、面條等半流質(zhì)食物。該患者出院時(shí)血紅蛋白116 g/L，白蛋白36.8 g/L。

2.3 分階段心理干預(yù)及家屬協(xié)同護(hù)理

本例患者因病情復(fù)雜，情緒存在較大的波動(dòng)，故轉(zhuǎn)入胃腸外科后聯(lián)合精神心理?？谱o(hù)士制訂分階段心理干預(yù)措施。第一階段(2019年11月22日至12月10日)，患者處于譫妄狀態(tài)，不配合治療，安排相對(duì)固定的護(hù)士管理患者，注意定向力的觀察，溝通時(shí)盡量用親和的語言，拉近與患者的關(guān)系。操作時(shí)詳細(xì)解釋診療的原因及經(jīng)過，建立患者的安全感。由于患者氣管插管，不能發(fā)聲，予身邊放置手捏式發(fā)聲玩具。第二階段(2019年12月11日至2020年1月15日)，此期患者意識(shí)逐步恢復(fù)，考慮到日益增加的費(fèi)用及日后生活的問題，心理負(fù)擔(dān)加重，也常默默流淚。由精神心理?？谱o(hù)士床邊評(píng)估患者，漢密爾頓焦慮量表評(píng)分為15分(肯定存在焦慮)，漢密爾頓抑郁量表評(píng)分為23分(存在中度抑郁)，自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)分4分，提示存在自殺風(fēng)險(xiǎn)。主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士聯(lián)合精神心理專科護(hù)士制訂防自殺方案。首先提高全科醫(yī)護(hù)人員的重視度，避免管理上的漏洞，責(zé)任護(hù)士每班觀察患者意識(shí)狀態(tài)和情緒變化，特別關(guān)注患者的情緒變化，在交班時(shí)間、晚餐時(shí)間、清晨等工作人員較少的情況下，增加巡視次數(shù)。其次加強(qiáng)對(duì)危險(xiǎn)物品的管理，在患者可觸及的范圍嚴(yán)禁放置危險(xiǎn)物品，如刀、繩等。此外，鼓勵(lì)家屬參與患者的安全管理，24 h陪護(hù)，給予患者治療疾病的信心；精神心理?？谱o(hù)士每次查看患者時(shí)告知家屬抑郁癥疾病特征、危害及需要關(guān)注的情緒變化，指導(dǎo)家屬參與整個(gè)診療計(jì)劃。遵醫(yī)囑予奧氮平5 mg每晚鼻飼，患者譫妄及睡眠好轉(zhuǎn)，改為喹硫平0.1 g每晚鼻飼。經(jīng)過以上治療與護(hù)理后，患者從拒絕治療、有自殺傾向，到主動(dòng)面對(duì)、積極配合治療。

3 小結(jié)

嚴(yán)重多發(fā)傷術(shù)后并發(fā)復(fù)雜性腸瘺及抑郁患者病情危重，救治成功需要各個(gè)環(huán)節(jié)的配合。護(hù)理重點(diǎn)為行持續(xù)性腹腔沖洗護(hù)理，做好患者分階段心理干預(yù)及家屬協(xié)同護(hù)理，積極進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)。