陳雙雙，周建芳，胡 婷

杭州市中醫(yī)院，浙江杭州 310007

隨著透析時(shí)間延長(zhǎng)、老年患者增加以及糖尿病、高血壓、肥胖等疾病發(fā)病率升高，血液透析患者自身血管條件限制了自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立，人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous graft，AVG)作為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的首選替代形式，在臨床上的重要地位日益顯現(xiàn)[1]。但AVG并發(fā)癥發(fā)生率較高，血栓發(fā)生率9.0%～24.1%[2]，感染發(fā)生率11%～35%[3]，且長(zhǎng)期通暢率低。為降低AVG并發(fā)癥和提高其通暢率，歐洲血管通路指南提出血管通路?？谱o(hù)士應(yīng)承擔(dān)血管通路規(guī)劃、功能檢查與監(jiān)測(cè)、手術(shù)的協(xié)調(diào)與管理、資料的整理與收集等工作。而血液凈化中心的護(hù)理人員以輪流上班的工作模式為主，無(wú)特定人員進(jìn)行AVG連續(xù)管理，管理缺乏整體性、專業(yè)性及連續(xù)性[4]。本研究采用血液凈化?？谱o(hù)士主導(dǎo)的隨訪管理模式，對(duì)AVG進(jìn)行有計(jì)劃地監(jiān)測(cè)、評(píng)估、宣教，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的問(wèn)題，開展有效地干預(yù)，取得了一定的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究選取2016年1月至2018年6月在杭州市中醫(yī)院血液凈化中心啟用AVG行血液透析的72例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：行AVG手術(shù)并成功使用(AVG術(shù)后機(jī)體組織水腫基本消退)的患者；臨床資料完整；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能與依從性差，不能積極配合隨訪者；隨訪期間終止血液透析者，如改為腹膜透析、腎移植或者死亡等。將2016年1月至2017年3月行血液透析的41例患者設(shè)為對(duì)照組，將2017年4月至2018年6月行血液透析的31例患者設(shè)為觀察組。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病、血管吻合部位及方式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。該研究已經(jīng)獲得杭州市中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，編號(hào)202011031801000352521。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組

采用常規(guī)管理方法。手術(shù)前血管通路醫(yī)生評(píng)估患者，腎內(nèi)科病房護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行AVG手術(shù)宣教及護(hù)理，B超醫(yī)生負(fù)責(zé)超聲檢查，腎內(nèi)科醫(yī)生和血管通路醫(yī)生查看檢查結(jié)果。血液凈化中心責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)血液透析治療、AVG穿刺評(píng)估、內(nèi)瘺的常規(guī)護(hù)理及宣教AVG相關(guān)注意事項(xiàng)。常規(guī)護(hù)理包括指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，保持手臂清潔干燥，避免感染；避免與硬物碰撞，不穿過(guò)緊的衣物，以免造成肢體壓迫，影響血液循環(huán)；指導(dǎo)患者控制水分?jǐn)z入量，遵醫(yī)囑使用降壓藥，避免低血壓的發(fā)生；告知患者定期B超監(jiān)測(cè)的意義；教會(huì)患者正確的按壓方法等。血管通路醫(yī)生定期門診或電話隨訪。

1.2.2觀察組

采用?？谱o(hù)士主導(dǎo)的隨訪管理模式。成立以血液凈化?？谱o(hù)士為主的隨訪管理團(tuán)隊(duì)，包括血液凈化?？谱o(hù)士1名、護(hù)士長(zhǎng)3名、5年以上?？谱o(hù)理經(jīng)驗(yàn)并有中級(jí)職稱的穿刺護(hù)士10名、血管通路醫(yī)生2名、超聲醫(yī)生1名。建立隨訪管理檔案：術(shù)前、術(shù)后及維持透析期三個(gè)階段。術(shù)前：血液凈化專科護(hù)士和血管通路醫(yī)生共同評(píng)估患者的血管，宣教保護(hù)內(nèi)瘺側(cè)手臂以及進(jìn)行功能鍛煉的方法。術(shù)后：血液凈化專科護(hù)士全面掌握患者的全身情況，包括干體重、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、微炎癥狀態(tài)等，對(duì)患者和陪護(hù)人員進(jìn)行一對(duì)一健康宣教，內(nèi)容包括掌握物理評(píng)估方法，內(nèi)瘺側(cè)肢體的清潔指導(dǎo)，患者按時(shí)進(jìn)行超聲檢查等；血液凈化?？谱o(hù)士定期檢查、動(dòng)態(tài)觀察并記錄AVG使用情況。維持透析階段：血液凈化專科護(hù)士每月1次回顧患者近一個(gè)月透析相關(guān)的檢查數(shù)據(jù)，通過(guò)自制表格進(jìn)行評(píng)分，包括狹窄區(qū)域聽到高調(diào)音、靜脈壓力增高>160 mmHg或動(dòng)脈壓力下降、凝血時(shí)間延長(zhǎng)、朝向吻合口的穿刺血流量不足、內(nèi)瘺側(cè)肢體腫脹、內(nèi)瘺震顫減弱、一定透析時(shí)間內(nèi)透析器對(duì)尿素的清除量和體積的比值或尿素下降率下降7個(gè)條目，每個(gè)條目發(fā)生計(jì)1分，未發(fā)生計(jì)0分，若評(píng)估得分超過(guò)3分，需報(bào)告血管通路醫(yī)生行超聲或造影檢查，必要時(shí)考慮經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療[5]?；颊哐髁?1 000 mL/min，每3個(gè)月進(jìn)行B超檢查，血流量600～1 000 mL/min，每2個(gè)月進(jìn)行B超檢查，血流量<600 mL/min且AVG動(dòng)脈端靜態(tài)壓力比>0.75 時(shí)及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。觀察并記錄B超檢查數(shù)值的變化，如B超提示流出道狹窄，縮短隨訪間隔時(shí)間，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、凝血功能、血脂等。

1.3 觀察指標(biāo)

收集患者自AVG建立開始至啟用后24個(gè)月內(nèi)的臨床資料。數(shù)據(jù)來(lái)源于住院、門診電子病歷系統(tǒng)及隨訪所獲得的資料。由血液凈化專科護(hù)士和血管通路醫(yī)生共同進(jìn)行指標(biāo)評(píng)估。AVG并發(fā)癥：內(nèi)瘺失功、血栓形成及感染。內(nèi)瘺失功指AVG完全失去功能，即原AVG廢棄。AVG通暢率[6]：初級(jí)通暢率=觀察時(shí)間內(nèi)保持通暢的AVG例數(shù)(未經(jīng)手術(shù)或介入等干預(yù))/總例數(shù)；輔助初級(jí)通暢率=觀察時(shí)間內(nèi)保持通暢的AVG例數(shù)(包括狹窄后經(jīng)擴(kuò)張等干預(yù))/總例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示，組間比較使用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者AVG并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者內(nèi)瘺失功、血栓形成發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者感染發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2 兩組患者AVG通暢率比較

觀察組患者AVG 12、18、24個(gè)月初級(jí)通暢率及18、24個(gè)月的輔助初級(jí)通暢率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者12個(gè)月的AVG輔助初級(jí)通暢率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

3 討論

3.1 以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的隨訪管理模式能降低血液透析患者AVG并發(fā)癥的發(fā)生率

降低AVG并發(fā)癥是血液透析護(hù)理的難點(diǎn)。本研究中，觀察組實(shí)施以專科護(hù)士為主導(dǎo)的隨訪管理模式，AVG的血栓形成和內(nèi)瘺失功發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。分析原因可能是：成立以血液凈化?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的隨訪管理團(tuán)隊(duì)，?？谱o(hù)士術(shù)前與血管通路醫(yī)生共同對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，術(shù)后對(duì)患者及家屬進(jìn)行一對(duì)一的健康宣教，并建立患者隨訪檔案，對(duì)AVG術(shù)前、術(shù)后及維持透析期進(jìn)行全程跟蹤隨訪管理，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)干預(yù)處理；通過(guò)指導(dǎo)與規(guī)范血管通路護(hù)理操作，降低AVG內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；通過(guò)預(yù)警評(píng)估、B超檢查及血流量監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)AVG存在的風(fēng)險(xiǎn)，和團(tuán)隊(duì)成員一起討論解決方案，減少內(nèi)瘺失功的發(fā)生。本研究中兩組患者AVG感染發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與樣本量較小有關(guān)，今后可增加樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究。

3.2 以專科護(hù)士為主導(dǎo)的隨訪管理模式能提高血液透析患者AVG通暢率

文獻(xiàn)報(bào)道，AVG 1年、2年初級(jí)通暢率分別為40%～50%和20%～30%，2年輔助初級(jí)通暢率為36.36%[2,7]。本研究中觀察組患者AVG 12、18、24個(gè)月的初級(jí)通暢率及18、24個(gè)月的輔助初級(jí)通暢率均高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的隨訪管理模式能提高血液透析患者AVG通暢率。原因可能是從術(shù)前、術(shù)后到維持透析期，?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的血管通路團(tuán)隊(duì)成員之間分工明確，對(duì)AVG制定明確的質(zhì)量管理目標(biāo)并進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)。?？谱o(hù)士作為團(tuán)隊(duì)的聯(lián)絡(luò)者，起到了協(xié)調(diào)和組織作用，促進(jìn)醫(yī)護(hù)之間的高效溝通。當(dāng)患者出現(xiàn)凝血時(shí)間延長(zhǎng)、靜脈壓力>160 mmHg、內(nèi)瘺肢體腫脹等問(wèn)題時(shí)，提示AVG有狹窄可能，當(dāng)AVG血流量低于600～700 mL/min時(shí)已處于血栓形成的危險(xiǎn)中[8]，?？谱o(hù)士及時(shí)與血管通路醫(yī)生溝通和處理，從而提高了AVG長(zhǎng)期通暢率。本研究中兩組患者12個(gè)月輔助初級(jí)通暢率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與患者在AVG使用初期對(duì)內(nèi)瘺重視程度較高，B超檢查發(fā)現(xiàn)狹窄能得到及時(shí)處理有關(guān)。