鐘貽凱 孫剛毅 宋 寶 井夫杰△

（1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東 濟南 250014）

腰背肌筋膜炎是一種由于勞損或外邪侵襲等因素導致背部酸痛、麻木，局部肌肉僵硬的慢性勞損性疾?。?-2］。該病病程纏綿不愈，常因慢性勞損、天氣變化等原因引起急性復發(fā)或加重，嚴重影響患者的生活［3］。撥筋針是基于經筋理論和激痛點理論提出的一種新治法，在經筋病的治療中效果顯著。本研究采用撥筋針治療急性復發(fā)期腰背肌筋膜炎，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1）診斷標準：參照《中醫(yī)筋傷學》［4］和《臨床診療指南：骨科分冊》［5］中關于腰背肌筋膜炎的診斷標準。（1）腰背部呈彌漫性鈍痛，且因受涼或勞累等因素加重；（2）腰部活動困難，肌肉僵硬伴有沉重感，臀部常有重墜感，下肢酸沉無力；（3）可有腰背外傷、勞損或感受風寒等病史，部分患者有慢性腰疼史；（4）X線檢查無陽性體征，排除腰骶段骨質異常及其他疾病。2）納入標準：（1）符合上述診斷標準；（2）病程≥4個月，有復發(fā)史且目前處于急性復發(fā)期；（3）近期未接受其他治療方法或參與其他相關研究；（4）接受治療并簽署知情同意書。3）排除標準：（1）病程＜4個月，初次發(fā)病或未處于急性復發(fā)期者；（2）腰背部皮膚破損、感染、膿腫，或有皮膚傳染病者；（3）因內源性疾病、結核、腰椎間盤突出等其他原因導致腰背痛者；（4）合并心腦血管疾病、肝腎功能嚴重損害、凝血功能異常和嚴重精神疾病者。4）剔除與脫落標準：（1）治療后有不良反應或有抵觸感者；（2）由于個人原因不能繼續(xù)接受治療或未經通知自行退出者；（3）治療期間中擅自加入其他治療影響結果者；（4）病例脫落失訪者。本研究符合本院醫(yī)學倫理委員會的各項要求。

1.2 病例資料

選取2020年10月至2021年11月在山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院推拿科確診為急性復發(fā)期腰背肌筋膜炎的患者60例，采用隨機數表法將患者分為對照組與觀察組各30例。兩組患者的臨床資料見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 采用針刺激痛點進行治療。1）針具：一次性無菌針灸針（華佗牌），規(guī)格分別為0.3 mm×40.0 mm，0.3 mm×50.0 mm，0.3 mm×75.0 mm。2）取穴：患者取俯臥位，用兩手分別沿著腰臀部主要肌肉依次按壓，取患者自述壓痛明顯，且可觸及局部明顯增厚或條索狀隆起的激痛點8～10處作為施術點，用記號筆標記。3）操作：患者取俯臥位，術手及施術點消毒后，術者根據施術處肌肉豐厚程度采用不同規(guī)格的針灸針。當取穴靠近脊柱時，從豎脊肌外緣進針向取穴點行透刺法。其他部位采取直刺法，快速進針，以無痛為宜，進針后迅速將毫針刺入激痛點的根部，行針至出現酸、麻、脹、痛等針感，留針30 min。

1.3.2 觀察組 采用撥筋針進行治療。1）針具：自制撥筋針，制作方法：取規(guī)格為0.3 mm×40 mm的針灸針（華佗牌），用止血鉗先將針灸針的1/3處向下彎折約90°，再分別在彎折處的上下4 mm處將針體向上彎折45°，使針體呈“∧”形彎折（圖1）。2）取穴：方法同對照組，取2～4處并標記。3）操作：在施術點下方約10～20 mm處平刺進針至淺筋膜層，使針體彎折處沒入皮下到達激痛點，左手按壓在激痛點上，右手持針控制針體在激痛點周圍做橫向或扇形的反復來回扯動，向外扯動時會感到明顯的針下阻滯感或筋結牽拉撥動感，行針至針下阻滯感減弱或筋結消失即可出針，在下一個施術點重復上述操作。

圖1 撥筋針制作流程

1.3.3 療程 兩組均隔日治療1次，每周3次，1周為1個療程，共治療2療程。治療期間指導兩組患者糾正坐姿，囑佩戴腰圍以避風寒防止受涼，平日多臥床休息，避免長時間久坐。

1.4 觀察指標

1）疼痛程度比較：分別在治療3、7、14 d用視覺模擬評分表（VAS）［6］對患者的疼痛程度進行評估。0為無痛感，10為無法接受的痛，囑患者根據主觀疼痛情況自行標注。2）腰部活動度比較：分別在治療3、7、14 d用Oswestry功能障礙指數（ODI）［7］對腰部活動度進行評估。由10個涉及不同方面的問題組成，例如疼痛的強度、舉重物、步行和旅行等，每個問題最低0分，最高5分，分數越大表明功能障礙越嚴重。3）致痛因子比較：分別在治療前、治療2個療程結束后，采空腹外周靜脈血4～6 mL，離心后收集血清，酶聯(lián)免疫吸附測定血清中P物質（SP）、白細胞介素-1β（IL-1β）、β-內啡肽（β-EP）的水平。4）復發(fā)情況：治療后隨訪3個月，分別記錄3個月內復發(fā)的人數，比較兩組的復發(fā)率。復發(fā)率=（復發(fā)人數÷總有效人數）×100%

1.5 療效標準［8］

治愈：腰部疼痛癥狀完全消失，查體未觸及橫絡或結節(jié)，活動自如。顯效：腰部不適感等癥狀明顯緩解，筋結基本消失，但勞累或受涼后有輕度壓痛或有肌緊張，活動稍有不適。有效：疼痛有所減輕，肌肉僵硬有所緩解，仍有激痛點及結節(jié)存在。無效：治療前后各項體征無改善，甚至加重。

1.6 統(tǒng)計學處理

應用SPSS25.0將各組數據進行統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗。等級資料用H檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較

見表2。在治療期間，對照組和觀察組各有1名患者因工作地點變動不能繼續(xù)治療，實際完成58例。兩個療程治療后，對照組總有效率為82.76%，治療組總有效率為93.10%，觀察組高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后疼痛程度比較

見表3。治療后兩組患者VAS評分均明顯降低（P＜0.05），觀察組患者評分低于對照組（P＜0.05），觀察組治療3 d下降幅度最大，提示即刻鎮(zhèn)痛療效優(yōu)于對照組，即刻陣痛效果明顯。

表3 兩組治療前后VAS評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后VAS評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同時期比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組對照組n 29 29治療前4.96±0.94 4.80±1.05治療3 d 2.37±1.21*3.65±1.19*治療7 d 1.93±1.44*3.26±1.42*治療14 d 1.45±1.45*△2.87±1.41*

2.3 兩組治療前后腰部活動度比較

見表4。兩組患者治療后ODI評分均明顯降低（P＜0.05），觀察組患者ODI評分低于對照組（P＜0.05），觀察組治療3 d活動度改善最明顯，提示觀察組短期內能顯著增加腰部活動度。

表4 兩組治療前后ODI評分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后ODI評分比較（分，±s）

組別觀察組對照組n 29 29治療前0.40±0.08 0.41±0.08治療3 d 0.27±0.10*0.36±0.11*治療7 d 0.20±0.09*0.31±0.08*治療14 d 0.13±0.11*△0.25±0.09*

2.4 兩組治療前后致痛因子水平比較

見表5。治療后兩組較治療前SP、IL-1β降低，β-EP升高，觀察組比對照組改善更顯著（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后致痛因子水平比較（pg/mL，±s）

表5 兩組治療前后致痛因子水平比較（pg/mL，±s）

組別觀察組（n=29）對照組（n=29）時間治療前治療后治療前治療后SP 59.91±7.91 35.93±5.23*△59.55±8.01 43.24±6.17*IL-1β 74.91±13.61 56.47±9.74*△74.02±13.92 66.24±10.18*β-EP 34.96±1.47 48.21±1.32*△34.88±1.55 40.36±0.82*

2.5 復發(fā)率比較

隨訪3個月后，對照組復發(fā)10例，復發(fā)率為41.67%，治療組復發(fā)2例，復發(fā)率為7.41%，觀察組復發(fā)率明顯低于對照組（P＜0.05）。

2.6 不良反應觀察

觀察組1例針后皮下血腫，對照組2例針后出血。兩組不良反應均得到有效控制：皮下出血在治療3 d后消失；出血在取針后用消毒棉棒按壓止血。兩組均未出現滯針、斷針及其他嚴重不良反應。

3 討 論

本病在中醫(yī)學中歸屬“經筋病”“痹證”范疇，其發(fā)病多為外傷、勞損或風寒濕邪侵襲導致局部經脈痹阻引起疼痛。西醫(yī)認為激痛點是造成腰背肌筋膜炎的一個重要因素，局部纖維性變、微循環(huán)障礙及致痛炎性因子的積累會興奮神經，使肌纖維攣縮擠壓血管、神經形成激痛點［9-10］。目前常規(guī)治療大多將激痛點的滅活作為主要目標［11-12］，但長期療效難以保證［13］，病患易受外界因素干擾使疾病復發(fā)并進一步加重［14］。該病反復發(fā)作的原因在于病程較長，日久不愈導致局部痰濁血瘀積累，化生瘀結橫絡，阻礙背部經氣的運行，常規(guī)的針刺手法難以剝離瘀血，故疾病不易根治。

膀胱經行于背部且為六經之長“主筋所生病”，具有涵潤灌溉、調節(jié)經氣盈虧、抵御外邪的作用［15］。瘀結橫絡易累于膀胱經，致使膀胱經經氣受阻，局部筋血不通，血不榮筋，不榮則痛，加之衛(wèi)外功能失司，易受外邪侵擾，故病情多反復?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》載“一經上實下虛而不通者，此必有橫絡盛加于大經……視而瀉之”，治療當以通絡解結、祛瘀生新，恢復經絡氣血運行為主。探尋患處膀胱經循行路線上的橫絡筋結，撥散瘀血，恢復腰部血液循環(huán)是撥筋針治療復發(fā)期腰背肌筋膜炎的關鍵。撥筋針在剝散瘀血的同時使新血得入，疏通瘀結使膀胱經氣暢達，腰部筋肉得以濡養(yǎng)，同時激發(fā)人體衛(wèi)外功能，風寒濕等外邪無以入，則疾病自消。從現代醫(yī)學角度來看，針體在皮下反復的撥動會改變疏松結締組織的液晶態(tài)結構，繼而產生壓電效應和反壓電效應［16］，糾正位于肌張力增高處的異常電位，進而放松緊張攣縮的筋膜，解除相關神經的卡壓，緩解腰背部的疼痛。

根據ATP能量危機假說，局部肌肉持續(xù)收縮會刺激SP、IL-1β等神經血管反應物的釋放，活化或致敏傷害性感受器及外周神經，引起痛覺過敏［17］。SP是一種神經肽類的疼痛遞質，可激活NMDA受體引起鈣離子通道的開放，興奮傷害感受性神經并加速抑制性神經的凋亡，進而傳遞疼痛信息［18］。IL-1β作為一種促炎細胞因子，既可以促進阿片受體軸漿運輸，增強傷害性感受器對炎癥的敏感性，同時也能增強P物質的合成并誘導IL-6和緩激肽的釋放，加強疼痛反應［19］。β-EP屬于內源性類嗎啡物質，可以通過抑制中樞神經元對傷害性刺激信息的傳遞，降低疼痛程度［20］，相關研究表明慢性疼痛患者的β-EP的含量偏低［21］。研究結果表明，撥筋針可通過下調炎性介質IL-1β和興奮性神經遞質SP，上調抑制性神經遞質β-EP來改善局部疼痛，可能是其作用機制。撥筋針的即刻鎮(zhèn)痛效果極佳，多數處于疾病急性復發(fā)期的患者在治療3 d后VAS、ODI評分明顯降低。隨訪結果發(fā)現復發(fā)率不高，長期療效顯著。

綜上所述，撥筋針治療急性復發(fā)期腰背肌筋膜炎療效確切，值得臨床進一步研究。