劉秀敏,周文娟,王立新,洪小麗

(海安市人民醫(yī)院；江蘇 海安 226600)

腰椎退行性疾病是臨床脊柱外科常見的疾病，是腰椎老化、退化的生理病理過程，主要包括腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥及腰椎退行性側(cè)彎4種類型[1]。目前，因椎間融合術(shù)具有穩(wěn)定性強、融合性好等優(yōu)點，已經(jīng)逐漸取代了單純植骨融合技術(shù)和單純釘板固定系統(tǒng)，成為腰椎退行性疾病的主要治療手段[2-3]。近年來，臨床研究發(fā)現(xiàn)一種新型的能夠?qū)墙M織進行修復、再建的人工材料，即納米羥基磷灰石/聚酰胺66復合生物活性人工材料作為一新型骨修復、重建材料開始應用于臨床，并取得了較好的療效[4]。本研究以納米羥基磷灰石/聚酰胺66椎間融合器為例探討活性納米生物材料椎間融合器用于治療腰椎退行性疾病的臨床價值及其護理措施。

1 材料與方法

1.1 試驗材料

回顧性選取的100例腰椎退行性變性患者臨床具體資料如表1所示；2組患者一般資料比較，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

表1 2組腰椎退變性患者一般資料Tab.1 General data of lumbar degenerative patients in the two groups

1.2 排納標準

(1)納入標準：①所有患者均確診為腰椎退行性疾?。虎谀挲g55～75歲；③經(jīng)保守治療無效，患者及其家屬自愿手術(shù)者；

(2)排除標準：①合并腰椎結(jié)核、腫瘤等骨質(zhì)破壞病變；②椎體感染為活動期者；③有脊柱手術(shù)史；④嚴重骨質(zhì)疏松者；⑤合并精神類疾病，有酒精、毒品濫用史者[5]。

1.3 植入材料

使用醫(yī)用納米羥基磷灰石/聚酰胺66(n-HA/PA66)復合骨填充材料(商品名：納艾康；注冊號：國食藥監(jiān)械(準)字2014第3460708號；生產(chǎn)公司：四川國納科技有限公司)，使用自體骨進行植骨，并通過釘棒系統(tǒng)進行內(nèi)固定。

1.4 研究方法

1.4.1手術(shù)操作

2組均由相同術(shù)者實施手術(shù)。術(shù)前全麻，行氣管插管，俯臥位，暴露手術(shù)位置。所有患者術(shù)前均需3D-C臂X線機定位退變節(jié)段，常規(guī)消毒鋪巾后均采用腰后路手術(shù)入路，取后正中切口逐層切開皮膚、皮下組織、骶棘肌筋膜，顯露出病變的需要固定的椎體的上關(guān)節(jié)突，于退變椎間隙相鄰上下椎體置入椎弓根螺釘，透視螺釘位置滿意后按計劃行椎管減壓術(shù)，切除椎板黃韌帶，摘除突出的椎間盤髓核組織，尖刀切開椎間盤纖維環(huán)并清除椎間盤組織，松解并探查神經(jīng)根。生理鹽水沖洗椎間隙，待處理完畢，用專用試模測試選擇尺寸大小合適的融合器 。融合器內(nèi)孔處壓池用于盛裝減壓切除的急突椎椎板，將急突椎椎板咬成顆粒狀，借助植骨漏洞將其置入椎間隙內(nèi)，要注意將其壓實，此后以融合器后緣與錐體后緣的間距在0.3 cm以上為標準，把融合器置入椎間器內(nèi)，使其盡量在錐體前緣方向，安裝連接幫稍微加壓，固定鈦棒，經(jīng)C臂再次透視后，確認Cage位置良好后，安置引流管，逐層縫合傷口。術(shù)后常規(guī)使用頭孢呋辛預防感染。

1.4.2護理措施

加強圍術(shù)期的護理，具體操作如下：

(1)術(shù)前護理。手術(shù)之前對所有腰椎退變性疾病患者做全身健康狀況的全方位評估，完善術(shù)前血型、血壓、生化、腰椎X線片、胸椎CT和MRI等常規(guī)檢查，做心臟彩超和心電圖、肺功能等檢查，排除手術(shù)禁忌癥；控制合并高血壓患者的血壓在140/90 mmHg以下，控制空腹血糖低于8 mmol/L；在護士的指導和家屬的配合下對患者進行術(shù)前手術(shù)適應性訓練，手術(shù)體位訓練增加患者對術(shù)中體位的耐受性，訓練時讓患者俯臥，頭偏向一側(cè)，腹部懸空；訓練患者在床上大小便，以適應術(shù)后的床上排便;

(2)術(shù)后護理。術(shù)后24 h對患者進行持續(xù)的生命體征監(jiān)測，低流量吸氧。密切關(guān)注患者的心率、氧飽和度、血壓、脈搏、呼吸頻率以及尿量等各項指標，發(fā)生異常及時向醫(yī)生匯報，妥善解決；動態(tài)觀察切口的狀況，包括切口敷料的干燥情況、有無滲血情況等；注意觀察引流液的性狀和引流量，定時無菌操作更換負壓袋，以術(shù)后正常引流量50～150 mL/d，色淡紅為標準，觀察引流液是否正常；術(shù)后密切觀察患者雙下肢感覺運動和激勵的變化情況，要求患者自主活動雙下肢和各腳趾，同時觀察患者有無運動功能障礙和大小便失禁等狀況；術(shù)前和術(shù)后3 d應用相應的止痛藥物進行圍術(shù)期陣痛，應用疼痛視覺模擬量表(VAS)進行疼痛評估，術(shù)后注意抗感染;

(3)早期進行康復訓練，減少并發(fā)癥發(fā)生率，鍛煉強度和幅度需循序漸進，由易到難，逐步過渡。

1.5 臨床評估

1.5.1一般情況

統(tǒng)計包括術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)時長、術(shù)后并發(fā)癥以及住院時間。

1.5.2影像學評估

①分別在手術(shù)前后3 d、3個月對比融合節(jié)段之間的椎間隙高度，計算方法為椎體上終板與椎體下終板高度加和之后除以2；②術(shù)后不同時間點(3 d、3個月以及末次隨訪)時Cage 植入深度比(Cage 前緣顯影帶中點與椎間隙后緣距離，除以椎間隙上位椎體下終板前緣至脊柱后緣的距離)；③基于 Brantigan 植骨融合分級標準，分別在術(shù)后6個月、末次隨訪時評價植骨融合情況，評估標準共分為A～E5個等級，其中未融合與融合分別為A～C級與D～E級[6]。

1.5.3臨床療效觀察

通過評分標準(VAS)與改良功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)分別對患者進行術(shù)前、術(shù)后3 d及末次隨訪時腿痛程度及功能障礙情況的相應評估。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果與分析

2.1 圍術(shù)期比較

2組手術(shù)過程順利，無任何不良事件發(fā)生，分析對比發(fā)現(xiàn)，2組數(shù)據(jù)各項指標均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。手術(shù)后，出現(xiàn)并發(fā)癥的患者有9例，其中4例為單節(jié)段組患者(8.89%)，包括2例尿路感染，1例切口滲液，1例出現(xiàn)譫妄未經(jīng)處理后癥狀消失；雙節(jié)段組5例(9.09%)，包括2例尿路感染，1例切口滲液，2例切口積膿；2組均無其他并發(fā)癥(P>0.05)，結(jié)果如表2所示。

表2 2組一般情況比較Tab.2 Comparison of general conditions between the two groups

2.2 影像學指標

2.2.1椎間隙高度對比

2組患者隨訪時融合節(jié)段之間椎間隙高度均好于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后3 d及術(shù)后3個月，2組比較無差異(P>0.05)，結(jié)果如表3所示。

表3 術(shù)后不同時間點椎間隙高度Tab.3 Height of intervertebral space at differenttime points after operation mm

2.2.2Cage 植入深度百分比

2組患者在術(shù)后3 d、3個月時Cage植入深度百分比相近(P>0.05)；單節(jié)段組與雙節(jié)段組術(shù)后不同時間點Cage植入深度比較無差異性(P>0.05)，結(jié)果如表4所示。

表4 2組各時間點Cage 植入深度比較Tab.4 Comparison of Cage implantation depth betweenthe two groups at each time point

2.2.3植骨融合情況

術(shù)后 6 個月時，單節(jié)段植骨融合42例，植骨融合率為93.33%；其中C、D、E級分別為3、29和13例。雙節(jié)段植骨融合51例，植骨融合率為92.73%；其中C、D、E級分別為4、33和1例，2組比較無顯著性差異(P>0.05)。末次隨訪時，均提示骨性融合。

2.2.4臨床療效觀察

手術(shù)前2組改良ODI和VAS 評分相近(P>0.05)；術(shù)后改良 ODI和VAS 評分均較基線下降(P<0.05)；末次隨訪的評分低于術(shù)后3 d(P<0.05)。末次隨訪時雙節(jié)段組VAS 評分高于單節(jié)段組(P<0.05)；而ODI評分2組相近(P>0.05)，結(jié)果如表5所示。

表5 不同時間點改良ODI及VAS 評分Tab.5 VAS score and modified ODI at different follow up time point

3 討論

腰椎退行性疾病是由于腰椎間盤自然退化以及腰椎間盤內(nèi)的韌帶增厚，出現(xiàn)鈣化，并伴有關(guān)節(jié)突增生、腰椎節(jié)段穩(wěn)定性變差的一種疾病。因椎間融合器能為椎間融合提供良好的環(huán)境，手術(shù)治療往往采用內(nèi)固定結(jié)合腰間融合器的方式使腰椎獲得穩(wěn)定性[7-9]。納米羥基磷灰石/聚酰胺66復合生物材料是一種新型修復與重建材料，由我國自主研發(fā)。羥基磷灰石其實廣泛存在于我們?nèi)梭w的牙齒、骨骼等硬組織中，具有良好的生物活性和骨傳導性，同時具有一定誘導新骨形成作用[10-12]。本研究中，患者在行椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療，且在圍手術(shù)期獲得優(yōu)質(zhì)護理和康復訓練，數(shù)據(jù)結(jié)果表明：2組患者椎間隙高度融合較好，Cage植入深度足夠，植骨融合率均達到90%；VAS與ODI評分較術(shù)前獲得明顯改善，總體恢復情況良好。

n-HA/PA66 Cage材料的特性

3.1 n-HA/PA66 Cage材料的特性

(1)n-HA/PA66 Cage是由有機高分子材料PA66復合制成，其體外彈性模量為3～30 GPa，接近人體皮質(zhì)骨的自然特性，因此在給予一定強度的椎間支撐力的同時，還能有效避免出現(xiàn)融合器對植骨區(qū)的應力遮擋、下沉等并發(fā)癥的發(fā)生。且其骨傳導性好，融合率高，內(nèi)固定失敗風險低[13-14];

(2)納米生物材料生物相容性好，n-HA/PA66 Cage材料對人體無毒無害。研究表明，此類材料出現(xiàn)致敏、細胞毒性、熱源反應以及溶血反應的概率極低，相比于其他金屬材料，能更好的與人體融合，且安全性佳[9]，不會影響鈣、磷代謝[15-16]。

3.2 n-HA/PA66 Cage的特點

(1)納米生物材料與其他材料不同的是其在放射性檢查時不會產(chǎn)生偽影，有利于術(shù)后植骨融合的觀察；

(2)椎間融合有利于維持長期療效，減少二次手術(shù)風險。n-HA/PA66 Cage通過插入端設(shè)計為圓弧形，大大提高了內(nèi)植骨填充的容量，從而有效避免取自體骨引起的供骨區(qū)感染、神經(jīng)損傷、出血等并發(fā)癥；

(3)n-HA/PA66 Cage的壁4～8 mm較厚,可減少塌陷；同時其左右開口，利于骨痂包繞n-HA/PA66 Cage生長。

3.3 優(yōu)質(zhì)護理、康復訓練的作用

圍手術(shù)期獲得優(yōu)質(zhì)護理讓患者從心理和生理2個方面適應手術(shù)強度、術(shù)后臥床環(huán)境等，減輕了由于長期臥床，患者出現(xiàn)的變換體位時血壓下降、脈搏加快的癥狀，減少了壓瘡、下肢靜脈血栓、便秘等術(shù)后并發(fā)癥[17]。對于腰椎退行性疾病患者術(shù)后，鼓勵早期下床進行康復訓練，合理、適量的康復訓練減少了應激反應，維持了體內(nèi)平衡，一定程度上改善了患者預后生活質(zhì)量[18]。

值得注意的，2組術(shù)后融合節(jié)段椎間隙高度均較術(shù)前明顯改善(P<0.05),其中雙節(jié)段患者椎間隙高度維持優(yōu)于單節(jié)段患者(P<0.05)，這提示n-HA/PA66 Cage應用于雙節(jié)段腰椎退行性病變患者更具優(yōu)勢；有研究提到雙節(jié)段患者在治療后能獲得更優(yōu)的椎間隙高度[19-20]，這與本研究報告結(jié)論相一致。由于本研究中所納入的樣本數(shù)量較少，因此在后期的研究中應擴大樣本數(shù)量以進一步探討本研究結(jié)論。2組患者術(shù)后隨訪提示n-HA/PA66 Cage植入深度無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，生物材料本身的高融合性、高骨傳導性促進了其快速植入，較其他材料而言具有優(yōu)勢；但本研究結(jié)果顯示n-HA/PA66 Cage的植入深度與單、雙節(jié)段無關(guān)，這有待進一步研究探討。

4 結(jié)語

以納米羥基磷灰石/聚酰胺66為例的活性納米生物材料椎間融合器應用于治療腰椎退行性疾病的患者中，可以增強穩(wěn)定性，有效恢復椎間隙高度，改善VAS/OID評分；同時配合優(yōu)質(zhì)的圍術(shù)期護理和早期的康復訓練，提高了患者預后生活質(zhì)量，值得在腰椎退行性病變患者中應用。