張磊

（北京市健宮醫(yī)院普外科，北京，100054）

由于飲食不當(dāng)、酗酒、長(zhǎng)期食用腌制和熏制食品等原因，導(dǎo)致胃癌成為我國(guó)的高發(fā)癌癥。有研究表明，隨著年齡增大、幽門(mén)腺上移、胃黏膜退行性變?cè)黾?、黏膜屏障的防御能力減弱，高位潰瘍的發(fā)生機(jī)會(huì)增大，胃潰瘍癌變的傾向亦隨之增加，因此在胃癌患者人群中多是老年人[1]。目前通過(guò)外科手術(shù)進(jìn)行腫瘤根治性切除是唯一能有效根治胃癌的方法。近年來(lái)隨著腹腔鏡微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，腹腔鏡胃癌手術(shù)也日趨成熟[2]。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是在評(píng)估急危重癥患者可能存在的各種風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，提出有效的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施，可最大限度提高患者的護(hù)理質(zhì)量，有利于患者預(yù)后[3]。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展的新理念，可以使護(hù)理工作由被動(dòng)變主動(dòng)，并促進(jìn)護(hù)士強(qiáng)化安全行為，從而使護(hù)理工作更加責(zé)任化、系統(tǒng)化、規(guī)范化，使患者獲得最佳治療護(hù)理效果。北京市健宮醫(yī)院積極推動(dòng)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理的應(yīng)用，并探究了預(yù)見(jiàn)性護(hù)理對(duì)老年胃癌患者腹腔鏡術(shù)后恢復(fù)的干預(yù)效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年2 月～2022 年2 月北京市健宮醫(yī)院收治的擬行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的112 例老年患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組56例患者中，男35 例，女21 例，分別占62.50%、37.50%；年齡60～72 歲，平均年齡（65.39±2.12）歲；發(fā)病部位：賁門(mén)部位9 例，胃體部癌42 例，幽門(mén)部位5 例，分別占16.07%、75.00%、8.93%；組織學(xué)分型：管狀腺癌33 例，乳頭狀腺癌6 例，黏液腺癌4 例，混合型腺癌13 例，分別占58.93%、10.71%、7.14%、23.21%；TNM 分 期：Ⅰ期29 例，Ⅱ期21例，Ⅲ期6 例，分別占51.79%、37.50%、10.71%。觀察組56例患者中，男37 例，女19 例，分別占66.07%、33.93%；年齡61～71 歲，平均年齡（65.01±2.03）歲；發(fā)病部位：賁門(mén)部位8 例，胃體部癌44 例，幽門(mén)部位4 例，分別占14.29%、78.57%、7.14%；組織學(xué)分型：管狀腺癌35 例，乳頭狀腺癌4例，黏液腺癌3 例，混合型腺癌14 例，分別占62.50%、7.14%、5.38%、25.00%；TNM 分期：Ⅰ期27 例，Ⅱ期22 例，Ⅲ期7例，分別占48.21%、39.29%、12.50%。兩組患者的基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者及家屬知曉研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書(shū)，本研究已通過(guò)北京市健宮醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～80 周歲；②依據(jù)《胃癌診療規(guī)范（2018 年版）》[4]，胃液中癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）明顯增高（＞100 ng/mL），鏡檢可見(jiàn)胃癌病變征象，脫落細(xì)胞和活體組織檢查找到癌細(xì)胞，確診為胃癌患者；③認(rèn)知功能正常并接受腹腔鏡胃癌根治術(shù)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并慢性疼痛性疾病者；②存在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證者；③心肺腎等重要器官功能有明顯缺陷者。

1.3 方法

對(duì)照組在圍術(shù)期給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括術(shù)前禁食、備皮，術(shù)前30 min 給予預(yù)防性抗生素；術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的心率、血壓、血氧飽和度等指標(biāo)變化情況；術(shù)后保持切口敷料干燥，查看有無(wú)異常滲血、滲液，保持各管道通暢，注意觀察引流液顏色及量的變化。

觀察組患者則實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理管理。①預(yù)見(jiàn)性安全問(wèn)題及并發(fā)癥護(hù)理：護(hù)士在以往護(hù)理實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者要下床活動(dòng)時(shí)，容易出現(xiàn)腹腔內(nèi)滲液從引流管口周圍滲出，潮濕的敷料會(huì)使患者舒適度降低，頻繁地?fù)Q藥也會(huì)增加醫(yī)護(hù)人員的工作量。因此護(hù)理人員通過(guò)將造口袋中央口徑直接對(duì)準(zhǔn)引流管或傷口，用絲線把袋子上和引流管之間的小空隙扎緊，夾閉造口袋，使得傷口滲液可以收集入袋。這樣不僅可以更加準(zhǔn)確地觀察統(tǒng)計(jì)滲液的顏色、性狀和量的變化，還能使?jié)B液與周圍的皮膚分離開(kāi)，以保護(hù)皮膚。對(duì)于患者容易出現(xiàn)肺部感染的問(wèn)題，在保護(hù)切口的同時(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸以及有效咳嗽、咳痰，預(yù)防肺不張、墜積性肺炎等肺部并發(fā)癥。術(shù)前2 h 給予口服碳水化合物飲品，術(shù)前6 h 進(jìn)食，以提高患者抗應(yīng)激的能力，術(shù)后囑咐患者早飲水，每6 小時(shí)喝50 mL 水，促進(jìn)患者腸道功能及早恢復(fù)，減少腸麻痹的發(fā)生率。②預(yù)見(jiàn)性心理護(hù)理：術(shù)前患者因不適應(yīng)住院環(huán)境，不了解疾病的性質(zhì)及手術(shù)必要性，缺乏手術(shù)和麻醉的相關(guān)知識(shí)，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。此時(shí)護(hù)理人員要及時(shí)掌握患者心理狀況，幫助患者了解病房環(huán)境，逐漸熟悉病友，減少角色轉(zhuǎn)變帶來(lái)的失落感、孤獨(dú)感及恐懼感，安慰和鼓勵(lì)患者，同時(shí)糾正其對(duì)癌癥的片面理解，使其以最佳的狀態(tài)接受手術(shù)。在手術(shù)結(jié)束后因術(shù)后疼痛或各種不便給患者行動(dòng)帶來(lái)阻礙，患者易產(chǎn)生顧慮、解脫、內(nèi)疚和恐懼等不良情緒。在此種情況下護(hù)理人員要對(duì)患者實(shí)施主動(dòng)性的心理疏導(dǎo)，注意了解患者的心理變化。平時(shí)以鼓勵(lì)為主，在力所能及的前提下給腫瘤患者布置一些工作或運(yùn)動(dòng)，增加患者精神上的安全感。③預(yù)見(jiàn)性功能鍛煉：簡(jiǎn)單的鍛煉能很快增強(qiáng)胃癌術(shù)后恢復(fù)期患者的免疫系統(tǒng)功能，患者術(shù)后麻醉作用消失后，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。家屬協(xié)助患者進(jìn)行體位變換、呼吸運(yùn)動(dòng)、翻身、叩背、四肢活動(dòng)、全身運(yùn)動(dòng)、床邊坐位、下床活動(dòng)、日常生活訓(xùn)練及腹部按摩等，活動(dòng)范圍及活動(dòng)量根據(jù)具體情況逐漸增加。此外指導(dǎo)患者開(kāi)展經(jīng)絡(luò)鍛煉法，包括揉按合谷、內(nèi)關(guān)、足三里等穴位，指導(dǎo)患者采取腹式呼吸、采取抬臀鍛煉等，可在術(shù)后第1 天開(kāi)始，上午下午各1 次，直到肛門(mén)排氣為止。④預(yù)見(jiàn)性睡眠干預(yù)：手術(shù)前后的癥狀、心理壓力以及身體不適會(huì)導(dǎo)致患者難以進(jìn)入安靜舒適的狀態(tài)，進(jìn)而引發(fā)睡眠障礙，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)。此種情況下，既要開(kāi)展情緒疏導(dǎo)，也要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，并根據(jù)患者的體質(zhì)量補(bǔ)充能量，能量中以糖為主。加強(qiáng)對(duì)病房環(huán)境的管理，保持房間環(huán)境安靜、簡(jiǎn)潔、光線舒適，避免噪音、燈光、氣味等不良因素對(duì)患者的刺激。對(duì)于存在呼吸困難的患者應(yīng)該進(jìn)行有氧呼吸，并進(jìn)行心電及血氧飽和度監(jiān)測(cè)。

1.4 觀察指標(biāo)

①術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后的疼痛緩解時(shí)間、肛門(mén)首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間以及流食恢復(fù)時(shí)間。由護(hù)理人員采用數(shù)字等級(jí)評(píng)分法對(duì)患者術(shù)后疼痛情況進(jìn)行評(píng)測(cè)，當(dāng)疼痛程度＜4 分為輕度疼痛，此時(shí)可認(rèn)為疼痛得到緩解[5]；告知患者準(zhǔn)確記錄肛門(mén)首次排氣及排便時(shí)間，并上報(bào)護(hù)理人員；當(dāng)患者腸鳴音恢復(fù)并開(kāi)始排氣后，指導(dǎo)患者開(kāi)始少量進(jìn)食流食，并準(zhǔn)確記錄首次進(jìn)食流食的時(shí)間。②術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)：包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）、C-反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、白細(xì)胞介素6（Interleukin-6，IL-6）、皮質(zhì)醇（Cortisol，Cor），檢測(cè)方式是在術(shù)前以及術(shù)后第3 天清晨患者空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血，其中WBC 采用全自動(dòng)細(xì)胞計(jì)數(shù)儀進(jìn)行檢測(cè)，CRP 采用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)，IL-6 和Cor 采用多功能酶標(biāo)儀和相應(yīng)檢測(cè)試劑盒進(jìn)行檢測(cè)。③術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：腹腔鏡胃癌根治術(shù)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥包括惡心嘔吐、肺部感染、腸麻痹、創(chuàng)面出血等，由護(hù)理人員統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥發(fā)生率=（惡心嘔吐+肺部感染+腸麻痹+創(chuàng)面出血）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究采用SPSS 25.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料借助（）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組患者術(shù)后的相關(guān)恢復(fù)指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 （，h）

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 （，h）

2.2 兩組患者術(shù)后應(yīng)激情況比較

護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者的相關(guān)術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)比較 （）

表2 兩組患者術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)比較 （）

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n（%）]

3 討論

胃癌是消化系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，手術(shù)切除是治療胃癌的主要手段，也是目前可能治愈胃癌的唯一方法[6]。老年人是胃癌的主要患病群體，然而老年患者由于機(jī)體功能及代償能力下降，免疫力降低，在手術(shù)的侵入性操作下，不僅容易出現(xiàn)肺部感染和切口感染，還容易出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，不利于術(shù)后恢復(fù)[7]。胃癌手術(shù)期的護(hù)理是胃癌治療的關(guān)鍵步驟，手術(shù)結(jié)束后除了需要聯(lián)合用藥?kù)柟淌中g(shù)的成果，還要加強(qiáng)手術(shù)護(hù)理管理工作[8]。如果護(hù)理不當(dāng)，可直接影響到胃癌治療的最終效果。傳統(tǒng)的胃癌圍術(shù)期護(hù)理重點(diǎn)是通過(guò)對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)的癥狀和并發(fā)癥進(jìn)行護(hù)理管理來(lái)改善健康狀況，屬于被動(dòng)護(hù)理模式，缺乏對(duì)意外與不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估與預(yù)測(cè)性的先行處理，難以有效規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)見(jiàn)性醫(yī)療護(hù)理是一種前瞻性、主動(dòng)性的護(hù)理管理理念，提倡在發(fā)病之初即針對(duì)患者的危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)預(yù)防措施[9]。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理強(qiáng)調(diào)在出現(xiàn)癥狀和并發(fā)癥之前診斷疾病，以提高術(shù)后恢復(fù)的可能性。有研究表明在腫瘤的手術(shù)治療過(guò)程中，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理可以降低疾病的惡化率，在預(yù)防并發(fā)癥方面發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用[10]。

預(yù)見(jiàn)性護(hù)理一般適用于初診或入院患者的早期評(píng)估判斷，是院內(nèi)后續(xù)護(hù)理的出發(fā)點(diǎn)，在本研究中對(duì)北京市健宮醫(yī)院收治的擬行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的患者實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。胃癌腹腔鏡術(shù)后外科醫(yī)師會(huì)根據(jù)手術(shù)需要，在腹腔內(nèi)放置硅膠管，以將腹腔內(nèi)滲液、滲血引出體外。在實(shí)際護(hù)理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，腹腔內(nèi)滲液從引流管口周圍滲出的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，滲液會(huì)對(duì)患者皮膚造成持續(xù)刺激，加重患者的痛苦，延遲愈合時(shí)間，增加患者的醫(yī)療成本。針對(duì)此種情況，護(hù)理人員通過(guò)改良造口袋，達(dá)到預(yù)防引流管口液體滲漏的目的。對(duì)于患者胃腸道反應(yīng)發(fā)生率高的問(wèn)題，護(hù)理人員依據(jù)快速康復(fù)外科理念，一方面遵醫(yī)囑采用藥物預(yù)防，另一方面加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)液輸注管理。針對(duì)術(shù)后疼痛問(wèn)題，護(hù)理人員通過(guò)體位管理減少傷口張力，以緩解疼痛。本研究結(jié)果顯示，觀察組疼痛緩解時(shí)間僅為（21.43±5.76）h，顯著短于對(duì)照組的（27.94±5.83）h。通過(guò)術(shù)前、術(shù)后的預(yù)防性心理護(hù)理以及飲食管理，提高患者抗應(yīng)激的能力，降低術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)，提高機(jī)體免疫力，加速術(shù)后恢復(fù)，可縮短患者的住院時(shí)間，這與汪梅[11]關(guān)于整體護(hù)理在腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)患者圍術(shù)期的護(hù)理效果中的研究結(jié)論相一致。此外，通過(guò)預(yù)見(jiàn)性功能鍛煉能促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，縮短首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間以及流食恢復(fù)時(shí)間。通過(guò)睡眠干預(yù)使得患者得到良好的休息，降低疼痛敏感度，提高機(jī)體免疫力。多樣化的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干效措施降低了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率以及應(yīng)激水平，提高了術(shù)后恢復(fù)速度，對(duì)改善預(yù)后具有促進(jìn)作用[12]。

綜上所述，在老年胃癌患者腹腔鏡圍術(shù)期實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理管理措施效果良好，不僅可以有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，還能降低術(shù)后應(yīng)激水平，加快恢復(fù)速度，對(duì)改善預(yù)后具有積極的促進(jìn)作用。