唐朝虎 樊鵬鑫

（新疆建設(shè)兵團第二師焉耆醫(yī)院麻醉科，新疆 巴音郭楞，841100）

脛骨平臺骨折為臨床常見疾病，占全身骨折的1%～2%，多發(fā)生于老年人，常伴隨各種關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，例如半月板損傷、交叉韌帶損傷、側(cè)副韌帶損傷等，處理較為棘手，及時和正確地處理與患者膝關(guān)節(jié)的預(yù)后密切相關(guān)[1]。脛骨平臺骨折的傳統(tǒng)治療方法包括保守治療、內(nèi)固定治療和外固定治療。保守治療容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)僵硬、疼痛加劇等[2]。隨著解剖學(xué)、影像技術(shù)和治療器械不斷完善，脛骨平臺骨折治療的致殘率大幅降低[3-4]。微創(chuàng)治療是目前治療脛骨平臺骨折的重要方法，特別是關(guān)節(jié)鏡技術(shù)微創(chuàng)手術(shù)可提高內(nèi)固定的質(zhì)量、減輕手術(shù)創(chuàng)傷[5-6]。當(dāng)前，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)切開內(nèi)固定手術(shù)的臨床應(yīng)用獲得了較大的成功，但是對患者依然有一定的創(chuàng)傷，為此需要合理選擇麻醉方法，以減小患者的應(yīng)激反應(yīng)。神經(jīng)阻滯能夠阻斷術(shù)側(cè)體內(nèi)的神經(jīng)傳導(dǎo)，從而在對患者身體生理功能產(chǎn)生較小影響的同時，達到鎮(zhèn)痛的效果[7-8]。本研究分析神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉在老年脛骨平臺骨折患者關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年5 月～2021 年10 月新疆建設(shè)兵團第二師焉耆醫(yī)院收治的126 例老年脛骨平臺骨折患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)表法分為全麻組和神經(jīng)阻滯組，每組63 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1?；颊弑救思捌浼覍俪浞至私庋芯肯嚓P(guān)內(nèi)容后，自愿簽署同意書。本研究已獲得新疆建設(shè)兵團第二師焉耆醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較 （）

表1 兩組一般資料比較 （）

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合脛骨平臺骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)者[9]；②新鮮骨折未經(jīng)特殊處理者；③具有關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)指征者；④年齡60～75 歲者；⑤ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級者；④心肺功能正常者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身情況差不能手術(shù)者；②合并傳染性疾病者；③存在藥物過敏史者；④長期酗酒者；⑤患有交流障礙、原發(fā)性癲癇及中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等者。

1.3 方法

兩組患者均完善各項檢查，均給予關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)切開內(nèi)固定手術(shù)。消毒鋪巾，在關(guān)節(jié)鏡下牽開半月板，顯露脛骨平臺關(guān)節(jié)面，暴露骨折部位，清理周圍骨折碎片。由克氏針平行脛骨平臺進行固定，放置金屬接骨板，置入螺釘后進行固定，然后影像學(xué)透視正側(cè)位，復(fù)位滿意后關(guān)閉切口。

全麻組患者給予單純?nèi)砺樽恚o脈注射1.0 mg/kg 羅庫溴銨（生產(chǎn)企業(yè)：峨眉山通惠制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183304，規(guī)格：2.5 mL∶25 mg/支）、0.4 μg/kg 舒芬太尼（生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：按C22H30N2O2S 計1 mL∶50 ug）、0.5 mg/kg 丙泊酚（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123137，規(guī)格：20 mL∶0.2 g/支）進行麻醉誘導(dǎo)。氣管內(nèi)插管機械通氣，術(shù)中泵注6 mg/（kg·h）丙泊酚、間斷推注0.05 mg 舒芬太尼（生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：10 mL∶5 mg/支）維持麻醉。

神經(jīng)阻滯組患者在對照組麻醉的基礎(chǔ)上給予超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉，全身麻醉誘導(dǎo)后進行股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)阻滯。①坐骨神經(jīng)阻滯：在股骨的大轉(zhuǎn)子最高點及骶裂孔連線中線進行超聲穿刺，注射15 mL 0.375%羅哌卡因（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 mL∶100 mg/支）。②股神經(jīng)阻滯：在恥骨結(jié)節(jié)、髂前上棘連線下2 cm、股動脈搏動外側(cè) 2 cm 處進行超聲穿刺，注射15 mL 0.375%羅哌卡因。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者感覺神經(jīng)阻滯維持時間、運動神經(jīng)阻滯維持時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛維持時間。②比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、骨折愈合時間。③比較兩組患者術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d 的視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS），總分10 分，分?jǐn)?shù)與疼痛程度呈正相關(guān)[2]。④比較兩組患者術(shù)后3 個月與術(shù)后6 個月的美國特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery，HSS）評分，優(yōu)：HSS 評分＞85 分；良：HSS 評 分70～85 分；中：HSS 評 分59～70分；差：HSS 評分＜59 分。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%[3]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果比較

神經(jīng)阻滯組患者感覺神經(jīng)阻滯維持時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛維持時間均長于全麻組，運動神經(jīng)阻滯維持時間短于全麻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者麻醉效果比較 （，s）

表2 兩組患者麻醉效果比較 （，s）

2.2 兩組患者圍手術(shù)指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；神經(jīng)阻滯組患者術(shù)后住院時間、骨折愈合時間少于全麻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者圍手術(shù)指標(biāo)比較 （）

表3 兩組患者圍手術(shù)指標(biāo)比較 （）

2.3 兩組患者疼痛VAS 評分比較

神經(jīng)阻滯組患者術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d 的疼痛VAS 評分均低于全麻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者疼痛VAS 評分比較 （，分）

表4 兩組患者疼痛VAS 評分比較 （，分）

2.4 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率比較

神經(jīng)阻滯組患者術(shù)后3 個月與6 個月的膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率均高于全麻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率比較 [n（%）]

3 討論

在骨與關(guān)節(jié)損傷中，脛骨平臺骨折具有很高的發(fā)病率，且致殘率居高不下。對于有明顯移位的脛骨平臺骨折，手術(shù)治療仍是臨床首選的治療方法[10]。但由于膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、骨性結(jié)構(gòu)不規(guī)則等生理特點，使得手術(shù)治療脛骨平臺骨折存在很大難度[11]。手術(shù)治療是處理移位型脛骨平臺骨折的首選方法，內(nèi)、外及后側(cè)切口入路及上述入路的聯(lián)合入路是目前治療脛骨平臺骨折常用的手術(shù)入路。但由于膝關(guān)節(jié)周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，特別是脛骨平臺后柱骨折手術(shù)的暴露困難，且解剖復(fù)位難度更大，對于麻醉的要求更高。關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療則避開了傳統(tǒng)入路的缺點，具有關(guān)節(jié)面顯露良好、皮膚切口相對較短等優(yōu)點，無需進行大范圍切開剝離膝關(guān)節(jié)周圍韌帶關(guān)節(jié)囊等創(chuàng)傷性操作，損傷小，保持了膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的完整性[12]。同時關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療手術(shù)可有效探查并修復(fù)半月板及交叉韌帶損傷、清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血及游離體，使手術(shù)更加精準(zhǔn)、安全，進而獲得良好的治療效果[13]。同時任何手術(shù)對患者都會產(chǎn)生一定的創(chuàng)傷，如果麻醉藥物或麻醉方法選擇不當(dāng)，則可能引起各種并發(fā)癥的發(fā)生，不利于患者康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，神經(jīng)阻滯組患者感覺神經(jīng)阻滯維持時間、運動神經(jīng)阻滯維持時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛維持時間均明顯長于全麻組；神經(jīng)阻滯組患者術(shù)后住院時間、骨折愈合時間均明顯短于全麻組，表明超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在老年脛骨平臺骨折患者關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療中的應(yīng)用能有效延長麻醉與鎮(zhèn)痛的維持時間，并縮短運動阻滯時間，從而促進患者康復(fù)。究其原因，可能為超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯可清晰觀察目標(biāo)神經(jīng)及其周圍組織、局麻藥物擴散位置，定位準(zhǔn)確，有助于及時調(diào)整進針方向，從而提高麻醉效果[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，神經(jīng)阻滯組患者術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d 的疼痛VAS 評分均低于全麻組，表明超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在老年脛骨平臺骨折患者關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療中的應(yīng)用能促進患者術(shù)后疼痛的緩解。究其原因，可能為神經(jīng)阻滯可減輕患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)程度，減輕穿刺時的疼痛度，有效避免神經(jīng)損傷，且對血流動力學(xué)影響小，從而促進緩解患者疼痛[16-17]。

本研究結(jié)果顯示，神經(jīng)阻滯組患者術(shù)后3 個月與6 個月的膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率均高于全麻組，表明超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在老年脛骨平臺骨折患者關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療中的應(yīng)用能改善患者膝關(guān)節(jié)功能。究其原因，可能為超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯能夠阻滯疼痛傳導(dǎo)的通路，減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，從而提高患者生活質(zhì)量，持續(xù)改善患者的預(yù)后[18-20]。本研究由于經(jīng)費問題，僅為小樣本的初期療效與機制分析，觀察時間點比較少，分組也比較少，相關(guān)問題在后續(xù)研究中仍需要進一步探討。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在老年脛骨平臺骨折患者關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療中的應(yīng)用能有效延長麻醉與鎮(zhèn)痛維持時間，促進患者康復(fù)，且不會增加手術(shù)時間與術(shù)中出血量，還可促進疼痛緩解，改善患者的膝關(guān)節(jié)功能。