安東陽(yáng)，鄧華英，李雅丹，翁治委，黃雪坤（指導(dǎo)：周少虎）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，廣東廣州 510405）

男性不育癥（male infertility，MI）是指夫婦有規(guī)律性生活1年以上，未采用任何避孕措施而無法自然受孕，且不育是由于男方因素造成的[1]。少弱精子癥是基于男性不育患者精液常規(guī)分析的病例診斷，即精液分析中精子濃度和活力低于正常參考值。近半個(gè)世紀(jì)以來，男性精子質(zhì)量下降約50%，不孕不育癥已成為繼心血管疾病、腫瘤之后的當(dāng)今世界第三大疑難疾病，嚴(yán)重威害人類的生殖健康[2]。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)，全世界有近15%的育齡夫婦受不育問題困擾[3-5]，我國(guó)的不育率約為10%，且其發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)，而其中大約50%是由男性因素引起[6]。對(duì)于男性不育癥目前尚無特效治療手段，主要的治療方式仍以經(jīng)驗(yàn)性治療為主。

周少虎教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心主任，嶺南生殖專家。周少虎教授從事生殖泌尿男科學(xué)的中西醫(yī)結(jié)合科研和臨床工作30多年，尤其擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療不育不孕癥、輔助生殖技術(shù)等。本研究采用數(shù)據(jù)挖掘方法分析周少虎教授門診治療男性不育少弱精子癥有效病例的處方，以探討其中藥治療的用藥規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 處方資料的來源與篩選 收集2021年5月至2021年12月周少虎教授在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診治療男性不育少弱精子癥的有效病例的處方。納入的處方資料符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）病案病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《世界衛(wèi)生組織男性不育標(biāo)準(zhǔn)化檢查與診療手冊(cè)第五版》[7]男性不育少弱精子癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，即精子濃度＜15×106個(gè)/mL，且前向運(yùn)動(dòng)精子活動(dòng)率（PR）＜32%；（2）病案患者的年齡為18～45歲；（3）符合男性不育癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即配偶正常，不育的病因責(zé)于男性；（4）病案的處方資料如藥物組成、劑量等完整準(zhǔn)確。排除以下處方資料：（1）病案患者的配偶患有導(dǎo)致不孕的相關(guān)疾??；（2）其他原因?qū)е碌哪行圆挥驘o精子癥；（3）合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病或有精神疾病病史病例的處方資料；（4）病案的處方資料不完整者。

1.2 中藥名稱的規(guī)范化處理 依據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典》[8]2020年版對(duì)處方的中藥名稱進(jìn)行規(guī)范化處理，如將“廣升麻”規(guī)范為“升麻”，將“仙靈脾”規(guī)范為“淫羊藿”。

1.3 處方資料的錄入與核對(duì) 由專人將患者的就診日期、病歷號(hào)、年齡、中藥處方、中藥劑量等數(shù)據(jù)錄入至Microsoft Excel 2019表中，再由兩人分別獨(dú)立對(duì)錄入的數(shù)據(jù)進(jìn)行審核。如遇分歧，則由第三方協(xié)商后解決。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法 采用Microsoft Excel 2019對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)中的中藥用藥頻次及其四氣五味、歸經(jīng)等進(jìn)行分析。采用IBMSPSS Statistics 26.0軟件對(duì)中藥處方中的高頻藥物進(jìn)行聚類分析，基于IBM SPSS Modeler 18.0中的Apriori算法對(duì)藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，得到常用藥對(duì)及藥物組合，導(dǎo)出網(wǎng)絡(luò)展示圖。

2 結(jié)果

2.1 用藥頻次統(tǒng)計(jì) 共納入195首處方，涉及中藥60味，累計(jì)用藥頻次為2 359次，平均每首處方約12味中藥。按照從高到低的頻次排序，將用藥頻次＞20次的中藥進(jìn)行列表，共20味。頻次居前20位的藥物的頻次及頻率（頻次/2 359×100%）分布見表1。

表1 周少虎治療男性不育少弱精子癥處方藥物中用藥頻次居前20位的中藥分布Table 1 The distribution of the herbs with leading 20 medication frequency in the prescriptions for male infertility of oligoasthenospermia treated by ZHOU Shao-Hu

2.2 藥物性味、歸經(jīng)分析 根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典》[8]2020年版，對(duì)195首處方中藥的四氣、五味、歸經(jīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析其百分比（頻次/總次數(shù)×100%）。分析結(jié)果顯示，周少虎教授治療少弱精子癥處方用藥的藥物性味以甘平溫為主，藥物歸經(jīng)以肝、脾、心、肺、腎為主。結(jié)果見表2、表3。

表2 周少虎治療男性不育少弱精子癥處方藥物的四氣五味分布Table 2 The distribution of the nature and flavor of the herbs in the prescriptions for male infertility of oligoasthenospermia treated by ZHOU Shao-Hu

表3 周少虎治療男性不育少弱精子癥處方藥物的歸經(jīng)分布Table 3 The distribution of the meridian tropism of the herbs in the prescriptions for male infertility of oligoasthenospermia treated by ZHOU Shao-Hu

2.3 核心藥物的系統(tǒng)聚類分析 對(duì)用藥頻次≥93次的13味高頻藥物進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，結(jié)果見圖1。

圖1 周少虎治療男性不育少弱精子癥處方用藥的核心藥物系統(tǒng)聚類分析結(jié)果Figure 1 Results for the hierarchicalcluster analysis of the core herbs in the prescriptions for male infertility of oligoasthenospermia treated by ZHOU Shao-Hu

2.4 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 Apriori算法關(guān)聯(lián)規(guī)則分析中，置信度表明前項(xiàng)出現(xiàn)時(shí)，后項(xiàng)出現(xiàn)的概率，置信度可反映關(guān)聯(lián)規(guī)則的強(qiáng)度；支持度表示前項(xiàng)、后項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)的概率；提升度以“1”為界，如果提升度大于1，則表明其為正相關(guān)，即具有相當(dāng)?shù)闹匾浴?/p>

對(duì)195首處方的中藥進(jìn)行藥物的Apriori算法關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置置信度≥85.00%，支持度≥83.00%，最大前項(xiàng)數(shù)為4，得到122條藥物配對(duì)關(guān)聯(lián)規(guī)則，支持度≥85.00%的關(guān)聯(lián)規(guī)則按降序排列的結(jié)果見表4。高頻藥物的關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)展示圖見圖2。

圖2 周少虎治療男性不育少弱精子癥的高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)展示圖Figure 2 Network diagram of the association rules of the high-frequency herbs in the prescriptions for male infertility of oligoasthenospermia treated by ZHOU Shao-Hu

表4 周少虎治療男性不育少弱精子癥處方藥物的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析Table 4 Association rule analysis of the herbs in the prescriptions for male infertility of oligoasthenospermia treated by ZHOU Shao-Hu

3 討論

3.1 辨“精”論治男性不育少弱精子癥 在臨床治療男性不育癥患者的過程中，周少虎教授首次提出“辨精論治”的思路。少弱精子癥患者多平素體健，且無任何自覺不適。按照WHO男性不育標(biāo)準(zhǔn)化檢查與診療手冊(cè)第五版指南[7]，這些無明顯不適的患者都有精子活力值、前向運(yùn)動(dòng)精子活動(dòng)率、精液濃度、精液量等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)顯著下降的表現(xiàn)；部分患者的精液分析有明顯異常甚至無精子。周少虎教授認(rèn)為，大多數(shù)男性不育少弱精子癥患者的中醫(yī)癥狀表現(xiàn)與健康人群無顯著差異，而僅表現(xiàn)為實(shí)驗(yàn)室結(jié)果異常，故其辨治當(dāng)“辨精論治”，即需詳細(xì)分析不育癥患者的精液檢

查結(jié)果，中西醫(yī)互為參考，并辨“精”論治。周少虎教授辨精論治男性不育少弱精子癥時(shí)，認(rèn)為患者的根本病機(jī)為陰陽(yáng)氣血不足，對(duì)患者的證候類別主要?dú)w納為[9]：①肝腎陰虧，腎陽(yáng)衰憊；②氣滯血瘀，痹阻精絡(luò)；③氣血不足，精血不生；④肝郁腎虛，精室阻滯；⑤濕與熱合，熱擾精室。辨治原則需首辨陰陽(yáng)，再辨氣血。

3.2 處方用藥數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果分析

3.2.1 藥物頻次分析 本研究共納入195首處方，使用頻次≥93次的藥物共有13味，體現(xiàn)了周少虎教授治療少弱精子癥時(shí)用藥相對(duì)集中。治療少弱精子癥的13味高頻次使用的藥物為枸杞子、鹽菟絲子、五味子、炙甘草、淫羊藿、黃芪、當(dāng)歸、鹽杜仲、土茯苓、酒黃精、覆盆子、丹參、車前子。其中枸杞子、菟絲子滋補(bǔ)肝腎，填精益血。黃芪、炙甘草補(bǔ)氣健脾以生血生津，脾胃強(qiáng)健，運(yùn)化水谷精微以充養(yǎng)腎精。淫羊藿、鹽杜仲同補(bǔ)腎陽(yáng)，腎陽(yáng)旺盛，氣化有力，使精子前行活躍。酒黃精、覆盆子、五味子滋補(bǔ)腎陰，腎陰充盛，生殖之精化生有源。車前子、土茯苓清熱利濕，以利宗筋。當(dāng)歸、丹參補(bǔ)血活血、祛瘀疏肝兼顧。此方陰陽(yáng)雙補(bǔ)，填精補(bǔ)氣血，活血助生新，兼顧肝脾腎。

上述13味高頻藥物實(shí)則為周少虎教授自擬經(jīng)典補(bǔ)腎方“周氏益腎活血方”的主要組成?！爸苁弦婺I活血方”組成為丹參、枸杞子、五味子、菟絲子、酒肉蓯蓉、酒黃精、關(guān)黃柏、熟地黃、黃芪各15 g，三七粉3 g沖服，淫羊藿30 g，鹽杜仲20 g，當(dāng)歸10 g，炙甘草10 g，山藥20 g。周少虎教授強(qiáng)調(diào)，精血同源，血不足故而化精乏源?！爸苁弦婺I活血方”以補(bǔ)血、活血、疏肝、益腎、填精、清熱等組方思路，使陰陽(yáng)得以互根互用，精氣漸為充盛，故而能有子。

3.2.2 藥物性味及歸經(jīng)分析 對(duì)195首中藥處方藥物的四氣、五味、歸經(jīng)分析結(jié)果顯示，周少虎教授治療男性不育少弱精子癥用藥時(shí)藥性以平、溫為主，其中平性藥物使用最多，溫性藥物次之；五味以甘味、辛味為主；藥物主要?dú)w肝、脾經(jīng)，其次歸腎經(jīng)。肝為乙木，腎為癸水，乙癸同源。周少虎教授認(rèn)為少弱精子癥的治療大法宜補(bǔ)血活血兼以補(bǔ)腎填精。男子以陽(yáng)為用，男科疾病雖多責(zé)于肝腎之虛，然肝血腎精需賴奇經(jīng)貫布運(yùn)行，方能維持男性生育及前陰等功能。若陽(yáng)氣郁而兼濕熱氣滯血瘀，濕滯而成瘀血，瘀血郁而生熱，二者互為因果。依據(jù)《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》“陽(yáng)化氣，陰成形”[10]的理論，周少虎教授認(rèn)為陽(yáng)虛、氣虛故成弱精，陰虛為主故少精。治療時(shí)，周少虎教授用藥既不使用過于溫燥之品以防相火妄動(dòng)，又不過用苦寒直折之味恐傷中陽(yáng)脾土。在保證納運(yùn)相濟(jì)之同時(shí)，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，使水火既濟(jì)，此乃陰陽(yáng)互生、互長(zhǎng)、互用之理。溫燥之品如附子、天雄少用，避免其中烏頭堿的生殖毒性損傷Sertoli細(xì)胞[11]；過于苦寒之物如梔子、大黃少用，防止祛熱利濕時(shí)寒涼損傷脾胃。多用甘味之品，滋養(yǎng)精血，調(diào)和陰陽(yáng)，顧護(hù)脾胃之氣。氣、血、精三者相互資生充實(shí)，進(jìn)而達(dá)到陰平陽(yáng)秘的狀態(tài)。

3.2.3 核心藥物聚類分析 13味高頻藥物可聚類為5組。第1組的藥物組成為枸杞子；第2組的藥物組成為鹽菟絲子；第3組的藥物組成為五味子-車前子-炙甘草-淫羊藿-黃芪-當(dāng)歸；第4組的藥物組成為鹽杜仲-酒黃精-丹參；第5組的藥物組成為土茯苓-覆盆子。

枸杞子與菟絲子均作為核心藥組單獨(dú)成列。枸杞子色紅味甘，入血分，養(yǎng)血明目，且有滋補(bǔ)肝腎之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[12-14]表明：枸杞子中的枸杞多糖、枸杞多酚類化合物以及微量元素等活性成分均可改善男性生殖能力；菟絲子能有效降低小鼠模型睪丸細(xì)胞凋亡。

第3組藥物組成為五味子-車前子-炙甘草-淫羊藿-黃芪-當(dāng)歸。其中五味子和車前子一收一泄；炙甘草和淫羊藿一陰一陽(yáng)；黃芪、當(dāng)歸一氣一血，其組合精妙，共奏氣血陰陽(yáng)同補(bǔ)之功，且補(bǔ)而不滯。周少虎教授在“辨精論治”時(shí)，歸納出“三芪”“四歸”“五子”的用藥思路。北芪、南芪（五指毛桃）、土黃芪（牛大力）此“三芪”可使精子前行活躍。當(dāng)歸為入血分藥，用時(shí)有四法：當(dāng)歸頭，其效上行；當(dāng)歸身，補(bǔ)血為主兼有活血；當(dāng)歸尾則以活血為主補(bǔ)血次之；全當(dāng)歸，活血而不走竄，氣血昏亂不足服之，血皆所歸，以養(yǎng)血生精。以上藥物中出現(xiàn)的“五子”源自古方五子衍宗丸，取以子補(bǔ)子之意。

第4組的藥物組成為鹽杜仲-酒黃精-丹參。鹽杜仲-酒黃精可補(bǔ)腎填精；丹參色赤屬火，歸心肝經(jīng)，可活血化瘀，清心除煩，調(diào)節(jié)情志，同時(shí)又為行血良品，通調(diào)經(jīng)脈。

第5組的藥物組成為土茯苓-覆盆子。覆盆子可補(bǔ)肝益精血，壯陽(yáng)益子而不寒不燥；土茯苓性平，味甘、淡，有解毒、除濕、通利關(guān)節(jié)之效。嶺南之地多濕熱，濕熱滯于下焦，則氣機(jī)不通，宗筋痿軟；且因現(xiàn)代社會(huì)飲食生活習(xí)慣改變，患者多嗜食肥甘厚味，其濕熱之證更為凸顯。土茯苓可利濕分消，使本藥物組合在當(dāng)代更具普適性。

3.2.4 核心藥物組合分析 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果顯示：在兩味藥的關(guān)聯(lián)結(jié)果當(dāng)中，支持度最高的為枸杞子-鹽菟絲子（100.00%）。在3味藥的關(guān)聯(lián)結(jié)果當(dāng)中，其支持度最高的是枸杞子-鹽菟絲子-五味子（92.80%），其次是枸杞子-鹽菟絲子-炙甘草（88.72%）；在4味藥的關(guān)聯(lián)結(jié)果當(dāng)中，其規(guī)則支持度最高的是枸杞子-鹽菟絲子-五味子-炙甘草（88.72%），在5味藥的關(guān)聯(lián)結(jié)果當(dāng)中，支持度最高的是枸杞子-鹽菟絲子-五味子-炙甘草-淫羊藿（86.15%）。

枸杞子、鹽菟絲子在核心組方中共為君藥，二者相須為用，相輔相成。現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究表明，補(bǔ)腎中藥菟絲子與枸杞子可通過p38MAPK和JNK通路提高少精癥患者精子活力[14]。枸杞子-鹽菟絲子-五味子的3味藥組合，是在二君藥基礎(chǔ)上加五味子。五味子可以治療勞傷，補(bǔ)不足，強(qiáng)陰，益男子精，除熱。枸杞子-鹽菟絲子-五味子-炙甘草的4味藥組合則體現(xiàn)了于益腎養(yǎng)血中兼顧調(diào)和脾胃之用藥思路。在五味藥的關(guān)聯(lián)結(jié)果當(dāng)中，支持度最高的是枸杞子-鹽菟絲子-五味子-炙甘草-淫羊藿。淫羊藿又稱仙靈脾，有類雄激素作用，可補(bǔ)腎壯陽(yáng)，祛風(fēng)除濕，療腰痛。

綜上所述，本研究通過采用數(shù)據(jù)挖掘方法分析周少虎教授治療男性不育少弱精子癥的用藥規(guī)律，挖掘得到的用藥規(guī)律與其診療理論相契合，即治療時(shí)基于辨精論治的思路，首辨陰陽(yáng)、再辨氣血進(jìn)行分類施治；以益腎活血、疏肝解郁、清熱利濕為治法，多用補(bǔ)血、活血、疏肝、益腎、填精、清熱等藥物；用藥不拘泥于古方五子衍宗丸，活用“三芪”“四歸”“五子”，并隨癥加減。