徐瑞顏，成金燕，李樂愚

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山市中醫(yī)院，廣東中山 528400）

隨著生活方式的改變，近30多年來我國糖尿病發(fā)病率呈顯著上升趨勢。據(jù)2015～2017年的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國18歲及以上人群糖尿病發(fā)病率為11.2%，其中2型糖尿病占90%以上；據(jù)2017年的調(diào)查結(jié)果顯示，超重人群中2型糖尿病的患病率為13.8%，肥胖人群中為20.1%[1]。肥胖型2型糖尿病發(fā)病的主要原因為胰島素抵抗。復(fù)方番石榴合劑為本院制劑，以廣東本地藥材番石榴葉及五指毛桃為主藥，用于治療超重肥胖型2型糖尿病患者療效顯著。前期的動物實(shí)驗顯示，復(fù)方番石榴合劑具有降糖、調(diào)脂、減肥等作用[2]。臨床研究則顯示，該合劑應(yīng)用于超重肥胖型2型糖尿病患者，可有效降低血脂聯(lián)素（APN）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、游離脂肪酸（FFA）等炎癥物質(zhì)，認(rèn)為其作用機(jī)制可能與抑制炎癥反應(yīng)有關(guān)[3]。為進(jìn)一步探討復(fù)方番石榴合劑的作用機(jī)制，本研究觀察了復(fù)方番石榴合劑治療超重肥胖型2型糖尿病患者的臨床療效及其對白細(xì)胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、細(xì)胞間黏附分子1（ICAM-1）和單核細(xì)胞趨化蛋白1（MCP-1）等血清炎癥因子的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2020年1月至2021年9月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山市中醫(yī)院就診，符合超重肥胖型2型糖尿病濕熱困脾證入組標(biāo)準(zhǔn)的患者，共64例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組33例和對照組31例。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）關(guān)于2型糖尿病的診斷建議[4]；超重肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國肥胖問題工作組建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，即：體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥24 kg/m2，或腰圍男性≥85 cm、女性≥80 cm中的任意一條。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]中糖尿病濕熱困脾證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：胸脘腹脹，頭身困重，或食后飽滿。次癥：體形肥胖，四肢倦怠，心胸?zé)?，小便量多，大便不爽，舌紅苔黃膩，脈滑而數(shù)。凡具備3項主癥，或具備1項主癥+2項次癥則可診斷。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合上述超重肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)；③中醫(yī)證型為濕熱困脾證；④年齡介于30～70歲之間；⑤入組前未經(jīng)過規(guī)范的糖尿病西醫(yī)治療；⑥糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%；⑦入組前2周內(nèi)未使用任何藥物治療；⑧依從性好，愿意參加本研究并簽署了知情同意書的患者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①對本研究所用中藥成分過敏的患者；②存在二甲雙胍的禁忌癥的患者；③妊娠期或哺乳期婦女；④有嚴(yán)重心、肝、腎、腦等并發(fā)癥，或合并其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病的患者；⑤以糖尿病并發(fā)癥為主癥的患者；⑥近1個月內(nèi)有糖尿病酮癥、酮癥酸中毒及嚴(yán)重感染的患者；⑦精神病患者；⑧依從性差，未按規(guī)定進(jìn)行治療，或自行加用其他治療措施，從而影響療效判定的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)處理 2組患者均給予規(guī)范的糖尿病教育、血糖監(jiān)測、飲食控制及運(yùn)動療法治療。

1.3.2 對照組 給予二甲雙胍+胰島素降糖治療。①鹽酸二甲雙胍片（中美上海施貴寶制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20023370；規(guī)格：0.5 g/片）口服，每次0.5 g，每日3次。②門冬胰島素30注射液（諾和銳30，丹麥諾和諾德公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20140140；規(guī)格：300 U/支），皮下注射，每天2～3次。療程為12周。

1.3.3 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上加用復(fù)方番石榴合劑治療。用法：復(fù)方番石榴合劑（本院院內(nèi)制劑，由番石榴葉、五指毛桃、黃連、紅曲、鬼箭羽等中藥組成，由廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山市中醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎制，每劑中藥煎取200 mL），每日服用1次，每次200 mL。療程為12周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 中醫(yī)證候評分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]制定中醫(yī)證候分級評分量表。主癥：胸脘腹脹，頭身困重，由輕到重分別計為0、2、4、6分；次癥：小便量多，大便不爽，由輕到重分別計為0、1、2、3分。觀察2組患者治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況。

1.4.2 炎癥因子指標(biāo)檢測 分別于治療前、后清晨采集患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min（離心半徑10 cm）離心10 min分離血漿，置-80℃冰箱保存，以酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測2組患者血清TNF-α、IL-6、MCP-1、ICAM-1水平。

1.4.3 理化指標(biāo)檢測 檢測2組患者治療前、后空腹血糖（FBG），餐后2 h血糖（2hPG）、HbA1c水平，并計算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）。

1.4.4 安全性評價 觀察2組患者治療過程中不良事件發(fā)生情況，以及血、尿、大便常規(guī)和肝功能、腎功能等指標(biāo)的變化情況，以評價2組用藥的安全性。

1.5 中醫(yī)證候療效評價標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]，根據(jù)治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況評價療效，采用尼莫地平法計算證候積分減少率：證候積分減少率=（治療前總積分－治療后總積分）/治療前總積分×100%。具體療效評價標(biāo)準(zhǔn)：顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，30%≤證候積分減少＜70%；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。總有效率＝（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料（均符合正態(tài)分布和方差齊性要求）用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用成組設(shè)計t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對設(shè)計t檢驗；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。均采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較 觀察組33例患者中，男19例，女14例；年齡30～70歲，平均年齡（42.03±8.53）歲；糖尿病病程（3.29±1.83）年。對照組31例患者中，男14例，女17例；年齡30～70歲，平均年齡（44.16±9.96）歲；糖尿病病程（3.47±1.67）年。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者的中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的中醫(yī)證候積分均較治療前明顯下降（P＜0.05），且觀察組對中醫(yī)證候積分的下降作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組超重肥胖型2型糖尿病患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 1 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of overweight and obese patients with T2DM before and after treatment（±s，分）

表1 2組超重肥胖型2型糖尿病患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 1 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of overweight and obese patients with T2DM before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)/例33 31治療前15.85±1.62 16.32±1.40 1.248＞0.05治療后5.46±2.45①②8.56±3.45①3.763＜0.05

2.3 2組患者中醫(yī)證候療效比較 表2結(jié)果顯示：治療12周后，觀察組的總有效率為93.94%（31/33），對照組為74.19%（23/31），組間比較，觀察組的中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組超重肥胖型2型糖尿病患者治療后中醫(yī)證候療效比較Table 2 Comparison of therapeutic effect of TCM syndrome efficacy between the two groups of overweight and obese patients with T2DM after treatment [例（%）]

2.4 2組患者治療前后血糖相關(guān)指標(biāo)比較 表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的FBG、2hPG、HbA1c水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的FBG、2hPG、HbA1c水平均較治療前明顯下降（P＜0.05），且觀察組對FBG、2hPG、HbA1c水平的下降作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組超重肥胖型2型糖尿病患者治療前后血糖相關(guān)指標(biāo)比較Table 3 Comparison of FBG，2hPG，HbA1c levels between the two groups of overweight and obesepatients with T2DM before and after treatment （±s）

表3 2組超重肥胖型2型糖尿病患者治療前后血糖相關(guān)指標(biāo)比較Table 3 Comparison of FBG，2hPG，HbA1c levels between the two groups of overweight and obesepatients with T2DM before and after treatment （±s）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)/例33 31 FBG/（mmol·L-1）治療前13.56±1.24 13.52±0.89 0.135＞0.05治療后6.12±0.34①②7.00±0.644①8.954＜0.05 2hPG/（mmol·L-1）治療前18.83±1.21 18.41±0.94 1.530＞0.05治療后7.56±0.42①②8.29±0.59①5.797＜0.05 HbA1c/%治療前10.09±1.02 10.12±0.94 0.104＞0.05治療后6.33±0.26①②6.80±0.28①6.942＜0.05

2.5 2組患者治療前后HOMA-IR水平比較 表4結(jié)果顯示：治療前，2組患者的HOMA-IR水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的HOMA-IR水平均較治療前明顯下降（P＜0.05），且觀察組對HOMA-IR水平的下降作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組超重肥胖型2型糖尿病患者治療前后胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）比較Table 4 Comparison of HOMA-IR between the two groups of overweight and obese patients with T2DM before and after treatment （±s）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)/例33 31治療前3.01±0.35 3.05±0.33 0.570＞0.05治療后1.73±0.25①②2.03±0.20①5.220＜0.05

2.6 2組患者治療前后血清ICAM-1和MCP-1水平比較 表5結(jié)果顯示：治療前，2組患者血清MCP-1、ICAM-1水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者血清ICAM-1和MCP-1水平均較治療前明顯下降（P＜0.05），且觀察組對血清ICAM-1和MCP-1水平的下降作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2組超重肥胖型2型糖尿病患者治療前后血清ICAM-1和MCP-1水平比較Table 5 Comparison of serum ICAM-1 and MCP-1 levels between the two groups of overweight and obesepatients with T2DM before and after treatment （±s）

表5 2組超重肥胖型2型糖尿病患者治療前后血清ICAM-1和MCP-1水平比較Table 5 Comparison of serum ICAM-1 and MCP-1 levels between the two groups of overweight and obesepatients with T2DM before and after treatment （±s）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)/例33 31 MCP-1/（pg·mL-1）治療前182.17±40.53 184.98±35.34 0.295＞0.05治療后146.87±35.91①②166.77±29.18①2.422＜0.05 ICAM-1/（pg·mL-1）治療前88.17±12.23 88.84±12.43 0.218＞0.05治療后64.85±13.78①②74.13±10.90①2.977＜0.05

2.7 2組患者治療前后血清TNF-α、IL-6水平比較 表6結(jié)果顯示：治療前，2組患者血清TNF-α、IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者血清TNF-α、IL-6水平均較治療前明顯下降（P＜0.05），且觀察組對血清TNF-α、IL-6水平的下降作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表6 2組超重肥胖型2型糖尿病患者治療前后血清TNF-α和IL-6水平比較Table 6 Comparison of serum TNF-αand IL-6 levels between the two groups of overweight and obesepatients with T2DM before and after treatment （±s）

表6 2組超重肥胖型2型糖尿病患者治療前后血清TNF-α和IL-6水平比較Table 6 Comparison of serum TNF-αand IL-6 levels between the two groups of overweight and obesepatients with T2DM before and after treatment （±s）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)/例33 31 TNF-α/（pg·mL-1）治療前87.27±12.71 84.92±10.31 0.79＞0.05治療后71.40±10.05①②78.27±10.41①2.68＜0.05 IL-6/（pg·mL-1）治療前42.85±2.09 43.67±2.51 1.53＞0.05治療后38.74±2.51①②41.67±3.02①4.24＜0.05

2.8 安全性評價 治療過程中，除觀察組有2例患者出現(xiàn)輕度的胃部不適感，可自行緩解外，2組患者均未表現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)；同時，2組患者的血、尿、大便常規(guī)和肝功能、腎功能等安全性指標(biāo)均無明顯異常變化。

3 討論

自從1993年以來，有多位學(xué)者[7]進(jìn)行肥胖大鼠的動物實(shí)驗，證明肥胖大鼠中出現(xiàn)胰島素抵抗，其脂肪組織中TNF-α等促炎性細(xì)胞因子水平升高。至此，有越來越多的學(xué)者開始研究肥胖、炎癥與胰島素抵抗的關(guān)系。其中，國內(nèi)華山醫(yī)院的研究人員通過動物實(shí)驗及臨床試驗，把動脈粥樣硬化（AS）、2型糖尿?。═2DM）、非酒精性脂肪肝（NAFLD）及肥胖比作“一根藤（慢性低度炎癥）上的4個瓜”，并在國內(nèi)外首次提出了代謝性炎癥綜合征（MIS）的概念及診斷方法[8]。本研究的重點(diǎn)在于超重肥胖型2型糖尿病患者的治療，而該類型糖尿病發(fā)病的重要機(jī)制為胰島素抵抗（IR）。研究證實(shí)，胰島素抵抗主要與骨骼肌、脂肪和肝臟等有關(guān)。胰島素與胰島素受體結(jié)合后，刺激受體酪氨酸磷酸化，然后激活相關(guān)激酶，進(jìn)而使胰島素受體底物（IRS）等接頭蛋白磷酸化。在此胰島素經(jīng)典信號通路上的任一位點(diǎn)受到干擾，均會阻礙胰島素發(fā)揮正常作用，從而導(dǎo)致胰島素抵抗的發(fā)生[9]。在慢性炎癥論中，炎癥反應(yīng)κB抑制物激酶β（IKKβ）/核因子κB（NF-κB）通路和JNK通路的激活均與胰島素抵抗有關(guān)。脂肪組織分泌的TNF-α、IL-6等炎癥因子，通過各自受體均可激活以上兩條炎癥通路，從而導(dǎo)致胰島素受體底物絲氨酸磷酸化，抑制其正常的酪氨酸磷酸化，從而抑制胰島素信號的傳導(dǎo)，直接引起胰島素抵抗。肥胖狀態(tài)下，巨噬細(xì)胞浸潤到脂肪組織間，當(dāng)它被激活后，分泌大量的MCP-1，從而使更多的巨噬細(xì)胞浸潤于脂肪組織間，分泌更多的TNF-α，使炎癥反應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大[10]。同時，TNF-α還可以使ICAM-1表達(dá)升高，后者促進(jìn)白細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞爬滾、遷移到間質(zhì)組織，形成炎癥病理基礎(chǔ)[11]，其水平與HOMA-IR呈正相關(guān)[12]；以上炎癥反應(yīng)均可導(dǎo)致胰島素抵抗的發(fā)生。因此，選用有效的藥物控制炎癥反應(yīng)，可利于控制血糖水平及改善預(yù)后。

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為，超重肥胖型2型糖尿病屬于“脾癉”范疇?！捌D”最早見于《素問·奇病論》，其曰：“此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣。津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也。此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。治之以蘭，除陳氣也?！笨梢姡捎陲嬍巢还?jié)、過食肥甘厚膩，阻礙脾胃升降，可導(dǎo)致“脾癉”的發(fā)生?！稜栄抛⑹琛め屧b下》曰：“癉，勞也?！闭J(rèn)為脾癉即為脾勞，脾之運(yùn)化失職，故現(xiàn)中滿、食滯而內(nèi)熱，同時水濕不化，津液不布，化濕為痰，久則成瘀成濁，濁毒內(nèi)生，蘊(yùn)生痰毒?？梢姺逝值脑搭^病因為膏、濁，由膏、濁化生痰、瘀、毒。有學(xué)者[13]認(rèn)為，肥胖型2型糖尿病“膏、濁、痰、瘀、毒”的病理因素直接導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)各種炎癥因子表達(dá)增強(qiáng)，促進(jìn)各種炎癥細(xì)胞因子互相作用，使炎癥不斷擴(kuò)大，導(dǎo)致糖脂代謝的紊亂、胰島素敏感性下降以及胰島素抵抗等一系列改變。本課題組認(rèn)為，本病以脾虛為本，痰瘀濁毒為標(biāo)，當(dāng)以燥濕健脾、祛濕化痰、泄?jié)崆鍩釣榉ā?fù)方番石榴合劑選用廣東本地藥材番石榴葉及五指毛桃為主藥，其中番石榴葉具有清熱解毒、燥濕健脾的功效，五指毛桃能益氣健脾、祛濕化痰，加用紅曲、鬼箭羽等藥物解毒化濁，黃連解毒瀉火，從本病病因病機(jī)出發(fā)組方配伍，取得良好的治療效果。

本研究結(jié)果顯示，治療12周后，觀察組的總有效率為93.94%（31/33），對照組為74.19%（23/31），組間比較，觀察組的中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而且，觀察組對中醫(yī)證候積分、血糖代謝指標(biāo)（FBG、P2hBG、HbA1c）、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）、炎癥因子指標(biāo)（MCP-1、ICAM-1、TNF-α、IL-6）的改善作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明復(fù)方番石榴合劑可有效改善超重肥胖型2型糖尿病濕熱困脾證患者的中醫(yī)臨床癥狀，具有良好的降糖效果和改善胰島素抵抗作用；同時還能降低MCP-1、ICAM-1、TNF-α、IL-6水平，改善慢性炎癥狀態(tài)。另外，在安全性方面，僅有2例患者出現(xiàn)胃部不適，但能自行緩解，其余患者均未表現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)；同時患者的血、尿、大便常規(guī)和肝功能、腎功能等安全性指標(biāo)均無明顯異常變化，表明本合劑具有良好的安全性。

綜上所述，復(fù)方番石榴合劑能顯著提高超重肥胖型2型糖尿病濕熱困脾證患者臨床療效，其機(jī)制可能與抑制炎癥反應(yīng)、改善胰島素抵抗有關(guān)。