李 敏

枝江市衛(wèi)生健康綜合執(zhí)法大隊(duì)，湖北 枝江 443200

一、案情簡介

2018年3月20日，枝江市衛(wèi)生健康局衛(wèi)生監(jiān)督員在對(duì)枝江市某醫(yī)院監(jiān)督檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)：（一）放射診療工作人員邱×正在為受檢者周××進(jìn)行胸部攝片檢查，未對(duì)其鄰近照射視野的敏感器官（頭部、甲狀腺及性腺部位）使用個(gè)人防護(hù)用品進(jìn)行屏蔽防護(hù)（攝片時(shí)照片為證）；（二）該院DR機(jī)房“受檢者防護(hù)用品區(qū)”堆放有鉛圍脖2個(gè)、鉛手套1套、鉛帽2個(gè)、鉛三角巾1個(gè)、鉛圍裙2件、鉛衣2件，除其中鉛帽、鉛圍脖各1件（套）標(biāo)簽為出廠日期201301外，均無法認(rèn)定購入時(shí)間，所有防護(hù)用品均不同程度出現(xiàn)破損、斷裂、污漬，不符合國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)詢問自2013年1月購入個(gè)人防護(hù)用品后未進(jìn)行更換。

以上案件事實(shí)有：1.《現(xiàn)場筆錄》1份（2018-03-20）；2.《衛(wèi)生監(jiān)督意見書》1份（2018-03-20）；3.《詢問筆錄（魏××）》1份（2018-03-20）；4.《詢問筆錄（邱 ×）》1份（2018-03-20）；5.事業(yè)單位法人證書正本復(fù)印件1份；6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本復(fù)印件1份；7.放射診療許可證正本復(fù)印件1份；8.放射工作人員（邱×）執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、放射工作人員證復(fù)印件1份；9.現(xiàn)場照片11張；10.現(xiàn)場視頻資料1份（采自現(xiàn)場執(zhí)法記錄儀）為證。

經(jīng)調(diào)查顯示，以上違法行為：1.放射診療工作人員邱×在為受檢者周××進(jìn)行胸部攝片檢查時(shí)，未對(duì)其鄰近照射視野的敏感器官進(jìn)行屏蔽防護(hù)，違反了《放射診療管理規(guī)定》第二十五條；2.該醫(yī)院未按要求配備符合要求的個(gè)人防護(hù)用品，違反了《放射診療管理規(guī)定》第六條第二項(xiàng)，不符合GBZ176-2006標(biāo)準(zhǔn)。以上兩違法行為均依據(jù)《放射診療管理規(guī)定》第四十一條第二項(xiàng)規(guī)定，應(yīng)責(zé)令限期改正，給予警告，并可處10000元以下的罰款。宜昌市衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生監(jiān)督員當(dāng)場下達(dá)了《衛(wèi)生監(jiān)督意見書》責(zé)令當(dāng)事人立即改正違法行為，并于2018年3月22日立案。2018年4月4日下達(dá)《行政處罰事先告知書》，告知該醫(yī)院擬給予警告，罰款3000元的行政處罰。該院放棄陳述申辯。2018年4月9日市原衛(wèi)計(jì)委下達(dá)《行政處罰決定書》。當(dāng)事人自覺履行行政處罰決定，本案2018年4月25日結(jié)案。

二、案例分析

本案是一起典型的醫(yī)院放射診療工作人員在對(duì)受檢患者進(jìn)行醫(yī)療照射時(shí)，未對(duì)鄰近照射野的敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)案件，同時(shí)現(xiàn)場還發(fā)現(xiàn)該院配備使用的防護(hù)用品不符合《放射診療管理規(guī)定》及GBZ176-2006標(biāo)準(zhǔn)，綜合分析本案存在以下特點(diǎn)：

（一）程序合法規(guī)范

本案依照《中華人民共和國行政處罰法》的規(guī)定，歷經(jīng)了受理、立案、調(diào)查取證、合議、衛(wèi)生行政處罰案件審批、行政處罰事先告知（自愿放棄陳述申辯）、行政處罰決定書送達(dá)等程序，且案件運(yùn)轉(zhuǎn)過程實(shí)行網(wǎng)上透明運(yùn)行，案件程序合法規(guī)范。

（二）違法事實(shí)清楚，證據(jù)確鑿

本案通過現(xiàn)場筆錄、詢問筆錄、現(xiàn)場拍攝的照片、DR檢查登記表簿、放射科人員值班表、現(xiàn)場個(gè)人防護(hù)用品污損狀況照片、個(gè)人防護(hù)用品出廠標(biāo)簽照片等相關(guān)證據(jù)認(rèn)定違法事實(shí)，執(zhí)法人員使用執(zhí)法記錄儀全程記錄，真實(shí)全面地反映了案件發(fā)生的過程，各證據(jù)能夠相互印證，為順利辦結(jié)本案奠定了扎實(shí)基礎(chǔ)。

（三）違法主體、適用法律正確，自由裁量恰當(dāng)

本案違法主體為某醫(yī)院，違法主體明確。本案中的某醫(yī)院未按規(guī)定使用個(gè)人防護(hù)用品為受檢者進(jìn)行防護(hù)的行為違反了《放射診療管理規(guī)定》第二十五條的規(guī)定，該醫(yī)院未按要求配備符合要求的個(gè)人防護(hù)用品，違反了《放射診療管理規(guī)定》第六條第二項(xiàng)，不符合GBZ176-2006標(biāo)準(zhǔn)。以上兩違法行為均依據(jù)《放射診療管理規(guī)定》第四十一條第二項(xiàng)規(guī)定，應(yīng)責(zé)令限期改正，給予警告，并可處10000元以下的罰款，參照《某市衛(wèi)生局行政處罰權(quán)裁量標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)于違法行為1，做出給予該醫(yī)院警告并處3000元罰款的行政處罰，對(duì)于違法行為2，本著教育為主的原則，責(zé)令立即改正，給予警告的行政處罰。合并處罰為警告，并處3000元罰款的行政處罰，法律適用正確，裁量得當(dāng)。

（四）對(duì)違法事項(xiàng)進(jìn)行追蹤落實(shí)整改

本案在該醫(yī)院依法完全自覺履行行政處罰后，該院上報(bào)了《整改報(bào)告》，并后附更新個(gè)人防護(hù)用品的實(shí)物照片，本案承辦人員經(jīng)現(xiàn)場復(fù)核該醫(yī)院已落實(shí)了整改措施、改正了違法行為，詮釋了衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法人員的依法履職的內(nèi)涵。

三、案例思考

（一）關(guān)于放射工作人員未對(duì)受檢者使用個(gè)人防護(hù)用品違法事實(shí)的認(rèn)定及取證問題

1.關(guān)于證據(jù)取得的難點(diǎn)及對(duì)策

目前，醫(yī)療照射已成為最大的人工電離輻射來源。其中，醫(yī)用X射線診斷檢查因涉及人數(shù)眾多，已成為集體受照劑量貢獻(xiàn)最大者，受檢者的防護(hù)問題已經(jīng)不容忽視，尤其是對(duì)X射線診斷檢查中受檢者非投照部位的屏蔽防護(hù)。我國目前醫(yī)用X射線診斷檢查中對(duì)受檢者非投照部位的屏蔽防護(hù)，主要是使用個(gè)人防護(hù)用品，包括鉛橡膠防護(hù)服、鉛橡膠防護(hù)背心、鉛橡膠防護(hù)圍裙、鉛防護(hù)帽、鉛橡膠防護(hù)圍脖、鉛橡膠防護(hù)手套、鉛玻璃防護(hù)眼鏡和鉛屏風(fēng)等。國際原子能機(jī)構(gòu)（International Atomic Energy Agency，IAEA）在其《實(shí)用輻射技術(shù)手冊：個(gè)人防護(hù)器具》中專門對(duì)個(gè)人防護(hù)用品的應(yīng)用方法進(jìn)行了闡述［1］，在醫(yī)療照射中的受檢者（患者）個(gè)人防護(hù)問題雖然是常見的違法情節(jié)，但是在日常的監(jiān)督管理中的認(rèn)定及取證有時(shí)存在一定難度及疑惑。其一，多數(shù)放射診療實(shí)踐曝光時(shí)間短暫，監(jiān)督執(zhí)法人員進(jìn)入放射診療工作場所目視其未對(duì)受檢者（患者）未使用個(gè)人防護(hù)用品時(shí)放射診療行為已經(jīng)結(jié)束，來不及拍攝照片；其二，在發(fā)現(xiàn)以上違法行為時(shí)所取證據(jù)目前為現(xiàn)場筆錄、詢問筆錄（實(shí)施違法操作的放射工作人員），通常為防止醫(yī)患矛盾激化而未向受檢者（患者）制作詢問筆錄，證據(jù)較為單一；其三，如取得正在曝光時(shí)未向受檢者使用個(gè)人防護(hù)用品照片，是否又會(huì)存在執(zhí)法人員未及時(shí)制止違法事實(shí)發(fā)生的質(zhì)疑。

針對(duì)以上問題，筆者認(rèn)為：（1）本著教育為主、避免人員不必要照射的目的，盡量在現(xiàn)場提示放射工作人員，及時(shí)制止違法現(xiàn)象發(fā)生；（2）對(duì)受到照射的患者（受檢者）制作詢問筆錄，注意言辭和方式，避免激化矛盾；（3）規(guī)范使用執(zhí)法記錄儀，執(zhí)法記錄儀是現(xiàn)代衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法中證據(jù)、執(zhí)法行為記錄的有效工具，一是要堅(jiān)持全過程佩戴，二是注意在現(xiàn)場有意識(shí)地對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行及時(shí)記錄，如有些執(zhí)法人員現(xiàn)場雖佩戴了執(zhí)法記錄儀，但進(jìn)入現(xiàn)場后因檢查其他環(huán)節(jié)未及時(shí)記錄攝片過程，為證據(jù)固定帶來不利，故建議執(zhí)法人員對(duì)現(xiàn)場可能發(fā)生的違法違規(guī)情形事先預(yù)估，對(duì)發(fā)生后無法取得的證據(jù)有針對(duì)性地及時(shí)進(jìn)行記錄。

2.關(guān)于患者（受檢者）個(gè)人防護(hù)用品使用特殊情況的處理

在實(shí)際工作中，有放射醫(yī)生或臨床專家提出，一些不合理的使用要求可能會(huì)造成攝片質(zhì)量受到影響。例如在開展一些口內(nèi)牙片的攝影時(shí)，大圓領(lǐng)的防護(hù)圍脖可能會(huì)遮蓋需要照射的部位，而使影像質(zhì)量受到影響；在一些造影檢查中，需要病人體位變化來完成照射過程，防護(hù)用品穿戴十分困難；有些手術(shù)后患者復(fù)查時(shí)由于身體狀況虛弱，過重的防護(hù)用品會(huì)加重患者負(fù)擔(dān)。對(duì)待此類問題，筆者認(rèn)為應(yīng)從放射防護(hù)的任務(wù)本質(zhì)來看待，放射防護(hù)是為了醫(yī)療照射服務(wù)的，既保護(hù)人員健康也要促進(jìn)醫(yī)療照射健康發(fā)展。個(gè)人防護(hù)用品是醫(yī)療照射防護(hù)優(yōu)化原則的具體措施之一，所謂防護(hù)最優(yōu)化即是進(jìn)行輻射實(shí)踐時(shí)，在考慮了經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的因素之后，應(yīng)保證將輻射照射保持在可合理達(dá)到的盡量低水平。其“合理”性還包括防護(hù)用品應(yīng)用的合理性，GB18871-2002中規(guī)定“盡可能對(duì)輻射敏感器官例如性腺、眼晶體、乳腺和甲狀腺提供恰當(dāng)?shù)钠帘巍保氨M可能”也包含著保證影像質(zhì)量和診療需要。我們在行政執(zhí)法中應(yīng)該對(duì)此類情況進(jìn)行辨別，個(gè)人防護(hù)用品的配置和使用雖然重要，但首先考慮臨床診斷的需要，否則就會(huì)造成本末倒置。對(duì)于這些特殊情形，我們應(yīng)該本著實(shí)事求是的態(tài)度，在聽取了醫(yī)生的陳述后做好對(duì)病人的詢問及病歷的調(diào)查，不能一概而論，簡單地認(rèn)定為違法行為。在日常工作中可以建議選擇更新防護(hù)用品或優(yōu)化使用方法，如更換立式胸片防護(hù)架、改進(jìn)防護(hù)用品穿戴方法，確保合理使用。

（二）關(guān)于如何適用個(gè)人防護(hù)用品規(guī)范性配備、使用的法律條款的問題

1.針對(duì)以上問題，有執(zhí)法人員提出適用我國《職業(yè)病防治法》第二十二條“用人單位必須采用有效的職業(yè)病防護(hù)設(shè)施，并為勞動(dòng)者提供個(gè)人使用的職業(yè)病防護(hù)用品。用人單位為勞動(dòng)者個(gè)人提供的職業(yè)病防護(hù)用品必須符合防治職業(yè)病的要求；不符合要求的，不得使用”。眾所周知，《職業(yè)病防治法》中強(qiáng)調(diào)的是勞動(dòng)者的個(gè)人防護(hù)，不是受檢者（患者），故此該法條不適用。

2.關(guān)于該院配備的個(gè)人防護(hù)用品超出使用期限及破損等問題法律條款認(rèn)定。其義務(wù)條款的確認(rèn)，有《放射診療管理規(guī)定》第六條第二項(xiàng)“具有符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定的放射診療場的配套設(shè)施”及第六條第三項(xiàng)“具有質(zhì)量控制與安全防護(hù)專（兼）職管理人員和管理制度，并配備必要的防護(hù)用品和監(jiān)測儀器”兩項(xiàng)規(guī)定，以上兩項(xiàng)義務(wù)條款究竟適用哪一項(xiàng)，也引起了監(jiān)督執(zhí)法人員的爭議。針對(duì)本案，醫(yī)院已配備了鉛圍脖2個(gè)、鉛手套1套、鉛帽2個(gè)、鉛三角巾1個(gè)、鉛圍裙2件、鉛衣2件，但以上用品存在超過使用期限，且均存在不同程度的破損、污漬。若按第三項(xiàng)，是否可將“必要”認(rèn)定為包含“符合要求”？若按第二項(xiàng)，個(gè)人防護(hù)用品是否可歸為“配套設(shè)施”？本案合議人員認(rèn)真推敲法律條文，多數(shù)認(rèn)為第二項(xiàng)提及“符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定”，若結(jié)合GBZ 176-2006更有說服力，故確定為違反第六條第二項(xiàng)。對(duì)于處罰條款確認(rèn)，《放射診療管理規(guī)定》第四十一條并未明確個(gè)人防護(hù)用品不按規(guī)定配備的處罰依據(jù)，第七項(xiàng)“違反本規(guī)定的其他情形”為兜底條款，可據(jù)此處罰，但有監(jiān)督員認(rèn)為第二項(xiàng)“未按照規(guī)定使用安全防護(hù)裝置和個(gè)人防護(hù)用品的”中“按規(guī)定”的內(nèi)涵應(yīng)包含配備符合標(biāo)準(zhǔn)要求的用品，經(jīng)討論本案予以采信。以上義務(wù)條款及處罰條款的確定僅為本案人員理解，可提請(qǐng)同仁討論。

3.關(guān)于GBZ 176-2006標(biāo)準(zhǔn)的適用問題。根據(jù)《醫(yī)用診斷X射線個(gè)人防護(hù)材料及用品標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ 176-2006）中13.2的規(guī)定“使用中的個(gè)人防護(hù)材料及用品每年應(yīng)至少自行檢查2次，防止因老化、斷裂或損傷而降低防護(hù)質(zhì)量”；另13.3中規(guī)定“個(gè)人防護(hù)材料及用品的正常使用年限為五年，經(jīng)檢查并符合防護(hù)要求可延至六年”。但該標(biāo)準(zhǔn)中并未對(duì)用品標(biāo)簽上應(yīng)標(biāo)識(shí)生產(chǎn)日期進(jìn)行規(guī)定，部分廠家對(duì)產(chǎn)品標(biāo)簽中未進(jìn)行標(biāo)識(shí)，使用單位個(gè)人防護(hù)用品的管理檔案缺失［2］，無法對(duì)個(gè)人防護(hù)用品進(jìn)行正確有序的維護(hù)管理。即使對(duì)用品的采購有檔案可查，但僅可查到采購時(shí)間，并不能準(zhǔn)確認(rèn)定生產(chǎn)日期，監(jiān)督員在日常監(jiān)督中對(duì)于使用年限是否超期無法進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，在目前標(biāo)準(zhǔn)未進(jìn)行明確規(guī)定的情況下應(yīng)慎用此依據(jù)進(jìn)行超期使用的處罰。同時(shí)，建議在對(duì)該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂時(shí)明確對(duì)于生產(chǎn)日期標(biāo)識(shí)認(rèn)定的規(guī)定。